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1、新型农村合作医疗中存在的问题及对策研究本科毕业论文 Xx 医 科 大 学Xx Medical University本 科 毕 业 论 文论文题目 新型农村合作医疗中存在的问题及对策研究Strategies Research of The Problems in new rural cooperative medical treatment system作者姓名指导教师 xxx 讲师 xx医科大学卫生管理学院专业名称 卫生管理专业论文工作时间 20xx年12月至20xx年6月目 录中文摘要4英文摘要41 当前新型农村合作医疗制度存在的主要问题6 1.1 农村经济体制改革的影响 6 1.2 政府投
2、入不足 7 1.3 农民收入水平低下 7 1.4 资金来源有限,影响制度的可持续性 7 1.5 补报模式不尽合理,影响制度的公平性 8 1.6 基金管理不完善,影响制度的有效性 9 1.7 统筹层次偏低,影响制度的有效运行 92 实施新型农村合作医疗制度的相应策略 10 2.1 加大宣传力度 10 2.2 积极探索稳定的筹资渠道102.3 因地制宜分区域、分阶段加快建立农村合作医疗保险体系11 2.4 科学、合理地设置与管理经办机构 11 2.5 坚持普通疾病就近医疗原则 11 2.6 加强基金监管,广开筹资渠道 11 2.7 调整补偿模式,提高补偿比例 11 2.8 增强公益性质,引入竞争机
3、制 12 2.9 提高统筹层次,实现城乡对接133 结语13参考文献14农村合作医疗制度相关研究综述 16 1 国内外研究综述16 2 我国农村合作医疗制度的发展18参考文献21致谢21新型农村合作医疗中存在的问题及对策研究摘要:我国农村医疗保障问题已经不仅仅是一个社会公平或道义的问题,更是一个需要重视的经济和社会问题。中共中央及国务院从2003年起开始倡导在农村进行新型农村合作医疗制度的试点,近几年取得了可喜的成绩。新型农村合作医疗试点已经取得了阶段性的成就,目前探讨影响合作医疗可持续发展的问题具有特别重要的现实意义。笔者在调研的基础上,探讨分析了试点中暴露出来的诸多制度和运行中的问题。针对
4、这些问题,文章提出了解决问题的对策建议以促进合作医疗制度的可持续发展。通过分析农民对新型农村合作医疗制度参与情况得出:农民参合率有待进一步提高;以保大病为主,降低了农民的受益面;规定定点医院,农民选择余地较小;农民经济负担没有从根本上减轻。因此提出通过加强宣传工作力度,扩大定点医院范围,加强立法工作,加大财政投入力度等对策,更好地完善新型农村合作医疗制度。关键词:新型农村合作医疗;制度设计;问题;对策;Strategies Research of The Problems in new rural cooperative medical treatment systemAbstract: Th
5、e question of rural medical security is not only a social justice or morality,but also an economic and social question which need to be paid great attention to. The Chinese Communist Party Central Committee and the State Council has proposed to set up pilot program of new rural cooperative medical s
6、ystem NCMS in countryside since 2003. The operation of the New Rural Cooperative Medical System NRCMS has made periodical achievement in some pilot areas. It is of great significance to study the sustainable development of NRCMS.Based on the investigation, some problems of mechanism and operations i
7、n pilot areas have been explored. And accordingly the measures are put forward to realize a sustainable development for NRCMS.A conclusion was draown from analyzing the farmers participation of the new rural cooperative medical system: Rate offarmersparticipation of the new rural cooperative medical
8、 service system has yet to be improved; Protectiononly against major deseases reduces farmers benefits; Farmers have no wide choice of medical treatmentbecause of the stipulation of designated hospitals; Farmers financial burden hasn t been fundamentallyrelieved. Therefore, several developmental mea
9、sures are put forward: stepping up the intensity of publicpropaganda; expanding the scope of designated hospitals; strengthening the legislative work; increasing thefinancial investment in rural medical services.Keywords:the new rural cooperative medical treatment system; system designing; problems;
10、strategies;新型农村合作医疗中存在的问题及对策研究 新型农村合作医疗制度 简称“新农合” 是由政府组织、引导、支持, 农民自愿参加, 个人、集体和政府多方筹资, 以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度, 它是惠及我国亿万农民的一项新制度, 其目的是减轻农民经济负担, 提高农民健康水平, 对促进农村经济发展和社会稳定具有重要意义, 是促进社会主义新农村建设和构建和谐社会的理想途径之一。新型农村合作医疗试点从2003 年在全国部分县 市 开展以来, 较大地促进了农村医疗水平的提高, 减轻了参合农民的医疗负担。新型农村合作医疗已经取得了阶段性的成就,目前探讨影响合作医疗可持续发展的问题具有特
11、别重要的现实意义。笔者在调研的基础上,探讨分析了新型农村合作医疗制度在运行之中暴露出来的诸多问题,并在此基础上提出了相应的对策,以供参考交流。 1 当前新型农村合作医疗制度存在的主要问题1.1 农村经济体制改革的影响 改革开放以来,农村土地被分到各家各户,农民经营自主权越来越大,乡村组织在农业生产和分配上的权力弱化,集体经济被削弱,致使过去依托集体经济的合作医疗失去了资金来源。在个人自愿参加的原则下,由于多数农民受经条件的制约,思想上的多种顾虑,对参加合作医疗缺乏积极性和主动性。目前,我国农村合作医疗的外部环境不配套可以说是其制约的主要因素。在探讨农民的医疗保障时,我们不仅要分析规范这一特定活
12、动的规则?即合作医疗制度本身,还应该了解该规则,即如何在更大的制度环境中运作。制度结构的关联性构成了合作医疗制度运行变迁的制度环境。制度结构中每一安排的改变都可能会引起合作医疗制度的变迁,而无规则的改变必然导致制度结构中所有安排的变迁1。 农村经济政治体制的变革体现了制度环境中无规则的变化,农村合作医疗制度的变迁是以无规则的变化为统帅的,农村医疗保健制度必然倾向于市场化和自愿性。这构成了我们分析农村医疗保健制度非正常性的前提和基础。此外,农村其他制度安排的改变比如农村税费制度改革、农村土地制度改革都对农村合作医疗产生了不可估量的影响,也是其变迁的制度环境。另一方面是政府政策持续性和操作性差。稳
13、定、可持续和易操作的制度和政策是合作医疗稳定发展的关键所在。同时,合作医疗制度内嵌于整个社会制度当中,深受国家宏观制度、政策的影响,医疗卫生政策尤其是合作医疗政策缺乏稳定制度保障,制度的持续性和操作性较低,影响了我国合作医疗模式的有效运行2。1.2 政府投入不足 农村医疗卫生服务是典型的公共物品,政府必须承担相应的责任。按照中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定, 从2003年起,中央财政每年通过专项转移支付对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民按人均10元安排补助资金,地方财政每年按人均不低于10元给予补助。这是国家首次在文件中明确具体出资额度,表明国家对实施农村合作医疗具
14、有不可推卸的责任。但是政府资助的数额比较少,对于解决农民看病的医药费无异于杯水车薪。同时,地方财政中省、市、县区三级的出资额度没有清晰的界定,导致出资额的随意性。政府对城市医疗的投入远远大于农村,应该适当加大对农村合作医疗的投入3。1.3 农民收入水平低下 城乡二元经济结构的存在,多数农村地区经济不发达,农村居民的收入普遍较低。在收入低下的情况下,农民很难有多余的钱为自己的健康买单。在当前我国农村中,农民对合作医疗“潜在”需求不足是制约其发展的重要因素。农民对合作医疗的需求于农民的预期收入程度是相关的,在当前农民收入缓慢增长的情况下,加上农民对自身健康难以预期心理,致使农民不太愿意参加合作医疗
15、4。尤其在经济欠发达地区,农民只能维持基本生活保障,健康的保障可能是一种奢侈。1.4 资金来源有限,影响制度的可持续性 在新的农村合作医疗制度中,中央及各级政府承担了主要责任。国务院新农村合作医疗部际联席会议决定,2008 年每位参合农民的筹资标准提高到100 元,其中中央财政补助40 元,地方财政补助40元(可分2 年到位),农民个人筹资标准20 元(可分2 年到位)。4但新农村合作医疗在总体上存在筹资水平和保障能力都较低的问题。由于中国农业基础总体上仍较薄弱,农村地广人多,所以即使政府财政每年拨付了巨额资金,但分摊到个人,人均水平仍很低。而且,新农村合作医疗制度作为一项庞大的社会福利工程,
16、最终将成为政府的一项沉重的财政开支。因此,扩大资金来源、广开筹资渠道应成为这一制度建设的重要议题5。1.5 补报模式不尽合理,影响制度的公平性 中国的医疗政策重城轻乡,医疗资源分配不公平,这已成为中国卫生体系最突出、最关键的问题。目前我国解决这一问题的办法主要是“削峰填谷”,即加大对农村的投入。但新制度的公平问题仍然没有得到解决,如新制度主张保“大病”与“住院”,轻“小病”与“门诊”,带来了“鼓励生病、生大病,鼓励住院、高消费”等负面影响。相对而言,对农民健康威胁更为普遍的是常见病和多发病,如果只负责大病统筹而疏于对小病的防治和保健,必定不能从根本上改善农民的医疗保障状况。据估算,享受大病补贴
17、的仅为总参合人数的5%左右,其余95%的参合农民只得到“两枚硬币”(每位参合农民每年交费10元以后,可以享受门诊费用12 元,也即只得到2 元补贴)。即使统筹水平提高到100 元,每位参合农民也只能在门诊享受4 元的补贴,在当今药价虚高不下的情况下,区区4 元钱简直是杯水车薪。这样的制度设计显然有失公平,有悖“满足最大多数人的最大利益”的执政理念。这就会导致两种情况:或者因从新制度中得不到预期的实惠而对新农村合作医疗产生怀疑,进而产生“淡出效应”;或者诱发农民“小病大医”,造成医疗费支出急剧上升,其结局一样是削弱新农村合作医疗基金的基础,进而影响制度的可持续性6。 调查显示,许多地方的合作医疗
18、在刚恢复时还有一定的覆盖率,但后来一部分人因没有享受到合作医疗的好处,对合作医疗的热情降低,因而参加人数越来越少。这种现象在“只保住院”的合作医疗模式中较为常见。另外,新农村合作医疗药品报销目录中规定范围过窄、药品品种功效过于陈旧、起付线过高、转诊难、专病专报而不能合并治疗并报销等情况,给广大农民和医疗机构带来诸多不便,影响参合农民的利益和参合积极性。1.6 基金管理不完善,影响制度的有效性 首先,患者与医疗机构合谋套取资金的事情时有发生,暴露出资金管理的体制漏洞7。比如,以给参合农民几百元不等的免费药品为诱饵,借用其相关证件来编造假住院手续;以患者名义更换处方并大肆虚开药费;低价收购那些未参
19、保者的票据,然后通过各种途径报销套现等。这些现象都在严重地侵蚀着新农村合作医疗基金。 其次,定点医院药价虚高,剥夺了参合农民的利益。目前,不少医疗机构已经成为新农村合作医疗基金的“超级吸纳器”,其能量远远大于筹资力度和农民的可支配收入增长的速度,这已构成农村医疗卫生制度可持续发展的严重威胁。5不少农民反映:定点医院开出的药品价格往往要高出普通药店同类药品的10%200%不等,再加上乱检查、大处方等,使参合农民通过报销所获补偿被虚高的药价和不合理的费用所抵消8。有关人士认为,在新农村合作医疗中获益最多的应该是乡镇医院?它一方面从国家获得了大笔的补贴资金用于改善医院的基础设施和医疗设备,提高医务人
20、员的工资待遇;另一方面又从广大参合农民的口袋里攫取了不少的利益,参合农民仅仅是名义上的受益者。这种状况有违新农村合作医疗制度的初衷,亟待扭转。1.7 统筹层次偏低,影响制度的有效运行 2003 年国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知提出“新型农村合作医疗制度一般采取县(市)为单位进行统筹”,条件不具备的地方,在起步阶段也可采取“以乡(镇)为单位进行统筹,逐步向县(市)统筹过渡”。 在市场经济条件下,劳动力尤其是农村劳动力的频繁跨区流动已成必然之势。但目前的情况是,国家一方面要求所有公民包括农民工要进入医疗保障体系;另一方面,整个医疗保障体制又被人为地切割成条条块块
21、,且统筹层次仅限于县、乡一级,致使县域之间就医、就诊困难重重,既限制了人们的就医选择权,又不同程度地增加了就医成本。在各自的医疗“势力范围”内,各医疗机构为了保证其利益最大化,往往会借制度之名千方百计将患者禁锢在自己的范围之内。 通常情况下,统筹层次越低,基金的积累量也就越小,抗风险能力也就越弱。改革前的农村合作医疗制度的情况是,参合人只能在一个公社,甚至一个大队范围内就医、就诊,保障能力极其低下。就新农村合作医疗制度来讲,在制度运行的初期,统筹层次低一些有利于管理和操作;但随着制度的日渐成熟与完善,过低的统筹层次必将成为新制度发展的障碍。 2 实施新型农村合作医疗制度的相应策略2.1 加大宣
22、传力度 使农民充分了解新型农村合作医疗政策。各级政府、相关职能部门要在深入了解和分析农民的认识、疑虑和意见的基础上,充分利用各种形式广泛宣传新型农村合作医疗政策,提高广大农民群众的健康和风险共担意识。乡镇 、村一级干部的宣传落实情况尤其重要,因为他们直接与农民打交道。与农民接触最多,对农民所思所想最了解,也最透彻,宣传中更能做到对症下药,才能收到更好的效果9。2.2 积极探索稳定的筹资渠道 按现行分税制度,财力分布呈逐级向上集中态势。所以,不能仅依赖中央财政来提高对贫困地区参合农民的补助标准,各省级财政要承担起主要责任。另外,地方政府应开发其他资金来源、拓宽筹资渠道:可以尝试同基金会、慈善机构
23、等社会组织发展合作,也可以通过媒介广泛宣传农村合作医疗的重要性,鼓励各种形式的捐赠。2.3 因地制宜分区域、分阶段加快建立农村合作医疗保险体系 统一标准的全国范围的社会保障目前很难实现,要因地制宜,在不同地区、不同时期有所侧重和区别。基本条件具备的富裕地区应采取措施完善各项制度、健全服务网络。医疗保障体制建设应纳入一体化发展,农民的健康保障体制可以向城镇过渡,直至结合;经济较发达的地区,可在发展和完善现行合作医疗制度的基础上,逐步向医疗保险制度过渡。随着社会、经济的发展和工作的深入,再全面建立农村社会保障体系。而对于欠发达的地区,目前重点是根据自愿的原则建立合作医疗保险。2.4 科学、合理地设
24、置与管理经办机构 农村卫生机构设置不应该与行政体聚焦新农村制相对应。应根据地理环境、病人流向等客观因素,结合乡镇撤并、卫生院产权制度等相关配套改革,撤并重复设置的卫生院。调整乡镇卫生院的规模、功能和布局,整合卫生资源。充分满足广大农民对医疗卫生服务的需求10。2.5 坚持普通疾病就近医疗原则 按照普通疾病就近解决原则,至少在乡镇一级卫生院有配套的基本医疗硬件设备。为更好实现就近原则,可以采取如下措施:改进用人机制,不断提高学历、水平;加强卫生技术人员的在职培训,强化卫生行政管理人员管理知识的培训,提高管理工作能力,建立定期考核制度等。2.6 加强基金监管,广开筹资渠道 一方面,要加大违规违纪处
25、罚力度,提高违规违纪的犯罪成本。从财经管理风险的角度讲,任何一笔专项基金在发放或传输途中,都可能遭到一定程度的消耗或“线损”。因此,必须对那些事关国计民生的基金实施“高压传输”,有了这法律的“高压线”,才能令那些对农民救命钱垂涎欲滴者望而却步11。要建立和完善群众举报制度,使邻里之间相互了解、共守规则。另一方面,要扩大资金来源,广开筹资渠道。首先,在保证中央政府投资增量不减的情况下,适当加大地方政府的投资比重。当前的投资结构总体是“上大下小、上重下轻”,这不利于调动地方的积极性。其次,可以发挥商业保险和有关慈善组织的作用。在加强管理的情况下,也可以引进境外相关组织参与进来,还可以考虑发行彩票来
26、募集资金。目前,一些地方正在着手改“种粮直补”为“参合直补”,以提高农民参合的积极性,这一做法亦值得借鉴。2.7 调整补偿模式,提高补偿比例 鉴于当前农村居民就医主要还是以非住院的老年性疾病和慢性病为主,因此在筹资额度增加的情况下,应调整补偿方案,适当加大小病和慢性病的补偿额度,以提高农民获益程度。如将慢性病门诊医疗费用起付线、补偿比例、封顶线等都适当调高,农村五保户和低保户的住院、门诊、慢性病补偿均不设起付线(即零起付线),专门设立100 万元大病救助基金,对于恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病和器官移植等特殊疾病增加补助额度12。 另外,部分地区引入按门诊费用多少来作为报销依据的做法值得提倡。可采取
27、“住院补偿+门诊大额费用补偿”的模式,其基本做法是:不仅补偿住院费用,同时对某些重大疾病或慢性病的非住院治疗费用也给予一定的补偿;住院和门诊大病/慢性病的大额费用分别设立起付线和封顶线,中间按比例分段报销;超过封顶线的部分用大病救助金按照规定给予补助。目前浙江、北京多采用该模式。 建议参合农民在本县(市、区)范围内自主选择定点医疗机构就医,现场结报医疗费用。对于采取参合农民就医时先垫后报的地方,要积极创造条件,尽可能采取由医疗机构先垫付费用、然后定期到新农村合作医疗经办机构兑付的办法。 在一些新农村合作医疗基金沉淀较多的地区,开展“二次补偿”的做法不应提倡。因为它增加了制度的不公平性,容易使那
28、些平时注意保护身体而不生病住院的人产生不平衡心理,从而产生“负激励”效应。因此,“二次补偿”应慎重。2.8 增强公益性质,引入竞争机制 建立新农村合作医疗制度的根本目的,就是要解决农民看病难问题,不仅要让参合农民有钱看病、有地方看病,还要让农民看得起病、看得好病。卫生事业的主要责任是维护和增进全民健康,促进人的全面发展,不是通过治病而取经济收益。因此,农村卫生工作要进一步强化公益性质,对参合农民实行零利润或微利润,切实把药费、诊疗费等降下来。同时,还要为参合农民免费体检,建立健康档案,做到“无病早防,有病早治”。在确保农民看得起病的同时,还有帮其树立健康观念,培养科学文明的生活方式,这是降低疾
29、病发生率、减少医药费用开支以及减轻家庭和社会的经济负担,进而促进经济社会发展、提高农村和谐度的重要一环13。 强调公益性,并不是不要竞争。当前的定点医疗机构(特别是乡镇一级)具有一定的垄断性,缺乏激励性,其服务水平、服务质量难以满足农村患者的要求。所以,要鼓励社会力量参与发展农村卫生服务事业。鼓励企业、团体和个人在符合有关条件的情况下,兴办农村乡镇一级的卫生机构,增加参合农民就医的选择机会。2.9 提高统筹层次,实现城乡对接 2007 年国务院批转卫生事业发展“十一五”规划纲要的通知要求,在“十一五”期间,要“统筹城乡、区域卫生协调发展,统筹公共卫生和医疗服务协调发展,建设适应人民健康需求、比
30、较完善的医疗卫生服务体系,提高卫生服务水平和质量,缩小城乡之间、区域之间、人群之间卫生服务差距,努力实现人人公平享有基本卫生保健目标”。 按照“大数法则”,统筹层次愈高,所筹集的资金就愈雄厚,抗风险能力就愈强,那么该制度的可持续性就愈强。这是当下提高新农村合作医疗统筹层次的必要性所在。因此,应把乡办乡管、区办镇管的统筹管理模式变成县级统筹管理,然后统一各区(县)的补偿模式,逐步过渡到市级统筹和统一管理14。如果能像养老保险一样,将新农村合作医疗体系的统筹水平提高到省一级,甚至国家一级,使城乡医保实现对接,包括广大农民工在内的流动群体就可以“一卡走天下”。 目前,全国各地的新农村合作医疗正如火如
31、荼地开展,各地进度基本一致,且筹资模式及补报模式亦大体相当,这就为进一步提高统筹层次打下了良好的基础。当下,国家应尽快出台相关政策、开发并提供统一的技术支持;各地应积极开展“区域医疗合作”、“医疗互认”等,为提高统筹层次、实现城乡对接奠定基础。 3 结语 增加投资、强化监管是保证新农村合作医疗可持续运行的基础。一是建议政府继续加大对农村地区,尤其是对贫困农村地区卫生领域的投资力度。对广大农民的健康投资就相当于减轻了农民负担,增加了农民收入,提高了农民的消费信心,从而也有利于发展和繁荣农村经济。二是从医疗机构和患者两方面同时入手加大对农村合作医疗基金的监管力度。三是要做好医疗卫生领域投入与产出的
32、测算评估工作。任何一项投入如果不与其产生的绩效挂钩都将是盲目的,最终也是难以为继的。 领导重视、制度稳定是保证新农村合作医疗可持续运行的关键。一项制度能否顺利有效地推行,不在于一个国家或地区的经济发展水平,而在于该制度所在国家的经济政策取向。老的农村合作医疗制度之所以能够一度在全国范围内普遍展开,与当时中国领导层的高度重视并强制推行不无关系,其后虽反复提倡而始终无法定型以至衰落,亦与领导层意见相左以及政出多门、缺少制度保障有关。所以领导重视和制度稳定是当前我国新农村合作医疗制度可持续运行的重要保证。 敢于开拓、善于总结是保证新农村合作医疗可持续运行的重心。“小康”的关键在于“健康”。没有农民的
33、健康也就没有全面的小康。农村是我国卫生工作的重点,但又是最薄弱的环节。新农村合作医疗制度建设是一项长期、艰巨、复杂的重大民生工程。我们要吸取以往的经验教训,用与时俱进、开拓创新的工作思路和工作方式来解决新问题;要克服“大功告成”、制度已经定型的松懈思想,防止重蹈历史的覆辙;要注重新制度覆盖面的扩展和投放资金的合理使用,注重新制度推行的社会效果和经济效果。 参考文献1 朴爱英. 新型农村合作医疗的制度分析 J . 人口学刊. 2006,52 刘国娟. 农村合作医疗的困境与制度完善 J . 青岛大学学报.3 宫晓霞. 建立和完善我国新型农村合作医疗制度的思考 J .农村经济. 2005, 84 丁
34、沙群,尹中立. 农村医疗保障:新型农村合作医疗该向何处去 J . 中国卫生经济,2005, 5 : 20?21.5 G?布罗姆,汤胜蓝. 中国政府在农村合作医疗保健制度中的角色与作用J 国际医药卫生导报,2003 17 : 7 - 9.6 Guy Carrin ,Philip Davies. 中国农村合作医疗最佳实践分析框架J 中国卫生经济,2002 2 : 7 - 10.7 林闽钢. 中国农村合作医疗制度的公共政策分析J 江海学刊,2002 3 :91 - 96.8 林闽钢. 我国农村合作医疗制度治理结构的转型J 农业经济问题,2006 5 :22 - 28.9 左学金,王耀忠. 建立和完善
35、农村医疗保障制度的几点思考J .社会科学,2003 12 :61 - 67.10 王宇东,刘力,贾小婷,吴伟. 新型农村合作医疗筹资、补偿、管理机制现状研究的思考 J . 卫生经济研究. 2007, 10.11 江启成,秦其荣,叶宜德,汪时东,汤质如. 以政府为主导的合作医疗个人筹资研究 J . 中国医药管理. 2006, 10.12 中华人民共和国国家发展和改革委员会. 关于浙江省桐乡市城乡居民合作医疗一体化发展的调研报告. 2008, 3. 20.13 肖莎,徐欣. 新型农村合作医疗:挑战与出路 J . 农村经济.2007, 07.14 李新民. 张绍军. 吴士华. 合作医疗要消除农民隐性
36、医疗费用负担 J . 中国卫生经济. 2007, 09. 农村合作医疗制度相关研究综述 农村人口占我国总人口的大部分比重,改革开放后我国农村经济和社会有了较大的发展,农民生活水平不断提高,然而农村的发展并没有与整个社会的发展同步,城乡差距越来越大,不仅表现在经济发展状况上,还表现在城乡实行不同的医疗保障制度上。在传统的医疗保障体系解体后,我国的农村医疗亟需改革。 新型农村合作医疗制度 简称“新农合” 是由政府组织、引导、支持, 农民自愿参加, 个人、集体和政府多方筹资, 以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度, 它是惠及我国亿万农民的一项新制度, 其目的是减轻农民经济负担, 提高农民健康水平,
37、对促进农村经济发展和社会稳定具有重要意义, 是促进社会主义新农村建设和构建和谐社会的理想途径之一。新型农村合作医疗试点从2003 年在全国部分县 市 开展以来, 较大地促进了农村医疗水平的提高, 参合农民的大病医疗负担得到了减轻, 他们不再是毫无医疗保障的自费群体, 患病时的医疗费用可以得到适当的经济补偿1。 在党中央提出建设社会主义新农村的新形势下, 新型农村合作医疗制度对于解决农民看病难、看病贵的问题, 将起到更大的作用。如何进一步完善新型农村合作医疗制度, 已经成为各界学者关注的问题之一。本研究分析了新型农村合作医疗制度的实施效果, 以及农民在参与新农合的过程中存在的问题。要具体地了解农
38、民对新农合制度的总体认识、参与意愿和满意度, 立足于新农村建设的现状来研究对策, 进一步对新型农村合作医疗制度加以完善, 让这项惠及亿万农民的新制度充分发挥作用。1 国内外研究综述 WHO 针对中国农村卫生保障状况做了长期的监控和研究,提出了许多政策性和制度性建议,如“社区合作模式”、“大病医疗保险模式”等。此外,一些学者也发表了有建设性的论文等,如G?布罗姆2003 认为“为发展合作医疗,中国各级地方政府必须坚持多渠道筹集卫生资金,对合作医疗基金的管理应建立一个法定框架,促使医疗机构以合理的价格提供多种适宜的服务,政府要保证医疗机构提供确的信息资料,建立一种机制,在一定程度上保证合作医疗管理
39、完善与合作医疗基金所覆盖的卫生服务能完全满足群众的需求”; Guy Carrin 、Philip Da2vies 2002在中指出: 1 中国是农业人口占主要比例的国家,农民的健康状况对世界健康水平影响很大; 2 中国合作医疗模式具有社会主义国家独特的社区合作与互助共济特征。中国合作医疗制度的任何变革引起的国际关注都是明显的。 南京大学社会学教授林闽钢2002 认为,我国的农村合作医疗可以按照西方“福利多元主义”的观点?分权与参与。分权是指政府适当放权,从福利经营者的位置转为购买者。将福利服务的行政权由中央政府转移到地方政府,由公共部门转移到私人部门,并引入市场机制,改革现有的农村医疗保障体系
40、,盘整现在医疗体系的资产,进一步优化组合,并建立社会化的保险管理制度;参与是指非营利组织参与服务的供给,消费者与供给者共同参与决策。他还建议将农村合作医疗纳入到社会保障体系中, 建立面向广大农民的医疗保障体系。林闽钢教授2006 还认为实施强性治理机制是解决农村合作医疗中逆向选择问题的唯一办法。他还提议建立由地方政府、农民组织与医疗机构三方参与的乡村医疗合办体。合办体可以充分代表参保者的利益和医疗服务的供给部门协商,化解供方诱导需求问题。 对于如何保证农村合作医疗所需资金的筹集,上海社会科学院经济研究所所长学金2003 认为政府有足够的财力对农村医疗进行转移支付,缺乏的是财政预算能不能对农村医
41、疗给予更高的优先权。他建议制定由政府提供人均公共医疗服务费用的最低标准,并且通过转移支付来保证这一体系的社会公平性2。 戴小寒2005 认为可以采取由政府和保险公司共同管理的模式,政府负责政策的制订,保险公司负责保障资金的收集、运用以及保值增值。保险公司应提供保障资金收集水平和给付情况的报告,并由政府根据保险公司的业务量支付一定的管理费。这种模式最大的优点是节省运行成本,并且可以利用保险公司的闲散资源。 总之,国内外学者的观点为本课题的研究提供了理论依据。要想完善我国的农村合作医疗,就必须从明确政府职能、完善基金筹资方式等方面入手。在政府转换职能,由医疗服务的提供者转变为管理者之后,多渠道地进
42、行筹资并管理基金的具体运用,并适当地引入商业保险组织机构,用市场机制调节农村医疗保障制度3。2 我国农村合作医疗制度的发展 在20世纪70年代, 我国农村合作医疗制度与农村的县、乡、村三级医疗保健制度、赤脚医生一起成为解决我国广大农村缺医少药, 保障人民群众健康的农村医疗“ 三大法宝” , 农村合作医疗模式被世界卫生组织和世界银行盛赞为“ 以最少投入获得最大健康收益的模式” , 被誉为“成功的卫生革命” , 并被作为样板向第三世界国家推广。1978年五届全国人大通过中华人民共和国宪法, 把合作医疗写入了宪法, 到农村生产责任制改革之前的1978年, 全国农村合作医疗覆盖率达到80?90%。到1
43、980年, 我国农村有90%的行政村、生产大队实行了合作医疗。这种合作医疗制度在当时农村起到了非常积极的作用抑止了传染病、寄生虫病和地方病的流行死亡率尤其是婴儿死亡率大幅度下降平均预期寿命迅速提高, 在同类别国家和地区中位居前列医疗费用比较低覆盖率高, 被世界称为是低收入发展中国家举世无双的成就4。 进入80年代, 随着家庭联产承包责任制及统分结合的双层经营模式在全国农村的实行, 以及人民公社的取消和生产大队的解体, 农村集体经济迅速萎缩, 合作医疗制度快速地走向了解体, 绝大部分村卫生室、合作医疗站变成了乡村医生的私人诊所, 农民缺医少药的现象死灰复燃。据调查, 农村中“ 因病致贫、因病返贫
44、”的农民占贫困户的30一40%, 有些省份甚至高达60%以上。合作医疗覆盖率由1980年68.8%骤降到1983年的20%以下。据1985年的统计调查, 全国实行合作医疗的行政村由过去的90%降到了5%。在20世纪90年代, 我国政府推行“民办公助, 自愿参加” , 两度试图重建农村合作医疗, 但在制度设计上没有明确社会保障国家主题责任的定位, 路子没有走对, 资金不到位, 卫生人才匿乏, 基础设施落后, 这些恢复和建立的工作都没有收到预期的成效。 1993年中共中央提出, 要“发展和完善农村合作医疗制度”。1994年, 国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作, 在全国27个省开展“
45、中国农村合作医疗制度改革” 试点及跟踪研究工作。经过几年试点、恢复与重建, 到1997年农村合作医疗有了一定程度的恢复, 但覆盖率仅占全国行政村17%,全国居民参加合作医疗比例仅为9.6%。1997年1月, 中共中央、国务院在关于卫生改革与发展的决定中指出“举办合作医疗, 要在政府的组织领导下,坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人投入为主, 集体扶持,政府适当支持, 逐步提高保障水平”,要“ 积极稳妥发展和完善合作医疗制度”,试图恢复农村合作医疗制度, 并对农村医疗卫生工作实行政府分级管理、以县市为主的管理体制。没有明确规定政府财政投入数量, 县乡政府财力有限, 政府对合作医疗的财政投入明
46、显减少, 如国家财政卫生事业费用中用于农村合作医疗的补助费1979年是1亿元, 1992年下降到3500万元, 仅占卫生事业费用的0.36%, 不少地区还存在挪用的现象, 尤其在老、少、边、穷地区, 经济实力日益衰退, 村集体力量薄弱, 根本没有可以用于合作医疗的集体基金, 集体的投入难以落实, 资金筹集以个人筹资为主, 而农村经济发展迟缓, 农民收入增长缓慢, 农民个人无力参加合作医疗, 除部分试点地区和城市郊区, 农村合作医疗并没有像预期的那样恢复和重建, 合作医疗在群众中的威信逐步减弱。因此, 1997年, 卫生部进行“第二次国家卫生服务调查”显示, 全国农村居民得到某种程度医疗保障的人口只有12.6%, 其中合作医疗的比重仅为6.5%。 1997年中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定颁布,充分肯定了合作医疗的作用, 各地开始了恢复和重建合作医疗的工作。1999年由于农村各项提留不断增加, 农民负担加重, 为了减轻农民经济负担, 在农业部等五部委颁
