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1、咳嗽与咳痰(Cough&Expectoration),内科教研室王 颖Email:Tel:150-18508666,咳嗽:是一种保护性反射动作。可清除呼吸道分泌物或气道异物。长期、频繁、剧烈咳嗽影响工作、休息,引起喉痛、音哑和呼吸肌痛，则属病理现象。,概念,痰液:呼吸道和肺受各种因素刺激，产生的漏出物、渗出物及粘液、浆液、组织破坏物与吸入尘埃的混合物。咳痰:通过咳嗽动作,将呼吸道分泌物排出口腔外的动作。-病理现象,机制,延髓咳嗽中枢受刺激,运动神经(喉下、膈、脊髓),延髓咳嗽中枢,呼吸系统其他器官(脑、耳、内脏)刺激,肌肉(咽、膈、呼吸肌),咳嗽,深吸气,声门关闭,突然剧烈呼气,气体冲出声门裂
2、隙,咳+声音,主要病因,呼吸道疾病,胸膜疾病,心血管疾病,中枢神经因素,呼吸道粘膜刺激、肺泡刺激、呼吸道刺激(气体、烟尘、异物、炎症、出血、肿瘤等),胸膜炎、胸膜间皮瘤、或胸膜刺激(气胸、血胸、胸腔穿刺等),左心功能不全 肺淤血、肺水肿右心及体循环静脉栓子脱落 肺栓塞,大脑皮质及延髓咳嗽中枢刺激(脑炎或脑膜炎),临床表现,一、咳嗽的性质 无痰(干性咳嗽)-急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、肺结核等 有痰(湿性咳嗽)-慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张、空洞型肺结核,二、咳嗽的时间与节律1.突然发作性咳嗽:刺激性气体所致急性咽喉炎、急性气管-支气管炎、气管异物、百日咳、气管或支气管分叉部
3、受压刺激2.长期慢性咳嗽:慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核3.清晨或变动体位时咳嗽:慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿4.夜间咳嗽:左心衰竭、肺结核,三、咳嗽的声音1.咳嗽声音嘶哑:喉炎、喉结核、喉癌、喉返神经麻痹2.金属音调咳嗽:纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌、淋巴瘤压迫气管3.鸡鸣样咳嗽:百日咳、会厌、喉部疾患、气管受压(阵发性剧咳伴高调吸气回声)4.咳嗽声音低微或无声:极度衰弱或声带麻痹,四、痰的性状和量痰的性质：粘液性、浆液性、脓性和血性粘液性：急性支气管炎、支气管哮喘、大叶 性肺炎初期；慢支或肺结核浆液性：肺水肿脓痰：化脓性细菌性下呼吸道感染血性痰：呼吸道粘膜侵害,损害毛细血管或
4、 血液渗入肺泡所致。,1.急性呼吸道炎症:痰量较少2.支气管扩张、肺脓肿:痰量较多、清晨和睡前增多、排痰与体位有关;痰液静置后可呈分层现象-上层为泡沫、中层为浆液或浆液脓性、底层为坏死组织碎屑3.脓痰有恶臭气味:提示厌氧菌感染4.黄绿色或翠绿色痰:提示绿脓杆菌感染,5.痰白粘稠、拉丝、难以咳出:提示白色念珠菌感染6.大量稀薄浆液性痰含粉皮样物:提示棘球蚴病(包虫病)7.淡红色或乳白色有弹性、较韧的树枝状物:提示纤维素性支气管炎8.日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰:提示弥漫性肺泡癌,咳嗽咳痰是呼吸系统疾病的常见症状，临床上应根据咳嗽的性质、时间与节律、声音特点及痰的性状和量判断其临床意义。,小 结
5、,胸 痛(Chest Pain),病 因,1.胸壁疾病:皮下蜂窝组织炎、带状疱疹、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤等2.心血管疾病:心绞痛、急性心梗、急性心包炎、主A夹层破裂等呼吸系统疾病:胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、血胸、肺炎、肺癌等纵膈疾病:纵膈炎、肿瘤、反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等其它:膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞、肝癌等,机 制,胸部感觉神经纤维:肋间神经感觉纤维、支配心脏和主A的交感神经纤维、支配气管与支气管的迷走神经纤维、膈神经的感觉纤维 放射痛(radiation pain):来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元,引起相应体表区域的痛感。,刺激因子(缺氧
6、、炎症、肌张力改变、肿瘤浸润),胸感觉神经纤维产生痛觉冲动,大脑皮质痛觉中枢,胸痛,临床表现,1.发病年龄:中轻年:结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌病40岁:心绞痛、心肌梗死、肺癌2.胸痛部位:疼痛及放射部位胸壁疾病:局限、压痛;炎症,红、肿、热、痛带状疱疹:患侧剧痛(沿肋间神经分布)食管纵隔疾病:胸骨后心绞痛、心梗:心前区、胸骨后;放射左肩、臂、手指、颈、面颊,自发性气胸、胸膜炎、肺梗塞:患侧腋前、中主A夹层破裂:胸背部 放射下腹、腰、腹股沟及下肢肺尖部肺癌:肩部、腋下,放射上肢内侧3.胸痛性质:带状疱疹:持续刀割样或灼痛、剧烈难忍食管炎:烧灼痛心绞痛、心梗:紧缩感或压迫感；恐惧、频死感干性胸
7、膜炎:尖锐刺痛或撕裂痛肺癌:闷痛;肺梗塞:突然刺痛或绞痛主A夹层破裂:突发撕裂剧痛,4.持续时间:平滑肌痉挛或血管狭窄缺血:阵发性(心绞痛)炎症、肿瘤、栓塞或梗塞:持续性(心肌梗死)5.影响胸痛因素:心绞痛:劳累、体力活动、紧张诱发;阵发数分钟,休息或服硝酸甘油缓解,心梗无效胸膜炎:深呼吸与咳嗽加剧,停止胸廓运动缓解反流性食管炎:饱餐后出现,卧位加重;服抗酸剂和促动力药缓解,胸痛多由胸腔脏器炎症、肿物、血供失常所致。自发性气胸、横膈和胸壁疾病也可有剧烈的胸痛。临床诊断要注意发病年龄、疼痛部位、性质、程度、时间、诱因、影响因素等特点分析、鉴别。,小 结,呼吸困难(Dyspnea),呼吸困难:患者
8、感到空气不足，客观表现为呼吸费力，重者鼻翼扇动、张口耸肩、呼吸辅助肌参与活动，甚至发绀，并有呼吸频率、深度与节律的异常。,概念,病因与机制,一、呼吸系统疾病1.气道阻塞:水肿、异物、肿瘤、气管受压2.气管疾病:支气管哮喘、慢性支气管炎、支气管肺癌肺疾病:炎症、水肿、脓肿、不张、肺间质病胸廓、胸膜疾病:气胸、积液、胸膜增厚、胸廓外伤或畸形,5.神经-肌肉疾病:呼吸肌麻痹(脊髓灰质炎、神经炎、肌无力、药物)6.膈运动障碍:膈肌麻痹、肠胀气、腹水、巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期,二、心血管系统疾病 各种原因所致的心力衰竭、心包压塞、原发性肺动脉高压和肺栓塞。1.左心衰竭:高心病、冠心病、风心病、输血输液
9、过多过快,心肌收缩力,心室负荷,端坐呼吸(Orthopnea):平卧位时呼吸急促,被迫取半坐位或坐位,呼吸困难可缓解。肺血容量:身体水平位站立位500ml 肺活量原因:心脏增大、肺淤血、顺应性 仰卧位变为坐位:血容量重新分配,夜间阵发性呼吸困难(Paroxysmal nocturnal dyspnea):入睡1-2h后,突感胸闷憋气或呼吸困难而惊醒,被迫坐起,30min后逐渐缓解。发生机制与肺淤血有关，参与因素:夜间迷走神经(+)冠状A收缩心肌供血；小支气管收缩肺泡通气 仰卧位时静脉回心血量 肺淤血 仰卧位时膈肌 肺活量 夜间呼吸中枢敏感性 对轻度缺O2 迟钝,2.右心衰竭(肺心病)呼吸困难机
10、制:右心房与上腔V压,刺激压力感受器反射性兴奋呼吸中枢；静脉血流,氧利用率,血氧含量,酸性代谢产物,刺激呼吸中枢;淤血性肝肿大、腹水及胸水,使呼吸运动受限、肺受压,气体交换面积。,三、中毒性呼吸困难1.酸中毒:急慢性肾衰、糖尿病酮症、肾小管性酸中毒-酸性产物刺激呼吸中枢,兴奋性2.急性感染与传染病:刺激呼吸中枢,呼吸加快药物和化学物质中毒:吗啡、安眠药:抑制呼吸中枢 CO或亚硝酸盐:与Hb结合、携O2能力 组织缺O2 刺激性气体、有机磷:气道分泌、肺毛细血管通透性气道、肺泡分泌物、漏出物,四、神经精神性呼吸困难1.器质性颅脑疾患:外伤、脑血管病、炎症、肿瘤-颅内压、供血呼吸中枢兴奋性精神心理疾
11、病:癔病-精神或心理因素呼吸频率,自觉呼吸困难五、血液病见于重度贫血。贫血红细胞携O2 组织缺O2大出血、休克缺血、BP 刺激呼吸中枢,临床表现,一、肺原性呼吸困难(三种类型)1.吸气性呼吸困难:气管异物、喉痉挛或水肿、肿瘤、喉炎或白喉特点:吸气费力 三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋 间隙在吸气时明显下陷）伴高调性吸气性喉鸣,2.呼气性呼吸困难:下呼吸道阻塞性疾病特点:呼气费力 呼气延长而缓慢 伴有干啰音 呼吸困难呈发作性,伴弥漫性哮鸣 音-支气管哮喘3.混合性呼吸困难:肺实质或肺间质病变,胸廓、膈肌、胸膜与神经-肌肉疾病特点:吸气、呼气都困难 呼吸浅、快 伴呼吸音异常或病理呼吸音,二、心源性呼
12、吸困难 主要见于心力衰竭。左心衰竭呼吸困难特点:活动时加重,休息后缓解 仰卧位加重,坐位减轻 夜间阵发性呼吸困难,重者发绀、大汗、呼吸哮鸣音、粉红色泡沫样痰、肺湿性罗音-心源性哮喘(cardiac asthma),三、中毒性呼吸困难1.酸中毒:呼吸深长而规则(Kussmaul呼吸)呼出气体为尿(氨)味-尿毒症 烂苹果味-糖尿病酮症2.异常Hb衍化物或氰化物中毒:深快、浅慢镇静药或麻醉药中毒:呼吸表浅、缓慢 节律异常:Cheyne-Stokes呼吸(潮式呼吸)Biots呼吸(间停呼吸),四、神经精神性呼吸困难颅脑疾患:呼吸慢、深 伴鼾声和呼吸节律异常:呼吸遏制(吸气突 然终止)、双吸气(抽泣样呼吸)癔病:呼吸表浅、频数 叹息样呼气 呼吸性碱中毒:口周、肢体麻木、手足搐溺,呼吸困难是呼吸功能不全的一个重要症状，主要见于呼吸系统疾病和心血管系统疾病。临床常见的呼吸困难表现有吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难。,小 结,思考题,1.判断咳嗽咳痰的临床意义，应从哪几方面进行分析？2.何谓牵涉痛？3.胸痛问诊应从哪几方面的临床表现进行分析？4.呼吸困难主要病因是什么？5.呼吸困难及夜间阵发性呼吸困难的概念？6.肺源性和心源性呼吸困难的临床特点有哪些？,谢 谢！,
