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1、咳嗽与咳痰(Cough&Expectoration),内科教研室王 颖,咳嗽:是一种保护性反射动作。呼吸道受到刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的一种反射性防御动作。通过咳嗽可清除呼吸道分泌物或气道异物。,概念,同时，咳嗽也有不利的一面：长期、频繁、剧烈咳嗽影响工作和休息；引起喉痛、声音嘶哑和呼吸肌疼痛等症状，属于病理现象。,咳痰:借助支气管黏膜上皮纤毛运动和平滑肌收缩及咳嗽运动,将呼吸道分泌物排出口腔外的动作。痰液:呼吸道和肺受各种因素刺激，产生的漏出物、渗出物及粘液、浆液、组织破坏物与吸入尘埃的混合物。,病因-1,鼻咽部至小支气管呼吸道粘膜刺激;呼吸道刺激(气体、烟尘、异物、炎症、出血、肿瘤等)
2、;呼吸道感染是咳嗽、咳痰最常见病因,胸膜疾病,胸膜炎、胸膜间皮瘤、或胸膜刺激(气胸、血胸、胸腔穿刺等),病因-2,二尖瓣狭窄及其它原因致左心衰肺淤血、肺水肿 右心及体循环静脉栓子、羊水、气栓、瘤栓肺栓塞,大脑皮质及延髓咳嗽中枢刺激(脑炎或脑膜炎)咳嗽受大脑皮层支配,可随意引发或抑制咳嗽反射,肺泡及支气管内有漏出液或渗出液,刺激,炎症瘀血物理化学过敏,感受器耳、鼻、喉、支气管、胸膜等,延髓咳嗽中枢,传出神经(喉下、膈、脊),传入神经(迷走、舌下、三叉),效应器咽肌、声门、膈、其他呼吸肌收缩,咳嗽,发生机制-1,咳嗽动作的产生,咳嗽：延髓咳嗽中枢受到刺激引起的神经反射，是一种爆发性的呼气动作。,短
3、而深的吸气,声门关闭,呼吸肌、膈肌与腹肌收缩，胸内压升高,膈肌快速收缩，肺内高压气流冲出声门裂,发生机制-2,咽、喉、气管支气管、肺,黏膜充血、水肿腺体分泌毛细血管壁通透性浆液渗出,渗出液和粘液吸入的尘埃组织坏死物,痰液,+,临床表现,一、咳嗽的性质 干性咳嗽:咳嗽无痰或痰量很少；见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、肺结核、二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压、间质性肺炎及肺纤维化等。湿性咳嗽:咳嗽伴痰液，连续性咳嗽；见于慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症、空洞型肺结核等。,二、咳嗽的时间与规律 1.发作性咳嗽:百日咳、咳嗽变异性哮喘及支气管内膜结核等 2.突发性咳嗽:由于吸入刺激性气体或
4、异物、气管或支气管分叉部受淋巴结或肿瘤等压迫 3.长期慢性咳嗽:慢性支气管炎、哮喘、慢性鼻炎及鼻窦炎、支气管扩张、肺脓肿或肺结核等 4.周期性咳嗽:慢性支气管炎、支气管扩张,清晨起床或晚上躺下加重(体位改变时)，伴咳痰 5.夜间咳嗽:急性左心衰竭、支气管哮喘或肺结核,三、咳嗽的声音1.咳嗽声音嘶哑:喉炎、喉结核、喉癌、喉返神经麻痹2.金属音调咳嗽:纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌、淋巴瘤直接压迫气管3.鸡鸣样咳嗽:百日咳、会厌、喉部疾患、气管受压，阵发性剧咳伴高调吸气回音4.咳嗽声音低微或无声:极度衰弱或声带麻痹,痰的性质脓性痰:见于化脓性细菌性呼吸道感染；黏液性痰:见于急性支气管炎、支气管哮喘及
5、大叶性肺炎初期、慢性支气管炎、肺结核等；浆液性痰:见于肺水肿；血性痰:由呼吸道黏膜受侵害、损害毛细血管或血液渗入肺泡所致。,四、痰的性状和量-1,痰量痰量少:呼吸道炎症；痰量多:见于支气管扩张、肺脓肿(排痰与体位有关)及支气管胸膜瘘，静置后分层(上层为泡沫、中层为浆液或浆液脓性、底层为坏死组织碎屑)；痰量增加:病情进展；痰量减少:病情好转；痰量减少，但全身毒血症状加重:支气管引流不畅，痰液潴留。,四、痰的性状和量-2,痰的气味和颜色恶臭痰:厌氧菌感染；铁锈色痰:肺炎球菌肺炎；黄绿或翠绿色痰:铜绿假单胞菌感染；痰白粘稠、拉丝、难以咳出:真菌感染；,四、痰的性状和量-3.1,痰的气味和颜色粉红色泡
6、沫痰:肺水肿；淡红色或乳白色有弹性、较韧的树枝状物:纤维素性支气管炎；日数百至上千毫升浆液泡沫痰:肺泡癌；大量稀薄浆液性痰含粉皮样物:棘球蚴病。,四、痰的性状和量-3.2,咳嗽咳痰是呼吸系统疾病的常见症状，临床上应根据咳嗽的性质、时间与节律、声音特点及痰的性状和量判断其临床意义。,小 结,互动思考题,1.哪种疾病咳嗽并咳大量痰液？A.急性咽喉炎 B.支气管扩张 C.急性支气管炎 D.胸膜炎E.大叶性肺炎2.哪种咳痰受体位影响最明显？A.喉炎 B.支气管扩张 C.急性支气管炎 D.肺癌 E.声带炎3.肺水肿咳痰的特点是：A.浆液泡沫痰 B.大量稀薄浆液性痰 C.铁锈色痰D.白色粘痰 E.粉红色泡
7、沫痰,呼吸困难(Dyspnea),呼吸困难:患者感到空气不足，客观表现为呼吸费力，重者鼻翼扇动、张口耸肩、呼吸辅助肌参与活动，甚至发绀，并有呼吸频率、深度与节律的异常。,概念,病 因,病因分类：呼吸系统疾病2.心血管系统疾病中毒性呼吸困难神经性呼吸困难血液病,空气(氧),肺,血,心,病因与机制,一、呼吸系统疾病1.气道阻塞:水肿、异物、肿瘤、气管受压2.气管疾病:支气管哮喘、慢性支气管炎、支气管肺癌肺疾病:炎症、水肿、脓肿、不张、肺间质病胸廓、胸膜疾病:气胸、积液、胸膜增厚、胸廓外伤或畸形,5.神经-肌肉疾病:呼吸肌麻痹(脊髓灰质炎、神经炎、肌无力、药物)6.膈运动障碍:膈肌麻痹、肠胀气、腹水
8、、巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期,二、心血管系统疾病 各种原因所致的心力衰竭、心包压塞、原发性肺动脉高压和肺栓塞。1.左心衰竭:高心病、冠心病、风心病、心肌炎、心肌病、输血输液过多过快,端坐呼吸(Orthopnea):平卧位时呼吸急促,被迫取半坐位或坐位,呼吸困难可缓解。肺血容量:身体水平位站立位500ml 肺活量原因:心脏增大、肺淤血、顺应性 仰卧位变为坐位:血容量重新分配,夜间阵发性呼吸困难(Paroxysmal nocturnal dyspnea):病人入睡1-2h后,突感胸闷憋气或呼吸困难而惊醒,被迫坐起,一般坐起后30min以上逐渐缓解。,夜间阵发性呼吸困难发生机制:与肺淤血有关，参与因
9、素:夜间迷走神经(+)冠状A收缩心肌供血；小支气管收缩肺泡通气 仰卧位时静脉回心血量 肺淤血 仰卧位时膈肌 肺活量 夜间呼吸中枢敏感性 对轻度缺O2 迟钝,2.右心衰竭(肺心病)呼吸困难机制:右心房与上腔V压,刺激压力感受器反射性兴奋呼吸中枢；静脉血流,氧利用率,血氧含量,酸性代谢产物,刺激呼吸中枢;淤血性肝肿大、腹水及胸水,使呼吸运动受限、肺受压,气体交换面积。,三、中毒性呼吸困难1.酸中毒:急慢性肾衰、糖尿病酮症、肾小管性酸中毒-酸性产物刺激呼吸中枢,兴奋性2.急性感染与传染病:刺激呼吸中枢,呼吸加快药物和化学物质中毒:吗啡、安眠药:抑制呼吸中枢 CO或亚硝酸盐:与Hb结合、携O2能力 组
10、织缺O2 刺激性气体、有机磷:气道分泌、肺毛细血管通透性气道、肺泡分泌物、漏出物,四、神经精神性呼吸困难1.器质性颅脑疾患:外伤、脑血管病、炎症、肿瘤-颅内压、供血呼吸中枢兴奋性精神心理疾病:癔病-精神或心理因素呼吸频率,自觉呼吸困难五、血液病见于重度贫血。贫血红细胞携O2 组织缺O2大出血、休克缺血、BP 刺激呼吸中枢,临床表现,一、肺原性呼吸困难(三种类型)1.吸气性呼吸困难:气管异物、喉痉挛或水肿、肿瘤、喉炎或白喉特点:吸气费力 三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋 间隙在吸气时明显下陷）伴干咳、高音调吸气性喉鸣,三凹征,2.呼气性呼吸困难:下呼吸道阻塞性疾病特点:呼气费力 呼气延长而缓慢 伴
11、有干啰音 呼吸困难呈发作性,伴弥漫性哮鸣 音-支气管哮喘3.混合性呼吸困难:肺实质或肺间质病变,胸廓、膈肌、胸膜与神经-肌肉疾病特点:吸气、呼气都困难 呼吸浅、快 伴呼吸音异常或病理呼吸音,二、心源性呼吸困难 主要见于心力衰竭。左心衰竭呼吸困难特点:活动时加重,休息后缓解 仰卧位加重,坐位减轻 夜间阵发性呼吸困难,重者发绀、大汗、呼吸哮鸣音、粉红色泡沫样痰、肺湿性罗音-心源性哮喘(cardiac asthma),心衰竭呼吸困难,三、中毒性呼吸困难1.酸中毒:呼吸深长而规则(Kussmaul呼吸)呼出气体为尿(氨)味-尿毒症 烂苹果味-糖尿病酮症2.异常Hb衍化物或氰化物中毒:深快、浅慢镇静药或
12、麻醉药中毒:呼吸表浅、缓慢 节律异常:Cheyne-Stokes呼吸(潮式呼吸)Biots呼吸(间停呼吸),四、神经精神性呼吸困难颅脑疾患:呼吸慢、深 伴鼾声和呼吸节律异常:呼吸遏制(吸气突 然终止)、双吸气(抽泣样呼吸)癔病:呼吸表浅、频数 叹息样呼气 呼吸性碱中毒:口周、肢体麻木、手足搐溺,呼吸困难是呼吸功能不全的一个重要症状，主要见于呼吸系统疾病和心血管系统疾病。临床常见的呼吸困难表现有吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难。,小 结,互动思考题,1.“三凹征”属于呼吸困难中的哪一类？肺源性、吸气性呼吸困难2.夜间阵发性呼吸困难是由什么原因引起的？左心衰3.Kussmaul 呼吸常见与什么疾病？酸中毒4.呼吸困难伴咳粉红色泡沫样痰多为哪种疾病？心源性哮喘,思考题,1.判断咳嗽咳痰的临床意义，应从哪几方面进行分析？2.呼吸困难主要病因是什么？3.呼吸困难及夜间阵发性呼吸困难的概念？4.肺源性和心源性呼吸困难的临床特点有哪些？,谢 谢！,
