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1、1,2023/3/27,质子泵抑制剂处方点评,2,2023/3/27,质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)是目前医院应用最为广泛的药物之一，尤其是在消化科。但是近几年来PPI过度使用(超适应症、超剂量、超疗程)的问题日益突出，潜在的不良反应也备受重视。我院近期PPI的使用也存在超常现象。,概述,3,2023/3/27,PPI均为弱碱性苯并咪唑衍生物，原药活性极小，代谢产物次磺酸和次磺酰胺不可逆地抑制H/K-ATP酶，从而抑制胃酸分泌。无论对基础胃酸分泌还是各种形式的应激性胃酸分泌，都可产生有效的抑制作用，抑酸完全、作用强、抑酸时间长，抑酸能力大大超过H2受体拮抗剂
2、。,概述,4,2023/3/27,抗酸药 胃内pH大于4的时间仅为4小时H2受体拮抗剂 胃内pH大于4的时间为8小时质子泵抑制剂 胃内pH大于4的时间为18小时,不同药物的抑酸能力,5,2023/3/27,几种常用的PPI,6,2023/3/27,优点：第一代PPI经济，花费少，目前已广泛应用于临床。不足：起效缓慢、生物利用度低、半衰期短、效果不持久，夜间酸突破、不稳定性，抑酸效果受给药时间及食物的影响、依赖CYP450酶代谢、药物的相互作用及疗效的个体差异等。,第一代PPI的特点,7,2023/3/27,第一代PPI的特点,研究发现泮托拉唑与华法林、氯吡格雷、卡马西平、咖啡因、地西泮、双氯芬
3、酸、地高辛、乙醇、格列苯脲、苯丙香豆素、苯妥英、茶碱和口服避孕药等未发生明显相互作用。,8,2023/3/27,临床抑酸效果好；抑酸作用起效快；半衰期相对较长，24h持续抑酸，昼夜均可维持较高的抑酸水平；药物代谢对CYP2C19酶的依赖性小，不受其基因多态性的影响；与其他药物之间相互影响较小；不良反应少。,第二代PPI的特点,9,2023/3/27,第二代PPI的特点,10,2023/3/27,11,2023/3/27,骨折的风险及骨质疏松的风险 长期服用PPI减少人体对钙、磷的吸收。感染的风险 长期使用PPI是腹膜炎、肺炎以及耐万古霉素肠球菌定植的危险因素。长期使用PPI的人群，胃内pH升高
4、，失去胃酸屏障而导致胃肠道微生物群的特定细菌群的改变从而有利于艰难梭菌的感染。胃泌素升高及相关改变。,PPI的不良反应,12,2023/3/27,PPI的适应证,13,2023/3/27,PPI是治疗胃和十二指肠溃疡、胃食管反流病、手术吻合口溃疡和卓-艾综合征等相关性疾病以及非甾体类抗炎药相关胃肠病变的首选药物。如果用药物抑制胃酸分泌，使胃内pH3，每日维持1820h，则可使几乎所有十二指肠溃疡在4周内愈合。,PPI适应证-治疗用药,14,2023/3/27,消化性溃疡(包括胃溃疡，十二指肠溃疡)。胃食管反流病。急性胃黏膜病变(是指应激状态下严重创伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等或非应激
5、应激状态下酒精、药物等理化因素直接刺激下胃粘膜出现的溃疡、糜烂、浅表溃疡和出血等变化)。Zollinger-Ellison综合征、胃泌素瘤等。各种原因所致的上消化道出血。与抗菌药物等联用根除幽门螺杆菌。慢性胃炎伴糜烂。医源性或理化性因素导致的消化道粘膜损伤。功能性消化不良中的上腹疼痛综合征。,PPI适应证-治疗用药,15,2023/3/27,消化性溃疡的治疗通常采用标准剂量的PPI，每日1次，早餐前半小时服药，胃溃疡服药疗程为68周，十二指肠溃疡为4周，通常胃镜下溃疡愈合率均在90%以上。,PPI适应证-治疗用药,16,2023/3/27,PPI主要为了预防应激性溃疡。应激性溃疡(stress
6、ulcer，SU；又称应激性黏膜病变)是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率。胃液pH4的患者应激性溃疡的发生率接近于0。因而，预防SU是救治危重症患者不可忽视的环节。,PPI适应证-预防用药,17,2023/3/27,应激性溃疡的4大特点：急性病变，在应激情况下产生；多发性；病变散布在胃体及胃底含壁细胞的泌酸部位，胃窦部甚为少见，仅在病情发展或恶化时才偶尔累及胃窦部；一般不伴高胃酸分泌。,PPI适应证-预防用药,18,2023/3/27,应激性溃疡的发病机制胃
7、黏膜防御机能减低 在应激状态下黏膜局部发生的微循环障碍可导致胃肠道黏膜缺血，危重症患者常合并胆汁及其他毒素反流，使得黏膜屏障。胃黏膜损伤因子增强 在发病早期胃酸分泌增加，是主要损伤因素。其他损伤因子如胃蛋白酶原等分泌增多，以及在缺血情况下可产生各类炎症介质。神经内分泌失调 下丘脑、室旁核和边缘系统是对应激的整合中枢，促甲状腺素释放激素(TRH)、5-羟色胺(5-HT)、儿苯酚胺等中枢介质可能参与并介导了SU的发生。,PPI适应证-预防用药,19,2023/3/27,严重创伤、烧伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应激状态，预防发生急性胃粘膜损伤非甾体类抗炎药相关胃十二指肠黏膜损伤糖皮质激素相
8、关胃十二指肠黏膜损伤患者抗血小板药物相关的应激性溃疡的防治医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤胰腺炎的防治,PPI适应证-预防用药,20,2023/3/27,严重创伤、烧伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应激状态，预防发生急性胃粘膜损伤。具有以下一项高危情况者应使用预防药物：,PPI适应证-预防用药,各种困难、复杂的手术(手术时间4小时、颅脑脊柱手术、开胸手术、肝胆胰脾手术、胃癌直肠癌手术、消化道穿孔等，全麻手术可预防使用1天),21,2023/3/27,ICU住院时间1周；粪便隐血持续时间3d；大剂量使用糖皮质激素；(剂量250mg/d的氢化可的松或其他相当剂量的药物：氢化可的松250
9、mg=强的松62.5mg=甲泼尼龙50mg=地塞米松9.375mg)合并使用非甾体类抗炎药。,PPI适应证-预防用药,严重创伤、烧伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应激状态，预防发生急性胃粘膜损伤。若同时具有以下任意两项危险因素时也应考虑使用预防药物：,22,2023/3/27,肿瘤患者放化疗时因为恶心呕吐而可能发生烧心症状，因此放化疗期间可用小剂量的质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂(H2-RA)。,PPI适应证-预防用药,严重创伤、烧伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应激状态，预防发生急性胃粘膜损伤。预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状：,23,2023/3/27,有消化性溃疡史者消化不
10、良或胃食管反流症状者同时服用华法林等抗凝药物的患者合用另一种非甾体类抗炎药(包括低剂量或高剂量阿司匹林)的患者合用糖皮质激素的患者幽门螺杆菌(Hpylori)感染者建议根除。,PPI适应证-预防用药,非甾体类抗炎药相关胃十二指肠黏膜损伤。患者应用非甾体类抗炎药可发生胃肠道不耐受和消化性溃疡，非甾体类抗炎药是患者药物性消化道出血的首要原因。若存在以下情况之一，建议应用PPI，预防消化道黏膜损伤：,24,2023/3/27,高剂量、长疗程应用糖皮质激素同时使用非甾体类抗炎药有消化道溃疡或伴出血病史,PPI适应证-预防用药,糖皮质激素相关胃十二指肠黏膜损伤患者。长期应用糖皮质激素，消化性溃疡和上消化
11、道出血的发生率会显著增加。若存在以下因素之一，建议应用PPI预防上消化道黏膜损伤：,25,2023/3/27,消化道溃疡及并发症病史消化道出血史双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗,PPI适应证-预防用药,抗血小板药物相关的应激性溃疡的防治。为了最大程度地减少抗血小板治疗的消化道损伤，建议 预防使用PPI。若存在以下因素之一，建议应用PPI预防上消化道黏膜损伤：,若同时具有以下任意两项危险因素时也应考虑使用预防药物：,年龄65岁使用糖皮质激素消化不良或胃食管返流病,26,2023/3/27,内镜下黏膜切除术和黏膜下剥离术后，应使用PPI预防出血和促进人工溃疡的愈合。,PPI适应证-预防用药,医源性或
12、理化因素所致的上消化道黏膜损伤。,27,2023/3/27,重症胰腺炎、急胰腺炎伴或不伴随并发症有预防使用PPI的指证。疗程需根据患者具体情况，临床上如患者无腹痛，血常规、淀粉酶正常，即可停用。,PPI适应证-预防用药,急性胰腺炎预防使用PPI,急性胆囊炎、急性胆管炎、肝脓肿、消化性穿孔属于重症疾病，可使用PPI预防。使用PPI可根据患者病情症状缓解停药，一般疗程3天，最长不超过7天。,2023/3/27,28,PPI适应证-预防用药,急性胆囊炎、急性胆管炎等预防使用PPI,29,2023/3/27,一般的预防奥美拉唑 2040mg，qd泮托拉唑 40mg，qd兰索拉唑 30 mg，qd雷贝拉
13、唑 1020 mg，qd埃索美拉唑 2040 mg，qd病情严重，或者已发生消化道出血奥美拉唑 40 mg，q12 h泮托拉唑 80 mg，qd 或 40 mg，q12 h兰索拉唑 30 mg，q12 h埃索美拉唑 40 mg，q12 h预防疗程尚无定论，患者能进食为停药指证，病情严重者除外,PPI适应证-预防用药,30,2023/3/27,适应证不适宜的；预防用药不适宜；遴选的药品不适宜的；药品剂型或给药途径不适宜的；用法、用量不适宜的；用药疗程不适宜的；联合用药不适宜或有不良相互作用的；重复给药；其它不适宜用药情况；质子泵抑制剂医嘱点评表,处方点评注意事项,31,2023/3/27,处方点
14、评注意事项,32,2023/3/27,处方点评注意事项,33,2023/3/27,处方点评注意事项,34,2023/3/27,应激性溃疡防治专家组.应激性溃疡防治专家建议(2015版).中华医学杂志,2015,9(20):1555-1557.中华医学会外科学分会.应激性黏膜病变预防与治疗-中国普通外科专家共识(2015).中国实用外科杂志,2015,35(7):728-730.湖南省临床用药质控中心.湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则(试行).中南药学,2016,14(7):637-683.中华医学会老年医学分会中华老年医学杂志编辑委员会.老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识.中华老年医学杂志,2015,34(10):1045-1052,35,2023/3/27,谢谢聆听！,
