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1、冠状动脉疾病的影像学诊断,一、临床相关基础概述,?,冠状动脉性心肌病（,CHD,），是指因冠状,动脉狭窄、供血不足而引起的心肌功能障,碍和（或）器质性病变，故又称缺血性心,脏病。,?,病因：,?,冠状动脉粥样硬化，硬化斑块渐渐增多造,成冠状动脉管腔狭窄，使血流受阻，进而,导致心脏缺血、缺氧，产生心绞痛症状。,?,WHO,将冠心病主要分为隐匿型、心绞痛型、,心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心脏,病）、猝死型。最常见为心绞痛型，最严,重的事心肌梗死型和猝死型两型。,二、影像检查方法的选择,?,X,线检查：冠心病在不合并其它异常时，胸片上,无异常表现，在陈旧性心肌梗死或室壁瘤形成的,患者可表现为左心室
2、增大，当出现左心功能不全,时，可表现为肺淤血、肺水肿。,?,超声检查：优点是可测量心肌厚度、心腔大学、,瓣膜运动情况，同时检测室壁运动及心功能。基,本上不能发现冠状动脉狭窄部位并狭窄程度。,?,冠状动脉造影：目前仍为冠心病诊断的金标准。,病变段表现为狭窄或闭塞，管腔不规则或有瘤样,扩张。侧支循环形成发生于较大分支的严重狭窄,或阻塞。狭窄近端血流缓慢，狭窄远端显影和廓,清时间延迟；闭塞近端管腔增粗及血流改道，闭,塞远端出现空白区和（或）逆行充盈的侧支循环,影,?,冠状动脉,CTA,检查：可作为不典型心绞痛及,中高危冠心病的筛查，及冠心病治疗后随,访的有效手段，对冠心病印象预测值达,95%,。但对
3、钙化严重或支架植入术后管腔,的评估仍有局限。,诊断所需的影像数据,?,常规层厚（通常在,2-3mm,）的轴位平扫图像（心脏视野）,?,常规层厚（通常在,2-3mm,）的轴位增强图像（心脏视野）,?,薄层的轴位增强图像（,CTA,重建的原始图，心脏视野）,?,冠脉及全心脏的,VR,图像,?,曲面,MPR,图像（,“,地图上的新丝路,”,，以三大支或其他较大,分支为重建对象）,常规做法：,MPR,、,MIP,平均一个病人诊断需要做,10,次左右,MPR,所见即所得,冠脉,CTA,读片要点,?,冠状动脉的起源、分支、走行情况,?,冠状动脉的分布,?,冠状动脉各主支的分支、斑块、狭窄情况,?,冠状动脉
4、钙化积分,?,冠状动脉以外的心脏情况,?,心脏以外视野的其他情况,MRI,成像,显示心室壁的形态、厚度、信号特征及运动状态，,但对冠状动脉的评价价值有限,。,冠状动脉的解剖,一、冠状动脉的概念,分布在心外膜下和心肌壁外，并将血液转运,到心脏毛细血管床部分的血管。,正常冠状动脉解剖,冠脉主要分支：,冠状动脉主要分支为左、,右冠脉，两者分别发自,升主动脉根部的主动脉,窦部，左冠脉发自左后,窦，右冠脉发自前窦。,右冠状动脉的主要分支,右冠状动脉（,Right Coronary Artery,RCA,）,走行于右心室房室沟内、肺动脉主干根,部和右心耳之间，被较多的脂肪组织所包,绕，通过心脏右缘至心膈面
5、,RCA,沿途发出后降支、左心室后支、锐缘支、,右圆锥支、右心室前支、右心房动脉。,右冠状动脉,1,2,3,4,5,1,、右冠状动脉；,2,、锐缘支；,3,、右冠主干远段；,4,、后降支；,5,、左心室后支,左冠脉的主要分支,走形于肺动脉干与,左心耳之间，主干,（,LM,）很短，约,0.5-,2.0cm,，行至左冠状沟,时分为前降支和回旋支，,也可能在两者之间发出,中间支。,前降支的主要分支,1,、,前降支（,descending artery,，,LAD,）,供应部分左心室、右心室前壁及室间隔前,2/3,的,血液，对角支、右心室前支、左圆锥支、前间,隔支,2,、回旋支,(left circu
6、mflex artery,，,LCX),供应左心房壁、左心室外侧壁、部分左心室前,后壁，钝缘支、左心室前支、左心室后支、左,心房支、房间隔前支,左冠状动脉,4,5,1,、,LM,；,2,、,LAD,近段；,3,、,LCX,；,4,、中间支；,5,、对角支；,6,、,LAD,中段；,1,2,3,6,5,正常冠状动脉解剖,?,根据,Schlesinger,分型原则，冠状动脉穿过心尖并分,出后降支被认为是优势冠状动脉。,?,右冠优势型,?,65.7%,，,RCA,穿过后室间沟并发出后降支,?,左冠优势型,?,5.6%,，,LCX,穿过室间沟并发出分支至右室后表,面,?,均衡型,?,28.7%,，,R
7、CA,和,LCX,远段均发出分支供应室间隔,下部,右冠状动脉优势型,右冠状动脉优势型：,65.7%,PDA,左冠状动脉优势型,左冠状动脉优势型：,5.6%,PDA,左右冠状动脉均衡型,左右冠状动脉均衡型：,28.7%,PDA,PDA,冠状动脉先天性异常的分类,?,按照冠状动脉的起源、走行与终止位置将冠状动脉的解剖异,常分为三大类型：,?,冠状动脉起源异常,?,高位起源、多个开口、单一冠状动脉、冠状动脉异位起于,肺动脉、冠状动脉或其分支起自对侧或非冠状窦,?,冠状动脉走行异常,?,心肌桥和重复冠状动脉,?,冠状动脉终止异常,?,冠状动脉瘘、冠状动脉弓以及终止于心外,冠状动脉先天性异常的分类,?,
8、恶性异常,?,冠状动脉瘘、左冠状动脉来自肺动脉、左冠状动脉,起自右冠状动脉或右冠状窦、右冠状动脉起自左冠,状动脉或左冠状窦。,?,良性异常,?,左冠状动脉回旋支起自右冠状窦、单支冠状动脉、,所有三支冠状动脉均起自左或右窦以及冠状动脉高,位起源。,冠状动脉起源异常,右冠状动脉高位开口,冠状动脉起源异常,右冠状动脉高位开口,右冠状动脉起源于左冠状窦,起源于左冠窦的右冠状动脉走行于主肺动脉,之间，属于恶性起源,左冠状动脉起源于右冠窦,?,左前降支与左旋支分别开口与右冠窦,?,左前降支走行于主肺动脉之间，属于恶,性起源,左冠状动脉起源于无冠窦,?,左冠状动脉起源于无冠窦,?,走行于主动脉与左心房之间，
9、属于良性,起源,回旋支由右冠状动脉发出,?,左旋支由右冠状动脉发出，从主动脉后方,绕行，走行于主动脉与左心房之间，属于,良性起源,心肌桥及壁冠状动脉,冠状动脉及其主要分支通常走形于心外膜的脂肪,组织中，但有时冠脉的一部分被心肌纤维所覆盖，在,心肌内走形一段距离后，又浅露于心脏表面，覆盖在,这段冠脉上的心肌束称为心肌桥（,myocardial,bridging,MB),，位于心肌桥下的冠状动脉成为壁冠状动,脉（,mural coronary artery,MCA),。,MB,与,MCA,是相互关联的复合体，称心肌桥,-,壁冠,状动脉（,MB-MCA,）。,冠状动脉走行异常,心肌桥,?,位置,?,
10、最常见于,LAD,中段,?,偶见,LCX,、后降支、,RCA,及其他冠状动脉,?,心肌桥可单个、也可多个出现,?,多个出现者可位于同一血管或不同冠状动脉或,其分支,冠状动脉走行异常,心肌桥,?,类型,?,表浅型,?,常见，常位于室间沟内，常在心尖之前以,垂直或锐利的角度穿过肌束,?,纵深型,?,少见，常偏向右心室，位于室间隔深部，,以横向、斜行或螺旋形穿过右心室尖部的,纵行肌束，并插入室间隔,冠状动脉走行异常,心肌桥,表浅型,纵深型,Konen E,et al.JACC,2007,49:587,冠状动脉走行异常,心肌桥,?,临床症状,?,表浅型较少引起症状,?,纵深型因为可限制舒张期血流而可引
11、起心肌缺,血的临床症状，严重者可导致猝死,?,表浅型壁冠状动脉表面可覆有薄层结缔组织、,神经和脂肪，从而将冠状动脉固定于心肌表面，,对冠状动脉的影响可能与纵深型一致，因此也,应给予重视,冠状动脉走行异常,心肌桥,?,直接表现,?,心肌覆盖冠状动脉,?,间接表现,?,任意角度的,MPR,发现冠状动脉与心肌之间脂,肪线消失,具强烈提示作用且敏感度高的征象,?,转换,MPR,重建的角度，继续寻找消失的脂肪,线,如在多个角度下均不能在可疑阶段冠状动脉与心,肌之间发现脂肪线，可作诊断,?,挤奶效应,冠状动脉走行异常,心肌桥,直接征象：心肌覆盖冠状动脉,左冠脉前降支中段心肌桥,冠状动脉前降支走行于心肌内,
12、A,B,C,心肌桥,左冠前降支中段走行于心肌内,左冠状动脉前降支一段冠状动脉走形于心肌下。,半心肌桥,冠状动脉前降支部分走行于浅表心肌表面，半心肌桥,挤奶效应,（,milking effect,）：,MCA,在收缩期管腔受到挤压变窄甚至闭塞,，而舒张期管径恢复正常。,systole,diastole,冠状动脉走行异常,心肌桥,7,、,8,段,MB,systole,diastole,挤牛奶效应,贴壁血管,左冠前降支中段,血管与周围心肌关,系密切，考虑贴壁,血管。,LAD,冠状动脉瘘,?,冠状动脉瘘：占先天性心脏病的,0.27%-0.4%,?,根据瘘管开口的位置，分为,5,型,型：引流入右心房,型
13、：引流入右心室,型：引流入肺动脉,型：引流入左心房,型：引流入左心室,?,最常累及右冠状动脉（约,60%,）,?,瘘口开口最常位于右心室（,45%,），其次为右心房,（,25%,）、肺动脉（,15%,）,冠状动脉瘘,最初扫描，,初次重组,影像，未,报告,CAF,最初扫描，,二次重组影,像，显示,CAF,，但不,完全,冠状动脉瘘,二次扫描,冠状动脉粥样硬化性心脏病,?,冠状动脉粥样硬化是冠心病的病理基础，粥样硬化斑块,存在着稳定和不稳定两种状态。,?,不稳定斑块脂核表面的纤维帽边缘或肩部出现断裂时，,斑块内的大量促凝物质暴露于血液循环，导致局部血栓,形成，管腔闭塞。,冠状动脉粥样斑块管腔狭窄的,
14、CT,征像,?,范围,局限性（,1cm,）,节段性（,1-3cm,）,弥漫性（,3cm,）,?,性质,钙化斑块,CT,值,300HU,非钙化斑块,50HU,左右,纤维斑块,100HU,左右,混合斑块,（钙化为主,/,非钙化为主）,?,狭窄程度,正常,轻度,50%,中度,50-69%,重度,70-99%,闭塞,100%,钙化积分,软斑块,钙化斑,块,RCA,及,LAD,、,CRX,弥漫性动脉,粥样硬化伴管腔多发不规则狭窄。,非钙化性斑块,?,由于动脉粥样硬化的存在，胆固醇、磷脂、炎症细胞等,物质在血管壁不断积聚，导致管壁增厚斑块形成，表现为,管壁增厚,形成向心性狭窄。,混合型斑块,?,冠脉有管壁
15、的不规则增厚，并同时存在管,壁的钙化，称为混合性斑块。,左冠前降支、对角支近侧段软硬斑块形成，,伴局限性管腔狭窄。,心肌缺血和心肌梗死的,CT,征象,心肌缺血视其严重程度不同，可能为阴性表现，或,者在增强扫描的,CT,图像上缺血区的心肌密度略有减,低，可仅为心内膜下，也可为部分心肌或者透壁性,心肌梗死，部分患者左室腔内还可见血栓形成,左图示左主干及前降支钙化斑块，无有意义的狭窄,中图示右冠状动脉远段节段性非钙化为主斑块，管腔闭塞,右图示左室下壁心内膜下心肌密度减低,冠状动脉粥样硬化,CTA,报告主要内容,?,1,、狭窄部位和程度的说明,?,2,、斑块性质判断：钙化斑块、混合斑块或非,钙化斑块；
16、钙化积分,?,3,、是否合并心肌缺血,/,梗死,?,4,、心肌存活情况,?,5,、是否合并心瓣膜、主动脉或肺动脉病变,冠状动脉支架置入术后的,CTA,评价,?,冠状动脉支架置入术在经皮冠状动脉介入治疗,（,percutaneous coronary intervention,，,PCI,）中已成为最普遍的技术。,?,有学者研究冠状动脉内放置普通金属支架,6,个,月内的再狭窄率约为,46,，由此支架置入后复,查显得尤为重要。,冠脉支架置入术后,CTA,评价要点,一、冠状动脉支架及支架内的管腔评估和余,血管段的评估。,?,影响评估的因素：,1,、心率、重建期相常规等,MDCTA,制约；,2,、支架
17、本身：直径、长度、质地、金属丝编织,方式,3,、支架周围条件：串联支架、弥漫钙化,4,、窗宽及窗位：,左冠多发支架置入术后，管腔通畅。,二、,观察支架内再狭窄与否的重要指标在于,显示支架及支架内管腔不同的密度值。,含对比剂的血液,CT,高而内膜增厚、狭窄,甚至闭塞病变,CT,值低。,采用,900-1100/200-300Hu,和,1500-,1800/400-500Hu,分别观察支架内和支架自身,的情况。,右冠支架置入术后，管腔通畅。,三、冠脉支架存在金属伪影，不仅影响支架形,态、边缘，也影响支架内管腔的观察,支架以远段冠脉显示良好，未见明显充盈缺损或狭窄。,前降支近端支架术后，支架在位，伴硬
18、化斑块形成。,支架在位，其远端血管显影欠佳。,冠脉支架置入术后,CTA,评价局限性,?,1,、,很大程度上受限于支架自身的金属伪影。,?,2,、,CTA,成像是一种瞬时的成像技术，与冠状,动脉造影不同，不能显示动脉内血流的方向、,速度和血管的显影顺序。,冠脉搭桥术,冠状动脉旁路移植术（,coronary,artery bypass graft,，简称,CAGB,）或冠,状动脉搭桥术指通过外科手段，将自体血,管如乳内动脉、大隐静脉等建立主动脉和,冠状动脉之间的血流旁路，使冠状动脉梗,阻远端重新获得血供。,定期随访桥血管的开通与否具有十分重要,的意义。,CTA,图像后处理和结果判定,?,对原始图像
19、进行后处理分析：,1,、对桥血管自身的评价（包括动脉桥和静脉桥）,主要观察桥血管走行、通畅程度以及桥血,管近端和远端吻合口的通畅情况。,2,、对固有冠脉的评价,因原有血管受累程度重，多合并钙化、弥,漫中度狭窄或完全闭塞，故同时需要注意观察侧,支循环的情况。,肺动脉栓塞,?,PTE,：是指内源性或外源性栓子栓塞肺动脉或其,分支引起肺循环障碍的综合征。并发肺出血或坏,死称为肺梗死。造成肺动脉栓塞的栓子主要成分,是血栓，此外尚有肿瘤栓子、脂肪栓子、细菌栓,子、气栓及羊水栓子和寄生虫卵栓子等。,?,公认肺动脉栓塞首位病因是下肢和盆腔深静脉血,栓（,DVT,）形成，约占,68,，多种原因导致的高,凝状态
20、是下肢深静脉血栓和,PTE,的危险因素；环,境因素中各种原因导致的卧床、少动、肥胖、妊,娠、术后活动受限等也是导致静脉血栓栓塞和肺,动脉栓塞的重要危险因素。,?,肺动脉栓塞的临床表现无特异性，呼吸系统症,状常与其他内科疾病造成的心肺症状难以鉴别，,而头晕、晕厥又常易与脑梗死、脑供血不足等,疾病混淆。,?,在高危病例出现难以解释的突发性呼吸困难、,胸闷、咳嗽、咯血或头晕、晕厥等症状，尤其,是伴有不对称性下肢肿胀、疼痛等应考虑,PTE,可能。,?,直接征象：,?,1,、血管内中心性充盈缺损（轨道征）。,?,2,、血管内偏心性充盈缺损，血栓沿肺动脉,内壁分布，为附壁性充盈缺损，好发于血,管分叉处。,
21、?,3,、肺动脉分支完全阻塞。,?,间接征象：,?,1,、肺动脉高压，中心肺动脉扩张。,?,2,、周围分支纤细，构成“残根征”。,?,3,、右心功能不全，心脏增大，患侧膈肌抬高，,胸腔积液，胸膜增厚。,?,4,、由栓塞区肺灌注不均导致相邻肺实质密度不,均匀的“马赛克征”，还可合并肺梗死。,?,肺梗死征象,?,可多发或单发，为楔形或类圆形，形态饱满，基,底贴近胸膜，尖端圆钝，指向肺门。,?,梗塞灶内可见网格、含气支气管征、小空洞等。,?,基底部分胸膜不规则增厚，病程长者尖端可见索,条状纤维化。,?,肺缺血灶密度浅淡，消散较快。,主动脉夹层,病因和病理生理学,发病机制：,?,中层囊性坏死,内膜撕裂,病理学特点：,?,内膜撕裂,?,真假“双腔”,，存在交通,?,远段同时存在再破口,病因：仍不明确,?,高血压,（,70,患者）,?,Marfan,综合征,?,医源性以及外伤,?,主动脉瓣狭窄等,外伤后胸痛，造影示,B,型,AD,夹层的影像学征象,?,真假双腔,部位,范围,大小,?,内膜片,?,内膜破口,?,假腔内附壁血栓,?,主要分支受累情况,破口,CT,示升主动脉,IMH,并,B,型,AD,case1,破口,破口,真腔,假腔,假,腔,主动脉夹层分型：,谢,谢,谢谢观看！,2020,
