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1、我国医疗保障体系改革的新阶段,内容提要,我国医疗保障制度历史沿革医疗保险的主要政策医疗保险的医疗服务管理当前的任务,医疗保障体系建设三个阶段,一、公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗特点：适应计划体制要求医院保障体制和降价（以药补医和以医养防）单位筹集经费和管理合同医院报销制度成效和问题：缺医少药的条件下卫生水平快速提高难抗风险；“白条”现象；人员难流动；市场经济下名存实亡,医疗保障体系建设三个阶段,二、城镇职工医疗保险制度改革“两江试点”和扩大试点98年国务院44号文件特点：保障职工基本医疗需求，维护社会稳定适应市场经济要求；支持国有企业改革建立权力与义务相对应的社会保险制度定点医药机构管理和社
2、会化服务,医疗保险制度建设三个阶段,三、覆盖城乡全民的医疗保障体系建设新农合和城镇居民医疗保险制度的建立社会医疗救助制度的建立补充医疗保险和商业健康保险医改方案明确了医疗保障体系的方向、原则、框架和实施步骤制度覆盖城乡全体居民形成多层次保障体系,基本医疗保障体系的原则,保基本（国情要求；什么是“基本”）广覆盖多层次可持续,多层次医疗保障体系,城镇职工基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险,新型农村合作医疗,城乡社会医疗救助体系,补充,主体,托底,什么是医疗保险,工人阶级和资产阶级斗争的成果（5070）市场经济条件下的社会稳定器（8090）拉动内需的社会心理保障（90年代）保障全体公民健康的体制机制
3、（新世纪）医疗卫生筹资和管理的一种形式代表全体参保人购买医疗服务,医疗保险的特点,覆盖全体公民的一项社会保险 社会保险的分类:全民保险和雇主责任保险社会化服务中购买医疗服务的特殊要求代表参保人购买医疗服务和医疗机构、药店的关系（定点和谈判）医疗保险的结算管理,医疗保险体系和医疗服务体系,相互统一；相互制约医疗保险：为医疗服务筹资；向医疗服务体系购买医疗服务医疗服务：向参保人提供医疗服务；从医疗保险获得资金支持共同为参保人提供和实现医疗保障,医疗保险的主要政策和运行,职工医疗保险覆盖范围,城镇所有用人单位的职工及退休人员企业国有、集体、外商投资、私营（?企业分类）机关单位事业单位民办非企业单位灵
4、活就业人员和有劳动关系的农民工,职工医疗保险基金的筹集,用人单位和个人共同缴纳保险费个人:本人工资的2用人单位:工资总额的6左右现实：29；平均7.3具体缴费率由各地决定，随经济发展调整,基本医疗保险基金的构成,社会统筹与个人帐户个人帐户个人2%+单位缴费30分年龄组确定划入比例统筹基金单位缴费的70左右问题：退休人员比例,雇员2,雇主6%,70%,30%,基本医疗保险基金,基本医疗保险基金的支付,社会统筹基金住院和门诊大病起付线以上和封顶线以下个人共负(co_payment)个人帐户小额或门诊医疗费用起付线以下自付部分,个人帐户,统筹基金,门诊,住院,新型农村合作医疗,03年开始试点；08年
5、全面实施筹资：个人（家庭）缴费和政府补助10+20起步 今年:20+80 明年30+120 中央财政补助水平社会医疗救助帮助贫困人群参保统筹层次：县级统筹给付范围：住院和门诊大病为主新农合和老农合的比较（社会保险的性质）,城镇居民医疗保险,07年试点（20号文件）；今年全面推开参保：一老；一小；大学生；无职业（兜底）筹资：个人（家庭）缴费和政府补助政府补助和新农合一致家庭缴费成年人（200/年）和未成年人(10/年)统筹层次：地市级统筹给付：大病为主；探索门诊统筹,2008年医疗保险覆盖情况,参加新农合8.15亿，覆盖率91.5城镇参加基本医疗保险3.18亿，覆盖率74其中：职工医疗保险2亿（
6、职工75；退休25）居民医疗保险1.18亿目标：三年内各项保险覆盖率均超过90,各项保险住院给付水平,08年水平：职工医疗保险70%(公务员补助各地执行情况)城镇居民医疗保险50%新农合38%,职工医疗保险基金运行,现收现付：以收定支，收支平衡，略有结余2008年：收：2839亿元；支：2027亿元累计结余：统筹基金2117亿元；个人账户1129亿元结余率过高的分析：关闭破产企业一次性趸缴；职工工资水平快速增长；对医疗费用控制作用的发挥；统筹层次太低；给付水平不足；思想问题：亏怕了,存在的问题,一、公平性广覆盖是最大的公平城乡二元结构和经济发展不平衡给付水平和服务水平不能满足群众需求二、流动性
7、城市化：农民工问题就业市场化：适应劳动力流动和劳动关系变化异地退休问题三、可持续性城乡基本医疗保障体系需要统筹基金统筹层次需要提高,国际专家建议,用1015年的时间尽快将医疗保险制度覆盖到全民逐步缩小各项保险制度待遇差距保险基金支付水平逐步提高到80%左右随着经济发展，逐步整合制度建立补充医疗保险逐步建立门诊统筹改革医疗费用给付办法整合、加强经办管理机构,医疗保险的医疗服务管理,公费劳保医疗报销制度,报销医疗费,就 医,付 费,医疗保险的社会化服务,参保缴费,就 医,审核医疗费,按协议付费,购买医疗服务管理,医疗保险最大特点和工作难点（世界难题）中国特点：医疗机构法人负责制核心工作：3、2、1
8、标准管理：三个目录协议管理：两个定点价格管理：给付办法目标：通过谈判代表参保人购买买得起的最佳医疗服务,谈 判,主体：经办机构对象：医疗机构、药店、协会、厂商体现形式：定点协议重点：购买服务的标准；方式；质量；价格,谈 判,服务标准：三个目录出入院、诊疗路径等购买方式：调动医疗机构和医生的积极性 建立控制费用，保证质量机制服务质量：依购买方式而不同价格：形成市场谈判机制,医疗保险的结算管理,医疗保险结算的方向社会化服务和管理调动医疗机构和医生控制医疗费用的积极性预付制（预算）；按病种付费；按人头付费现行医疗保险结算的改革综合性付费和改革的长期性；信息系统建设的重要性结合医疗卫生体制改革进行,医
9、药卫生体制改革提出新要求,今后三年的主要任务,扩大覆盖面提高医疗保障水平统筹城乡医疗保障体系提高医疗保险统筹层次提高经办管理服务能力,扩大覆盖面,任务：2010年覆盖人数90%城镇医疗保险超过4.5亿人措施：全面推进城镇居民基本医疗保险 解决历史遗留问题 解决灵活就业人员参保问题 农民工问题的解决思路（分类管理）,提高保障水平,提高封顶线：分别提高到职工工资、居民和农民平均收入的6倍左右（风险预估）提高给付水平：预计：提高到75、60、50（住院和门诊大病）探索门诊统筹：低水平起步；充分利用基层医疗,统筹城乡医疗保险体系建设,十七届三中全会决定的要求统筹不是简单的制度统一地方的探索：长珠模式；成渝模式；杭厦模式国家层面：统筹协调信息统计管理体系和标准,提高统筹层次,为何县级统筹多存在的问题：风险；效率;管理；服务以中心城市和地级统筹的可行性多种形式：以基金管理为核心（调剂金）因地制宜,关于异地就医结算管理,问题的由来和分析异地工作医疗保险关系的转移和接续改进异地就医服务的思路目标：参保地管理就医地管理问题：医疗保险服务费用支付方式,对医疗服务系统的希望和要求,逐步明晰医疗服务和公共卫生的界线加快实现区域医疗机构设置规划协同配合提出相关标准（出入院、诊疗路径和规范）共同研究探索付费体系改革共同研究探索谈判机制和协议管理,任重道远 解放思想 共同配合 探索发展,谢 谢！,
