《第23章医疗和护理文件记录课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第23章医疗和护理文件记录课件.ppt（30页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、第十八章医疗与护理文件(2),P:507,护理记录单（特别）,护理记录是护士对住院患者在整个住院 期间的病情观察、采取的护理措施以及 护理效果的真实、客观、实时的记录。,护理记录单,-广东省卫生厅,入院 住院(手术分娩病重等)出院(死亡),首次护理记录,手术护理记录查房会诊护理记录 病程护理记录,出院(死亡)护理记录,特殊情况护理记录,记录内容,护理记录单-形式,XX医院护理记录单姓名:王华 性别:女 年龄:66 病区:心内科 床号:1 诊断:冠心病合并心力衰竭 住院号:66666 入院日期：,第 2 页,陈宏,柳兮,A,XX医院护理记录单姓名:王华 性别:女 年龄:66岁 病区:心内科 床号
2、:1 诊断:冠心病合并心力衰竭 住院号:66666 住院,第 1 页,XX医院护理记录单姓名:性别:年龄:病区:床号:医疗诊断:住院号:,第 2 页,2013-6-22 15:00 14:50分病人体温40，遵医嘱给予退烧 药,并行乙醇擦浴,请密切观察体温变化。,陈宏,6-22 18:00 17时病人体温37.6,自诉精神较上午 好,已进食家里送来的稀饭,患者拟请假回 家处理事宜,医生不批准。,柳兮,霍铃 女 45 呼吸 7 发热原因待查 555555,XX医院护理记录单姓名:桂花 性别:女 年龄:48岁 病区:妇二 床号:30 医疗诊断:子宫肌瘤 住院号:988523,第 1 页,A,护理记
3、录书写要求,时间：实时性随时做随时记方式：手写记录者：责任护士内容：真实、客观、准确、及时、完整反映病情笔：蓝或黑色笔日期：2013-10-26，10-27与其他专科护理单配合使用详见专科护理单：疼痛护理单,广东省卫生厅,病室报告（病区交班报告）,由值班护士书写，是对全病区患者情况概括。,病室报告（病区交班报告）,书写顺序:（1）总数/入/出/重（2）离开病区的患者 出院、转出、死亡（3）进入病区的患者 新入院、转入（4）重点护理的患者 手术/分娩/危重/异常,依上顺序并按床号顺序写,书写方法,新入院 转入 手术 分娩 危重患者,“新”“转入”“手术”“分娩”“”,姓名、床号、住院号、诊断,在
4、诊断下用红钢笔分别注明,交班内容 1,出院、转出、死亡患者 出院者写明离开时间转出者注明转往何处死亡者扼要记录抢救过程及死亡时间,新入院及转入的患者 应报告入院原因、时间、主诉、主要症状、体征、继往重要病史、存在护理问题及下一班需观察及注意的事项、给予的治疗护理措施及效果等.,交班内容 2,其他病人,*危重患者*手术患者（产妇）*特殊人物（老人、小孩、不能自理、身份、精神）*病情变化或特殊治疗者,出入液量记录单,每日入量每日出量：主要是尿量,医院水份出入量记录姓名 床号 诊断 住院号,医院水份出入量记录姓名 床号 诊断 住院号,王辉 尿毒症 20005678,2013-6-23,午饭 120喝
5、水 60,尿管 140,呕吐 50尿管 460,输液 750,晚饭 85喝水 50,大便 30,6-24 8:00 1065 680,10:00,14:50,17:00,20:00,11:30,死者余小冬，某市水司职工，34岁，2月26日因感冒来医院看病，检查后得知患有病毒性肝炎便住院治疗。3月1日中午11时许，医护人员给余小冬输入A型血浆。余小冬觉得有些 奇怪，因为以前血型化验自己是B型。家属从户口本上查对血型后，证实余小冬是B型血，于是医院联系血库，原来是血库工作人员将B型抄成A型，查化验底单后，确认为B型血。护士赶忙换成B型血浆，但当时血袋中13的血浆有60毫升已输入余小冬体内。医护人员称输错血不要紧。,新华网陕西频道 2004-03-06,护理病历,自学：护理病历：,作业:1.复习与预习：P：142-1492.分析一例护理文件在法律中作用的实例 与感受。3.专科护理记录的现状。,
