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1、.,1,非ST断抬高型急性冠脉综合征诊断与治疗,.,2,一、定义,急性冠脉综合征（acute coronary syndrome）：是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征。其包括：不稳定型心绞痛（unstable angina,UA)非ST段抬高心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)ST段抬高的心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI）UA和NSTEMI统称为非ST段抬高急性冠脉综合征（non-ST-segment elevation acute co
2、ronary syndrome),.,3,临床表现：,1.症状：（出汗、恶心、呕吐、心悸、呼吸困难）a.静息时或夜间发生心绞痛，常持续20分钟以上b.新近发生的心绞痛且程度严重c.近期心绞痛逐渐加重（发作的频度、持续时间、严重程度和放射到新的部位）2.体征：面色苍白、皮肤湿冷、可有一过性第三心音或第四心音、二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音、低血压休克。,.,4,辅助检查：,1.心电图：一过性的ST段偏移和T波倒置，UA常表现为ST段压低，如ECG变化持续12小时以上，则提示发生NSTEMI。NSTEMI有持续存在的ST段压低0.1mv.或伴对称性的T波倒置。2.心肌标志物：（鉴别UA和NSTE
3、MI主要标准）TNI、TNT具有心肌特异性Hs-cTn（超敏肌钙蛋白作为诊断ACS诊断和危险分层的主要依据）Hs-CRP3.0mg/L者住院期间再发缺血、死亡心肌梗死、血运重建发生率高于3.0mg/L者。3.无创影像检查：经胸超声心动图、其他心脏负荷试验4.冠脉造影及其他入侵性检查：冠脉造影是ACS诊断的金标准,.,5,高敏肌钙蛋白检测的临床意义：,1型心肌梗死：特征是1支或多只灌装动脉发生动脉粥样硬化斑块破裂、溃疡、分裂、侵蚀或夹层同时伴有腔内血栓，倒置心肌血流减少和（或）远端栓塞，进一步导致心肌坏死。2型心肌梗死：是冠状动脉斑块不稳定以外的情况引起心肌供氧与需氧失衡导致心肌坏死。（机制包括
4、冠状动脉痉挛、冠状动脉内皮功能紊乱、快速心律失常、缓慢心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压和严重高血压）,.,6,快速诊断流程：,.,7,鉴别诊断,Takotsubo心肌病：又称应激性心肌病、左心室心尖球囊综合征；其主要特征为可逆的左心室室壁运动异常而无冠状动脉的异常。,.,8,危险分层：,NSTE-ACS早期综合危险分层,.,9,其他多元风险评分：TIMI、GRACE、PURSUIT,TIMI风险评分：(1.年龄65岁 2.至少3个以上冠心病危险因素(高血压、糖尿病、家族史、高血脂症、吸烟)3.既往冠状动脉狭窄50%4.心电图ST段变化 5.24h内至少有2次心绞痛发作 6.发病前7d内曾使用阿
5、司匹林 7.心脏标志物水平升高)(每项1分。0-2分为低危，3-4分为中危，5-7分为高危),.,10,GRACE风险评估,1.老年 2.Killip分级 3.收缩压 4.ST段改变 5.就诊时心脏骤停 6.血清肌酐水平 7.初始心脏标志物阳性 8.心率(总分372分)108分为低危(3）,.,11,CRUSADE出血风险评分,.,12,治疗：,监护和一般治疗1.卧床休息12-24h 2.小剂量镇静剂或抗焦虑药物 3.吸氧 低氧(血氧饱和度92%)或存在左心室功能衰竭时需补充氧气 4.饮食(流质半流质)5.排便通畅，避免用力抗栓治疗抗血小板治疗：a.环氧化酶抑制剂（阿司匹林(75-100mg/
6、d为最佳维持剂量）b.二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂：氯吡格雷和噻氯匹定(少用)。负荷量300mg口服，4-6h可达到有效的血小板抑制，600mg则2h可以达到，75mg/d则需3-5天达到相似的血小板抑制水平。PCI前4-8h给予600mg负荷剂量的氯吡格雷可有效降低30天死亡、心肌梗死、靶血管血运重建的联合终点事件发生率。对于非ST段抬高的ACS患者，建议小剂量阿司匹林和氯吡格雷联合应用12个月。C.血小板膜糖蛋白IIb/IIIa(GPIIb/IIIa)受体拮抗剂：阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽(适用于急诊PCI)，d环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂 d.利伐沙班：Xa因子受体拮抗剂抗凝治疗：肝素(
7、UFH)、低分子肝素(LMWH)、磺达肝癸钠、比伐卢定抗心肌缺血治疗其他药物治疗(ACEI、调脂药物)血运重建治疗(PCI、CABG),.,13,各类抗栓药物的作用位点,.,14,新型的抗血小板药物：(P2y12受体抑制剂),普拉格雷：主要终点事件(心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中)发生率显著低于氯吡格雷，但其会增加致命性出血危险，老年人(75岁)、低体重(100mg可能降低替格瑞洛的效果,.,15,抗凝药物及糖蛋白IIb/IIIa抑制剂对于肾功能损害者剂量选择,.,16,抗心肌缺血治疗,硝酸酯类药物（无降低死亡率）镇痛剂受体阻滞剂（禁忌症：心动过缓、心脏传导阻滞、低血压、哮喘）CCB建议：1.对于有进行性缺血症状且无禁忌症的患者，早期使用受体阻滞剂；2.除非患者killip分级III级以上，应持续长效受体阻滞剂治疗；3.对于疑似或确定变异型心绞痛患者，应考虑使用钙通道阻滞剂和硝酸甘油受体阻滞剂应避免使用。,.,17,危险分层对非ST段抬高型急性冠脉综合征的治疗及时机的选择,.,18,二级预防,
