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1、恶心、呕吐、呕血、便血,恶心 nausea呕吐 vomiting,恶心 上腹部的一种特殊不适、紧迫欲吐感，常为呕吐先兆，可单独出现。可伴有迷走神经兴奋的症状。呕吐 胃或部分小肠内容物通过食管、口腔排出体外的一种反射性动作。,病 因,1、反射性呕吐 咽部受到刺激 胃、十二指肠疾病 肠道疾病 肝胆胰疾病 腹膜及肠系膜疾病 其他疾病,病 因,2、中枢性呕吐 神经系统疾病 颅内感染、脑血管疾病、颅脑损伤、癫痫 全身性疾病 药物 中毒 精神因素,m,发病机制,三阶段：恶心、干呕（vomiturition）、呕吐 反食呕吐中枢位于延髓 神经反射中枢（呕吐中枢）：消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉、化学感
2、受器 位于延髓外侧网状结构的背部 化学感受器触发带：化学物质、药物、内生代谢产物 延髓第四脑室的底面,临床表现,呕吐时间 晨起-早期妊娠 尿毒症 慢性酒精中毒 功能性消化不良 鼻窦炎 晚上或夜间-幽门梗阻呕吐与进食的关系 进餐中、餐后即刻呕吐-幽门管溃疡、精神性呕吐 餐后1h以上呕吐-胃张力下降、胃排空延迟 延迟性呕吐 餐后较久、数餐后呕吐-幽门梗阻 餐后近期呕吐，集体发病-食物中毒,临床表现,呕吐的特点 精神性呕吐-恶心轻或无 颅内高压性呕吐-恶心轻或无，喷射性呕吐物的性质 发酵、腐败气味-胃潴留 粪臭味-底位小肠梗阻 不含胆汁-梗阻平面在十二指肠乳头以上 含多量胆汁-梗阻平面在十二指肠乳头
3、以下 大量酸性液体-胃泌素瘤、十二指肠溃疡 无酸味-贲门狭窄、贲门失弛缓症 咖啡渣样-上消化道出血,伴随症状,腹痛腹泻急性胃肠炎、细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和急性中毒右上腹痛及发热、寒战或黄疸胆囊炎或胆石症头痛及喷射性呕吐颅内高压症、青光眼眩晕、眼球震颤前庭器官疾病应用药物抗菌药物、抗癌药物已婚育龄妇女早孕,问诊要点,起病情况 病因诱因、缓急、过去史、月经史 呕吐的时间、呕吐物的特征 食物中毒或梗阻 是否有酸味、含胆汁、量发作诱因 体位、进食、咽部刺激症状的特点与变化伴随症状 剧烈头痛高热、意识障碍 剧烈腹痛 贫血、浮肿、尿异常 腹泻加重缓解因素诊治情况,检查要点,体检 腹部为重点 发热、呼
4、出气味、黄疸 神经系统实验室检查 呕吐物检查 血、尿、大便常规、生化、脑脊液检查 其他 钡餐 内镜 B超 腹部透视,呕 血 hematemesis,定义,是上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。注意：和咯血及鼻腔、口腔、咽喉等部位出血的鉴别,呕血与咯血的鉴别:,病因,一、消化系统疾病食管疾病：胃及十二指肠疾病：肝、胆道疾病：胰腺疾病：,病因,二、消化系统临近器官疾病三、全身性疾病血液疾病感染性疾病结缔组织病其他：尿毒症、肺心、呼衰、肝功能衰竭等,常见原因,1、消化性溃疡2、急性胃十二指肠黏膜病变3、食管或胃底静脉曲张破裂出血4、胃癌,食管曲张静脉出血,临床表现,呕血与
5、黑便 1、呕血前：上腹不适、恶心、昏厥、黑矇、乏力、冷汗等 2、呕出血的颜色及性状：量的多少、停留时间、部位 血红蛋白+胃酸酸化正铁血红蛋白 黑便,临床表现,失血性周围循环障碍：不仅仅和出血的量相关 10-15%20%以上 30%以上血液学改变：1-2天其他：氮质血症、发热,伴随症状,上腹痛：中青年、周期性、节律性消化性溃疡 老年、无规律性、消瘦、贫血胃癌肝脾肿大：脾肿大、蜘蛛痣、肝掌、腹水肝硬化；肝肿大、质地硬、表面结节、AFP 明显升高 肝癌,伴随症状,黄疸（Juandice）：寒战、发热、腹痛、呕血肝胆疾病 发热、皮肤出血倾向感染性疾病皮肤黏膜出血：血液疾病及凝血功能障碍头晕、黑矇、口渴
6、、冷汗：血容量不足其他：急性胃黏膜病变、Mallory-Weiss综合征、恒径动脉破裂（dieulafoy综合征）等,问诊要点,确定是否呕血：呕血的诱因：呕血的颜色：呕血量：呕血的伴随症状：患者的一般情况：过去史：溃疡症状史、肝病史、长期服药史等,便 血 hematochezia,简介,定义：是指消化道出血，血液由肛门排出。便血的颜色：便血与黑便：隐血：occult blood,病因,上消化道疾病：出血的速度和量下消化道疾病：小肠疾病：结肠疾病：直肠肛管疾病：肠道血管畸形：全身性疾病：血液病、感染性疾病、肝病、遗传、尿毒症等,临床表现,便血的颜色：部位、量、速度、停留时间 下消化道：量多鲜红；
7、时间长暗红色 色鲜红、粪便表面或便后肛门肛管 上消化道或小肠：时间长、Hb+硫化物 硫化亚铁，粪便呈黑色，附有粘液而 发亮，类似柏油柏油便（tarry stool）动物血、猪肝黑色，但隐血阳性 铋剂、铁剂、炭粉、中药黑色，但隐血阴性便血与粪便的关系：,隐血便：每日5ml以下的少量出血，肉眼未见粪便颜色改变。抗人血红蛋白的单克隆抗体的免疫学检查。柏油样便：Hb+硫化物硫化亚铁，粪便呈黑色，附有粘液而发亮，类似柏油样。脓血便：脓多血少粘液脓血便，色鲜红者提示菌痢；脓少血多果酱样血便，提示阿米巴痢疾。洗肉水样便：特殊的腥臭味，提示急性出血性坏 死性肠炎。,便血颜色,伴随症状,腹痛：腹痛呈周期性节律性
8、，出血后减轻 消化性溃疡 腹痛、黄疸、便血肝胆道出血 腹痛便血或脓血便，便后减轻痢疾、溃结里急后重：tenesmus 痢疾、直肠炎、直肠癌,伴随症状,发热：传染性疾病、恶性肿瘤全身出血倾向：伴皮肤黏膜出血传染性疾病、血液病皮肤改变：蜘蛛痣、肝掌肝硬化 毛细血管扩张遗传性毛细血管扩张 腹部肿块：,问诊要点,便血的诱因和病因：便血的颜色及其与大便的关系：便血的量：伴随的症状：患者的一般情况：过去史：,腹 痛 abdominal pain,分类方法,腹部脏器疾病、腹腔外疾病、全身性疾病急性、慢性器质性、功能性,病因（急性腹痛）,腹部的疾病：腹腔脏器急性炎症：空腔脏器阻塞或扩张：脏器扭转或破裂：腹膜炎
9、症：腹腔内血管病变：腹壁疾病：,病因（急性腹痛）,非腹部的疾病：胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：全身性疾病所致的腹痛：变态反应及免疫性疾病：中毒与代谢性疾病：血液性疾病：溶血：神经原性及胃肠神经官能症：,病因（慢性腹痛）,腹腔脏器的慢性炎症：空腔脏器的张力变化：胃、十二指肠溃疡：腹腔脏器的扭转或梗阻：脏器包膜的牵张：中毒与代谢障碍：肿瘤压迫及浸润：胃肠神经功能紊乱：,发生机制,内脏性腹痛的特点：腹内器官的疼痛信号由交感神经传入脊髓疼痛部位不确切，接近腹中线疼痛感觉模糊常有自主神经兴奋症状：恶心、呕吐、出汗等,发生机制,躯体性腹痛的特点：腹膜壁层和腹壁的信号经体神经传至脊神经根，反映到相映脊髓节段支
10、配的皮肤定位准确，可在腹部一侧程度剧烈而持续可有局部腹肌强直腹痛可因咳嗽、体位变化而加重,发生机制,牵涉痛的特点：内脏痛觉信号经交感神经传至相应脊髓 节段，引起所支配的体表部位疼痛 部位明确 疼痛程度剧烈 局部有压痛、肌紧张 感觉过敏,牵涉性腹痛出现的机理,临床表现,腹痛部位：中上腹、右上腹、右下腹、脐部、左下腹、下腹、弥漫性或部位不定诱发因素：进油腻食物 酗酒、暴饮暴食 腹部手术 暴力,临床表现,腹痛的性质和程度：突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧 阵发性绞痛 阵发性剑突下钻顶样痛 持续性广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板样强直 隐痛 胀痛,临床表现,发作时间 餐后痛
11、、饥饿痛、子宫内膜异位月经来潮 卵巢破裂月经间期与体位的关系：胃黏膜脱垂左侧卧位减轻 十二指肠壅滞症膝胸位或俯卧位减轻 胰体癌仰卧位明显，前倾位俯卧位减轻 反流性食管炎前屈明显，直立位减轻,伴随症状,发热、寒战：黄疸：休克：有贫血；无贫血；腹腔外疾病呕吐：反酸、嗳气：腹泻：血尿：,问诊要点,年龄、性别、职业的关系 幼儿、青壮年、中老年、育龄妇女、铅接触腹痛起病情况：诱因、急性起病、慢性起病、缓解因素部位,问诊要点,性质和严重度 烧灼样痛、绞痛、持续钝痛、剧烈刀割样痛、隐痛、胀痛时间伴随症状既往病史,问诊要点,腹痛起病情况：provocative-palliative factor腹痛的性质(q
12、uality)和严重程度(severity)：腹痛的部位：region腹痛的时间：temporal characteristics腹痛的伴随症状：PQRST：,三种腹部绞痛的鉴别表,疼痛类别 疼痛的部位 其他特点肠绞痛 多位于脐周围、常伴有恶心、呕吐、腹泻、下腹部 便泌、肠鸣音 增加胆绞痛 位于右上腹、放射 常伴黄疸、发热、肝可触 至右背与右肩胛 及或murphy征+肾绞痛 位于腰部并向下放 常有尿频、尿急、小便 射，达于腹股沟外 含蛋白质、红细胞等 生殖器及大腿内侧,各种绞痛的常见部位,神经分布与内脏内脏 传入神经 相应的脊髓节段 体表感应部位胃 内脏大神经 胸脊节7-8（？胸 上腹部 脊节
13、6及9）小肠 内脏大神经 胸脊节9-10（？脐部 胸脊节11）升结肠 腰交感神经链 胸脊节12与腰 下腹部与耻骨 与主动脉前神 脊节1（？胸脊节 上区 经丛 11）乙状结肠与直肠 骨贫神经及其神 骶脊节2-4 会阴部与肛门 经丛 区肝与胆囊 内脏大神经 胸脊节7-8(?胸脊 右上腹及右肩胛 节6及9)肾与输尿管 内脏最下神经及 胸脊节12，腰脊 腰部及腹股沟部 肾神经丛 节1.2(?胸脊节11)膀胱底 上腹下神经丛 胸脊节11,12,腰脊 耻骨上区及下 节 1 背部膀胱颈 骨盆神经及其神 骶脊节2-4 会阴部及阴茎 经丛子宫底 上腹下神经丛 胸脊节11,12，耻骨上区及下 腰脊节1背部子宫颈
14、骨盆神经及其神 骶脊节2-4 会阴部 经丛,体格检查应注意的几个问题,(1)腹部触诊时应首先从远离可疑病变部位开始，最后检查主诉的疼痛部位。(2)注意肝浊音界是否有缩小或消失。(3)注意有无胃型、肠型及胃肠蠕动波。(4)肠鸣音有无异常：活跃、亢进多见于肠炎；减 弱或消失见于肠麻痹、肠梗阻、腹膜炎等；气 过水声见于肠梗阻。(5)腹部血管杂音、摩擦音。(6)直肠指检。(7)女性病人应作妇科检查。,黄 疸Jaundice,黄疸的概念,血清胆红素（bilirubin）高于正常，致巩膜、皮肤、粘膜、体液及其他组织黄染的现象显性黄疸 34.2umol/L隐性黄疸 17.134.2umol/L,胆红素的代谢
15、,红细胞放出血红蛋白血红蛋白分解生成间接胆红素肝细胞把间接胆红素转化为直接胆红素胆红素的排泄,胆红素的代谢,非结合型胆红素的形成过程-珠蛋白 CO,Fe血红蛋白 血红素 胆绿素 NADPH NADP+胆红素(非结合型胆红素，UCB)胆绿素还原酶,胆红素的代谢,结合型胆红素的形成过程 肝脏 Y,Z蛋白结合UCB+白蛋白 UCB 光面 内质网 UDP-葡萄糖醛酸 胆红素葡萄糖醛酸酯(CB)转移酶胆红素的肠肝循环,黄疸的分类,病因学分类 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）先天性非溶血性黄疸胆红素性质分类 以UCB增高为主的黄疸 以CB增高为主的黄疸,溶血性黄疸,来源于血循环 先天
16、性溶血性贫血（膜、球形、海 洋.）后天获得性溶血性贫血（物理、化 学、生物、免疫、其它）来源于血循环以外 旁路性高胆红素血症（恶性贫血）,溶血性黄疸,胆红素形成肝细胞的代谢能力血间接胆红素升高尿胆素原增加尿胆红素阴性,溶血性黄疸,黄疸轻度，浅柠檬黄色，不伴皮肤瘙痒原发病症状，如急性溶血、慢性溶血TB增高，UCB为主，CB基本正常尿胆原增加，粪胆素增加，粪色加深尿胆红素阴性其他，如血红蛋白尿,肝细胞性黄疸,胆红素摄取障碍 先天性高胆红素血症（Gilberts）获得性（肝炎后、药物性-造影剂、感染性）胆红素结合障碍 先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏/缺少（Gilberts;Crigler-Najjars
17、）获得性UDP-葡萄糖醛酸转移酶活动酶受抑制/缺少（药物性、Lucy-Driscolls）新生儿生理性黄疸,肝细胞性黄疸,肝细胞变性/坏死 传染性疾病（肝炎、肝硬化.）胆肝细胞选择性排泄有机阴离子障碍(Dubin-Johnsons;Roter）,肝细胞性黄疸,肝细胞将间接胆红素转换为直接胆红素能力下降毛细胆管炎症，直接胆红素反流入血血直接胆红素、间接胆红素升高尿胆红素阳性尿胆素原可增加或减少,肝细胞性黄疸,浅黄至深黄色，轻度皮肤瘙痒原发病表现CB与UCB均增加，CBUCB尿CB阳性，尿胆原增高肝功能损害,阻塞性黄疸,肝内胆汁淤积（胆汁淤积型、药物型、特发性.）肝内胆管机械性梗阻（原发性胆汁性肝
18、硬化、肝内胆管结石、胆管硬化.）肝外胆管机械性梗阻（结石、肿瘤、胆管狭窄、寄生虫.）,阻塞性黄疸,胆管阻塞（胆汁分泌障碍）直接胆红素入血血直接胆红素升高尿胆红素阳性尿胆素原阴性,阻塞性黄疸,暗黄至黄绿色，皮肤瘙痒尿色深，粪色浅或至白陶土色CB增加，尿胆红素阳性粪胆原尿胆原减少或缺如血ALP、总胆固醇增高,先天性非溶血性黄疸,肝细胞摄取、结合、排泄缺陷所致Gilbert综合征：肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，至UCB升高Crigler-Najjar综合征：肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，致UCB不能形成CBRotor综合征：肝细胞摄取UCB和排泄CB存在先天性障碍Dubin-
19、Johnson综合征：肝细胞对CB及某些阴离子向毛细胆管排泄发生障碍,黄疸的鉴别诊断步骤,依据临床表现判断黄疸的分类进一步确定黄疸的原因,黄疸的鉴别,项目 溶血性 肝细胞性 结石梗阻 肿瘤梗阻年龄 30岁肝硬化性别 无 无 女性 男性过去史 无 无 结石病史 无病史 可疑溶血 肝炎、输血 油腻食物 消瘦黄疸 柠檬黄 轻重不一 绞痛后出现 缓慢,加重瘙痒 无 无 有 常有腹痛 无/腰痛 肝区痛 胆绞痛 持续隐痛消化道 无 明显 偶有 晚期常有,黄疸的鉴别,项目 溶血性 肝细胞性 结石梗阻 肿瘤梗阻肝情况 稍大无痛 肝大压痛 多无肝大 肝大 脾脏 稍大 肝硬化肿大 无肿大 多无肿大胆囊 无 无 梗
20、阻-肿大 偶有肿大腹水 无 肝坏死出现 无 血性发热 无 低/中度 感染时发热 低热,黄疸的鉴别,项目 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性 TB 增加 增加 增加 CB 正常 增加 明显增高 CB/TB 15%20%30%40%50%60%ALT、AST 正常 明显增高 可增高 ALP 正常 增高 明显增加 GGT 正常 增高 明显增加,黄疸的鉴别,项目 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性PT时间 正常 延长 延长对VitK反应 无 差 好血胆固醇 正常 正常/减少 明显增加血浆蛋白 正常 Alb降低Glob升高 正常尿胆红素-+尿胆原 增加 轻度增加 减少/消失,黄疸的肝功能检验,血清胆红素ALT白蛋白
21、/球蛋白AKPr-GTLDH酶谱,溶血性黄疸的实验室检查,红细胞形态改变网织红细胞增多红细胞脆性试验阳性Coombs试验阳性血红蛋白血症、非结合胆红素血症血红蛋白尿、含铁血黄素尿尿、粪胆原排出增多,十二指肠引流,观察胆汁的色泽、性状镜检胆汁培养脱落细胞学检查,肝细胞活组织检查,观察肝组织的色泽、性状镜检电镜检查,超声波检查,对了解肝脏本身病变鉴别肝内或肝外梗阻性黄疸准确率达90%左右,腹部平片,钙化结石影（胆囊/胆总管结石）有无肠道梗阻征象 肠道积气 液平面出现,CT 检查,肝包膜是否光滑肝实质有无胆管扩张占位性病变与周围脏器及血管的关系,MRCP检查,利用磁共振脉冲序列，重T2加权脂肪抑制序
22、列链成像，静态液体呈高信号排序，与低信号或黑色背景形成对比，产生类似ERCP的胰胆图象。常用于ERCP失败或未能完全完成ERCP的胰胆管梗阻患者。该检查易操作、无创伤、不需注射造影剂、无并发症,ERCP检查,明确胆、胰管系统有无梗阻明确胆道或胰腺有无占位,腹腔镜检查,直接观察肝脏表面情况直接观察胆囊直接行肝组织活检术,经皮肝穿刺胆管造影（PTC）放射性核素检查肝穿刺活检,伴随症状,1、发冷发热：见于急性胆管炎、急性化脓性梗阻性（Charcot三联征）、胆囊炎、肝脓肿、败血症、疟疾及急性溶血等2、伴上腹疼痛：右上腹绞痛多为胆石症右上腹钻顶样痛并吐出蛔虫见于胆道蛔虫症肝脓肿、胆蛔、肝Ca等。3、乏
23、力、食欲不振、肝区痛：传染性肝炎4、进行性消瘦：癌肿,5、肝大：见于急性肝炎、胆道阻塞、慢性肝 炎、肝硬化早期、肝Ca等。6、胆囊肿大：见于肝外梗阻性黄疸如胆总管 结石、癌肿、胰头Ca、壶腹部Ca等。7、脾肿大：见于肝炎、肝硬化、败血症、疟 疾等。8、腹水：见于重症肝炎、肝硬化、肝Ca等。9、消化道出血：见于肝硬化、重症肝炎、壶 腹Ca等10、恶病质：见于肝、胆总管、胰头癌肿等。,问诊要点,确定是否黄疸黄疸的起病黄疸的症状黄疸的时间与波动情况黄疸对全身健康的影响,问诊要点,病史 溶血性 疟疾、输异型血、食蚕豆 肝细胞性 肝炎接触、输血、药物、毒物 阻塞性 胆蛔、胆囊炎、胆石症,问诊要点,黄疸变
24、化 黄疸持续时间短且反复出现 胆石症、胆蛔 持续一定时间而逐渐消退 肝炎 持续而进行性加重 肝癌、胰头癌 病程长而持续不退 胆汁性肝硬化,检查要点,皮肤 柠檬色 溶血性 淡黄色 肝炎 深黄色黄绿色 阻塞性 晦暗伴蜘蛛痣肝掌 肝硬化,肝脏 缩小、发病急、高热、出血意识障碍 急性暴发性肝炎 缓慢发病、腹水 门静脉性肝硬化 肝肿大、质软压痛传染性肝炎 肝大、质硬表面结节肝癌胆囊 肿大压痛急性胆囊炎 肿大无压痛胆管阻塞,黄疸？,病史体检,化验,CB为主,胆管扩张,胆管不扩张,炎症,结石,肿瘤,胆汁淤积,急慢肝病,Dubin-Johnson综合症,UCB为主,Gibert综合症,溶血性贫血,超声波,CT/ERCPMRCPPTC/核素,影像学肝穿刺,溶血检查,是每一个出色医务人员的必要条件！,扎实的临床基础,谢谢！,
