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1、血液净化室（中心）管理规程1医院等级评审血透室必备资料52等级医院评审标准72浙江省综合医院等级评审标准82等级医院评审材料病案管理226血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）264医院等级评审必备资料271医院等级评审标准解读（4）276医院等级评审基本资料（医技部分）285血液净化室（中心）管理规程（一）透析病历登记及管理透析病历管理必须符合卫生部批准的中华医学会肾脏病学分会制定的透析登记管理要求。必须配备电脑及上网条件。透析病历由医疗机构按相关要求统一保存。（二）透析器复用的管理经国家食品药品监督管理局批准的可复用透析器才可重复使用，复用必须遵照卫生部委托中华医学会制定的血液透析器
2、复用操作规范进行操作。乙肝和丙肝病毒、HIV 和梅毒感染患者不得复用透析器。（三）血液净化中心感染控制的管理要求1、从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部医院感染管理规范（试行）、消毒管理办法和消毒技术规范等有关规范。2、清洁区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，空气培养细菌应500cfu/m3。3、为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行擦洗消毒。4、物品表面细菌数10cfu/cm2。明显被污染的表面应使用含有至少500mg/L 的含氯消毒剂（如5%的家庭漂白剂按1:100 稀释）消毒。5、乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进
3、行隔离透析，并配备专门的透析操作用品车。护理人员相对固定。6、新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBsAg、HBsAb 及HBcAb 均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。对于HBV 抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA 及肝功能指标的检测；对于HCV 抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA 及肝功能指标的检测。每6 个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV 感染指标。7、透析管路预冲后必须4 小时内使用，否则要重新预冲。8、重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。9、严格执行一次性使用物品
4、（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度。10、透析废水应排入医疗污水系统。11、废弃的一次性物品具体处理方法参见中华人民共和国卫生部2002 年11月颁布的新版消毒技术规范。血液净化室（中心）结构布局血液净化室（中心）应该合理布局，清洁区、污染区及其通道必须分开。必须具备的功能区包括：清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房；半清洁区：透析准备室（治疗室）；污染区：透析治疗室、候诊室、污物处理室等。（一）候诊室患者候诊室大小可根据透析室（中心）的实际患者数量决定，以不拥挤、舒适为度。患者更换拖鞋后方能进入接诊区和透析治疗室。（二）更衣室工作人员更换工作服和工作鞋后方可进
5、入透析治疗室和治疗室。（三）接诊区患者称体重等，由医务人员分配透析单元、测血压和脉搏，确定患者本次透析的治疗方案及开具药品处方、化验单等。（四）透析治疗室1、应当达到医院消毒卫生标准（GB15982-1995）中规定的类环境（附件1），并保持安静，光线充足。具备空气消毒装置、空调等。保持空气清新，必要时应当使用通风设施。地面应使用防酸材料并设置地漏。2、应配备供氧装置、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装置。一台透析12机与一张床(或椅)称为一个透析单元。每一个透析单元应当有电源插座组、反渗水供给接口、废透析液排水接口。3、应当具备双路电力供应。如果没有双路电力供应，则停电时血液透析机应具备相应
6、的安全装置，使体外循环的血液回输至患者体内。4、配备操作用的治疗车（内含血液透析操作必备物品）、抢救车（内含必备抢救物品及药品）及基本抢救设备（如心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器）。（五）透析准备室(治疗室)1、应达到医院消毒卫生标准（GB15982-1995）中规定的对类环境的要求。2、用于配制透析中需要使用的药品如肝素盐水、鱼精蛋白等。3、用于储存备用的消毒物品（缝合包、静脉切开包、置管及透析相关物品等）等。（六）专用手术室是否设置专用手术室可根据医院实际情况决定。1、手术室管理同医院常规手术室。2、达到医院常规手术室要求，可进行自体动静脉内瘘成形术和移植血管搭桥造瘘术。3、达不到医院常规手
7、术室要求，仅能进行中心静脉导管置管、拔管、换药和拆线等操作。（七）水处理间1、水处理间面积应为水处理装置占地面积的1.5 倍以上；地面承重应符合设备要求；地面应进行防水处理并设置地漏。2、水处理间应维持合适的室温，并有良好的隔音和通风条件。水处理设备应避免日光直射，放置处应有水槽。3、水处理机的自来水供给量应满足要求，入口处安装压力表，压力应符合设备要求。（八）库房透析器、管路、穿刺针等耗材应该在库房存放，库房应符合医院消毒卫生标准（ GB15982-1995）中规定的类环境。（九）污物处理室污物处理室用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，需分开存放，按相关部门要求分别处理。（十）医务人员办公及生
8、活用房可根据实际情况设置（如办公室，用餐室，卫生间，值班室等）。血液净化治疗专业人员资格血液净化室（中心）必须配备具有资质的医生、护士。透析室工作人员应通过专业培训达到从事血液透析的相关条件方可上岗。（一）医生1、血液净化室（中心）应由肾脏病专业的主治医生及以上的人员负责，具有血液净化从业资质的医师从事血液净化室（中心）的日常医疗工作。2、长期血管通路的建立手术必须由二级及以上医院、具有相应资质的医生进行。（二）护士1、血液净化室（中心）应当配备具有血液净化从业资质的护士长（或护士组长）和护士。护士配备应根据透析机和患者的数量及透析布局等合理安排，每个护士最多同时负责56 台透析机的操作及观察
9、。2、护士应严格执行操作规程，执行透析医嘱，熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作；透析中定期巡视患者，观察机器运转情况，做好透析记录。（三）工程技术人员1、20 台以上透析机的血液净化室（中心）应至少配备专职工程技术人员名。20 台以下透析机的中心，可由所在单位工程技术人员兼任。2、工程技术人员需要具有中专以上学历。3、工程技术人员应具备机械和电子学知识及一定的医疗知识，熟悉血液净化室（中心）主要设备的性能、结构、工作原理和维修技术，并负责其日常维护，保证正常运转；负责执行透析用水和透析液的质量监测，确保其符合相关质量的要求；负责所有设备运行情况的登记。血液净化感染控制操作规程一、
10、血液净化室（中心）感染控制要求（一）血液净化室（中心）的结构和布局参见血液净化室（中心）结构布局章节。（二）应在血液透析治疗区域内设置供医务人员手卫生设备：水池、非接触式水龙头、消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备。（三）应配备足够的工作人员个人防护设备：如手套、口罩、工作服等。（四）乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗，应配备感染患者专门的透析操作用品车。（五）护理人员应相对固定，照顾乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。（六）感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识。（七）HIV 阳性
11、患者建议到指定的医院透析或转腹膜透析。二、治疗前准备（一）对于第一次开始透析的患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测，保留原始记录，登记患者检查结果。（二）告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病，要求患者遵守血液净化室（中心）有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等，并签署透析治疗知情同意书，透析器复用患者应同时签署透析器复用知情同意书。（三）建立患者档案，在排班表、病历及相关文件对乙肝和丙肝患者作明确标识。三
12、、工作人员着装及个人保护装置穿戴（一）工作人员从专门的工作人员通道进入血液净化室（中心）。于更衣室更换工作服。（二）进入工作区，应先洗手，按工作要求穿戴个人防护设备，如手套、口罩工作服等。（三）医务人员操作中应严格遵循手卫生的要求穿戴个人防护装置。（四）处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。（五）复用透析器的工作人员应戴好手套、围裙、面罩、护目镜。四、工作人员手卫生医务人员在操作中应严格遵守中华人民共和国卫生部2009 年颁发的有关医务人员手卫生规范，见附录。在透析操作中做到以下几点：（一）医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。（二）医务人员在接触患者或透析单元内可能被
13、污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套。（三）医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套: 深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机时。（四）在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。（五）以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手: 脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。五、治疗物品转运（一）护士按治疗需要在治
14、疗室（透析准备间）准备治疗物品，并将所需物品放入治疗车，带入治疗单元的物品应为治疗必须且符合清洁或消毒要求。（二）治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。（三）不能将传染病区患者的物品带入非传染病区。（四）不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。六、透析机消毒（一）透析机器外部消毒1、每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。2、如果血液污染到透析机，应立即用1500 mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。（二）机器内部消毒1、每日透析结束
15、时应对机器内部管路进行消毒。消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒2、透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。七、透析消耗品使用消毒处理（一）严格执行国家食品药品监督管理局（SFDA）关于一次性使用物品的相关制度。经国家食品药品监督管理局批准的可复用透析器才可重复使用，复用必须遵照卫生部制定的血液透析器复用操作规范进行操作。（二）透析器管路不能复用。（三）乙肝病毒、丙肝患者、HIV及梅毒感染患者不得复用透析器。（四）透析器复用的具体操作规程参照透析器复用及质量控制章节。（五）一次性物品用于一个患者后应按医疗废物处理要求处理。八、感染控制监测（一）透
16、析室物体表面和空气监测每月对透析室空气、物体、机器表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测，保留原始记录，建立登记表。（二）透析患者传染病病原微生物监测1、对于第一次开始透析的新入患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测，对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。保留原始记录，登记患者检查结果。2、对长期透析的患者应该每6月检查乙肝、丙肝病毒标志物1次；保留原始记录并登记。3、对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA和HCV-RN
17、A定量检查。4、如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。5、对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴性，在13月后重复检测病毒标志物。（三）建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。九、医务人员感染监测及防范（一）工作人员应掌握和遵循血液净化室(中心）感染控制制度和规范。（二）对血液净化中心工作人员应定期进行乙肝和丙肝标志物监测。对于乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗。（三）工作人员遇针刺伤后1、紧急处理办法： 轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水冲洗（粘膜用生理盐水反复冲洗），然后用消毒液（如75%的酒精）进行消毒并包扎伤口。2、
18、填写医务人员职业暴露登记表，交医院感染管理办公室备案。3、被HBV 或HCV 阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在24 小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者于13 月后再检查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。十、传染病报告血液透析室（中心）发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病应按照国家有关传染病报告制度报告相关部门。医院感染监测和报告制度认真贯彻执行医院感染管理办法、医院感染诊断标准（试行）。临床医师需熟练掌握医院感染诊断标准（试行）。出现医院散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染控制人员报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。填写感染病例登记表要字
19、迹清楚，项目齐全。出现医院感染流行、暴发趋势时，本科室医院感染监控小组须及时报告医院感染管理科，院感科人员深入临床调查分析，采取有效地控制措施，减少或杜绝感染的蔓延。医院感染管理可同时报告主管院长和医务科，并通报相关部门。确诊为传染病的医院感染，同时按传染病防治法的有关规定报告。感染管理科每月向质控办汇报表。透析器提取使用流程及登记制度透析器和滤器必须有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。认真检查有无过期、破损现象；复用的透析器注意外观是否洁净，压力容量测试是否达标。透析器提取使用认真做好记录、登记。4、需复用透析器或滤器下机后必须及时处理。5、透析器（滤器）是否复用由主管医师决
20、定，医疗单位应对规范复用透析器和滤器行为负责。6、主管医师要告知患者复用可能产生的风险，患者签署透析器（滤器）复用知情同意书。7、乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者，以及艾滋病毒携带者或艾滋病患者禁止复用。对可能通过血液传播的传染病患者不能复用。8、对复用过程中使用的消毒剂过敏的患者不能复用。9、上机前测透析器内消毒液浓度是否达标，而后用无菌盐水认真冲洗透析器，完毕后测管路末端查看有无消毒液残留。10、透析完毕后透析器废弃的应做好记录。透析器复用操作规程第一步 将使用过的透析器单独分装运送到复用间第二步 透析器复用前需使用防感染接头第三步 使用透析器复用机及透析器专用消毒液进行
21、复用第四步透析器接复用机血路及旁路进行自动复用 第五步 使用浓度试纸检测透析器内消毒液浓度第六步 复用完毕后使用一定浓度消毒液擦拭透析器表面第七步 在干净、温度合适的环境里单独隔离存放透析器第八步 透析器使用前用生理盐水进行冲洗第九步 用专用试纸检测透析器内消毒液有无残留透析器复用质控标准严格执行复用制度和操作流程透析器应选国家食品药品监督管理局规定的可复用透析器服用后的透析器TCV应该大于或等于原有TCV的80%透析膜完整，空气压力测试无破膜透析器外观无血迹及其他污物、外壳无裂痕、端口加盖无渗漏标签正确，字迹清楚透析器和滤器复用制度（一）复用的透析器和滤器必须有国家食品药品监督管理局颁发的注
22、册证、生产许可证等，并明确标明为可复用的血液透析器和滤器。（二）需复用透析器或滤器下机后必须及时处理。（三）透析器（滤器）是否复用由主管医师决定，医疗单位应对规范复用透析器和滤器行为负责。（四）主管医师要告知患者复用可能产生的风险，患者签署透析器（滤器）复用知情同意书。（五）乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者，以及艾滋病毒携带者或艾滋病患者禁止复用。对可能通过血液传播的传染病患者不能复用。（六）对复用过程中使用的消毒剂过敏的患者不能复用。透析器和滤器复用的注意事宜（一）透析器或滤器只能同一患者使用，不得他人使用。（二）复用次数应依据透析器或滤器TCV、膜的完整性实验和外观检查来
23、确定，三项中任何一项不符合要求即应废弃。使用半自动复用程序，低通量透析器复用次数不得超过5 次，高通量透析器复用次数不得超过10 次。使用全自动复用程序，低通量透析器推荐复用次数不得超过10 次，高通量透析器复用次数不得超过20 次。复用机保养检查电源、电路是否完好。检查消毒液桶是否有消毒液，打印机是否工作正常，各个管路是否通畅。开机自检复用。清洁复用机外部，用湿毛巾擦拭，但禁止用腐蚀性化学消毒剂擦拭。复用间工作制度每日定时通风、用2000mg/L含有效氯消毒液湿式打扫、紫外线空气消毒，以保持环境整洁使复用间达到医院消毒卫生标准规定的III类环境。复用机应符合国家药品监督管理局、卫生部公布的I
24、II类医疗器械管理的要求。复用间有专人负责，工作人员应持有执业证书并经培训考核合格后方可上岗。复用间工作人员进出复用间需更换专用服装鞋帽，其他人员未经允许不得入内。严格按照卫生部最新规定血液透析器复用操作规范执行操作，使用全自动复用机复用透析器时严格按照机械说明书、操作流程进行操作，已达到质控标准要求。每月对环境监测，定期对消毒液有效浓度及透析期消毒效果进行检测记录透析液配置室制度（一）浓缩液配制室应位于透析室清洁区内相对独立区域，周围无污染原，保持环境清洁，每班用紫外线消毒1次。（二）浓缩液配制桶须标明容量刻度，应保持配制桶和容器清洁，定期消毒。（三）浓缩液配制桶及容器的清洁与消毒1、浓缩液
25、配制桶每日用透析用水清洗1次；每周至少用消毒剂进行消毒1次，并用测试纸确认无残留消毒液。配制桶消毒时，须在桶外悬挂“消毒中”警示牌。2、浓缩液配制桶滤芯每周至少更换1 次。3、容器应符合中华人民共和国药典，国家/行业标准中对药用塑料容器的规定。用透析用水将容器内外冲洗干净，并在容器上标明更换日期，每周至少更换1次或消毒1次。透析液配制操作流程配液前工作人员洗手、戴帽子和口罩根据患者人数准备所需量的干粉（A或B 粉）。将配制桶用透析用水冲洗干净后，将透析用水加入 液配制桶，同时将所需量的干粉（A或B粉）倒入配制桶内。按所购买的干粉产品说明中规定的干粉与透析用水比例，加入相应的干粉（A或B 粉）和
26、透析用水，开启搅拌开关，至干粉（B粉）完全融化即可。将已配制的浓缩A或B 液分装在清洁容器内备用透析液配制质量控制配液桶每日清洗，每周消毒，过滤器每周更换一次透析液现用现配，禁止提前配制3、透析液应由浓缩液（或干粉）加符合质控要求的透析用水配制。4、购买的浓缩液和干粉，应具有国家相关部门颁发的注册证、生产许可证或经营许可证、卫生许可证。析液的细菌、内毒素监测每台透析机至少每年检测一次取浓缩液样品1 份，按倍比稀释倍数加透析用水34 份，稀释成透析液，检测下列各项指标：电导度：0.130.14 s/m；pH ：7.17.3；渗透压：280300mmol/L；血气分析：PCO2 5.38.0 kp
27、a(4060 mmHg)，HCO3- 3035 mmol/L。水处理间规章制度水处理间应保持干燥，水电分开。每半年应对水处理系统进行技术参数校对，此项工作由生产厂家或本单位科室专职工程技术人员完成。水处理设备应有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。每台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运转状态，包括设备使用的反渗水产水量，水质电导度和各工作点的压力范围等。水处理设备的滤砂，活性炭，树脂，反渗膜等按照生产厂家要求或根据水质监测结果进行更换。每天应对水处理设备进行维护与保养，确保安全范围，保证透析供水，应有维护保养记录。水处理机器操作流程打开总电源开关。打开各管路开关，
28、进入系统，点击开始反渗工作。检查软水水质，配水水质，查看进水压力、系统压力、电导度是否正常。清理水处理机表面卫生。水处理机控制标准一级反渗膜压力在0.8-1.0兆帕。二级反渗膜压力在0.5-0.8兆帕。产水水质在10us/cm内细菌数不超过200cfu/ml，内毒素含量不超过2eu/ml。达到血液透析和相关治疗用水要求。水处理系统的运行与保养（一）水处理间应该保持干燥，水、电分开。每半年应对水处理系统进行技术参数校对。此项工作由生产厂家或本单位科室专业技师完成。（二）水处理设备应该有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态
29、，包括设备使用的工作电压、水质电导度和各工作点的压力范围等。（三）水处理设备的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、反渗膜等需按照生产厂家要求或根据水质情况进行更换。1、石英砂过滤器根据用水量每周反洗12 次。一般每年更换1 次。2、活性炭过滤器反洗的周期为12 次/周，建议每年更换1 次。3、树脂软化器阳离子交换树脂一般每12 年更换1 次。4、再生装置其再生周期为每2 天再生1 次。5、精密过滤器过滤精度为510m，一般2 个月更换1 次。6、反渗透膜每23 年更换1 次。（四）每天应对水处理设备进行维护与保养，包括冲洗、还原和消毒，每次消毒后应该测定消毒剂的残余浓度，确保安全范围，保证透析供水。（
30、五）做好维护保养记录。透析用水的水质监控（一）电导率正常值约10s/cm。（二）纯水的pH 值应维持在57 的正常范围。（三）细菌培养应每月1 次，要求细菌数200 cfu/ml；采样部位为反渗水输水管路的末端。透析机每台透析机每年至少检测1 次。（四）内毒素检测至少每3 个月1 次，要求细菌数200 cfu/ml，内毒素2 EU/ml；采样部位同上。每台透析机每年至少检测1 次。（五）化学污染物情况至少每年测定1 次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1 次，参考2008 年美国AAMI 标准（见表1.1）。表1.1 血液透析用水允许的化学污染物的最大浓度污染物允许最大的化学污染物的浓度(mg
31、/L)污染物允许最大的化学污染物的浓度(mg/L)钙2 (0.1mEq/L)铝0.01镁4 (0.3mEq/L)砷0.005钠70 (3.0mEq/L)铅0.005钾8 (0.2mEq/L)银0.005氟0.2镉0.001氯（自由态）0.5铬0.014氯胺0.1硒0.09硝酸盐2.0汞0.0002硫酸盐100.0锑0.006铜0.1铍0.0004钡0.1铊0.002锌0.1钙2 (0.1mEq/L)水处理主机化学消毒流程一、消毒时机1、经常监测产水水质的变化情况，发现水质变坏时2、停机超过5-7天未使用时3、检验取样口、后级管路，发现被细菌污染时4、每使用6个月时5、准备长期停机不用时6、主机
32、经拆修或用有机溶剂清洗后二、清洗时机1、在正常给水压力下，产水量较正常值下降10-15%2、为维持正常的产水量，经温度校正后的给水压力增加10-15%3、产水水质降低10-15%，透盐率增加10-15%4、给水压力增加10-15%5、系统各段之间压差明显增加三、清洗消毒操作方法首先配制好过氧乙酸混合液，AB混合24H后方可使用。10L水加入150ml混合过氧乙酸，500L水加入5L混合过氧乙酸。3.1、首先关闭5前进水阀门，将主机的废水管和消毒阀门打开并将消毒阀门管用UPVC管接入消毒桶内。3.2、按下主机消毒键将消毒桶内的消毒液吸空。按起消毒键，将主机废水管、消毒管、5进水阀门都复位。RO主
33、机进行消毒浸泡一个小时。一小时后再进行正常开机冲洗。冲洗一小时以上。3.3、将RO储水桶内按比例放入适量消毒液。从透析管路末端打开阀门放水，待放出适量消毒液后再关闭阀门。对管路和RO储水桶进行消毒浸泡。一小时后将桶内的水放掉，注入新鲜RO水进行冲洗，水桶满后通过管路末端放水冲洗透析管路。冲洗两桶RO水即可，或者用酸浓度试纸检测合格后方可使用。4、菌数总数应100cfu/ml。透析液和透析用水质量监测制度一、做好水处理设备的维护与保养。二、做好透析用水水质及透析液的监控：1、透析用水每月进行1次细菌培养，在水进入血液透析机的位置收集标本，细菌数不能超出200cfu/ml；2、透析液每月进行1次细
34、菌培养，在透析液进入透析器的位置收集标本，细菌数不能超过200cfu /ml；3、透析液每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2eu/ml；4、定期进行透析液溶质浓度的检测，留取标本方法同细菌培养，结果应当符合规定；5、透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次，结果应当符合规定。设备设施管理制度1、设备的维护保养工作实行日常维护保养与计划检修相结合，专业管理与群众管理相结合。2、设备的维修保养应按照制定的设备维修保养计划并参照随机附带的设备维修手册进行。3、设备日常管理与保养由使用科室负责，日常保养在每次使用设备后进行。4、设备
35、在使用中出现故障或损坏，使用科室要及时通知设备维修人员，维修人员到现场维修调试。如维修人员也无法解决的问题，由药械科负责与供方联系解决。5、医院无维修能力，由设备科负责与厂方签定年度维修保养合同。6、设备维修人员必须做好每次的维修保养记录。一次性物品的管理制度1、一次性使用医疗卫生用由药剂科统一采购。临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。2、使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有不洁等不得使用；使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，必须及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结
36、果；所涉及的一次性使用医疗卫生用品的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时报告医院感染管理科、药剂科以及该产品采购部门。3、一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院医疗废物管理条例规定处置。严禁重复使用和回流市场。血液透析室工作制度1、严格执行血液净化标准操作规程及各项制度。杜绝差错事故，防止交叉感染，保证机器正常运行。2、医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和对危重病人的抢救。3、医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文件的书写。4、严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，护士完成当日工作后须认真复查，并做好次日的工作准备，发现
37、问题要及时报告。5、定期检查急救器材、药品，保证抢救工作正常进行。6、加强学术交流，开展科研工作，不断提高专业水平，对新技术的开展应做到有指证、有把握、有准备7、遵守劳动纪律，不得擅离工作岗位，工作期间不得外出吃饭。8、保持室内肃静，不在室内会客，不高声喧哗。血透室护士技术能力要求和工作标准技能要求严格执行岗位制度，高度的工作责任性。熟悉各种透析方式的原理，熟练掌握各种机型透析机的操作规程、报警识别及紧急处理。熟练掌握各项血液净化治疗的基本操作及治疗过程的监护和护理。熟练掌握各种血管通路的穿刺操作，熟悉内瘘的保护方法。具有良好的专业技术水平及判断能力，熟练掌握透析并发症的识别及紧急处理。在危重
38、病人抢救中，能够正确熟练地配合医生实施各种抢救工作及操作有关的医疗仪器。具有良好的应变及处置能力。工作标准严格执行消毒隔离制度，并按操作规程进行上下机，操作前后进行手消毒。熟练掌握血液透析护理常规，技术操作熟练、准确。严格执行岗位制度，护士在岗在位，按时巡视。密切观察病情变化并准确记录。严格观察透析治疗中透析机器的报警指示及病人生命体征，及时发现各类并发症，并配合医生正确处理。血液净化记录及时、完整、无缺损。患者进入透析室流程患者有患者通道进入，换拖鞋或戴鞋套。进入诊室，测量患者血压、体重。根据患者具体情况有透析室医生开出医嘱。在透析室护士引导下进入指定透析单位准备透析。透析结束后测量患者血压
39、、体重。感染筛查制度对于第一次透析的新入院病人或有其他中心转入的患者，首次血液透析前一律抽血化验“输血前检查”，包括：乙肝六项、丙肝抗体、梅毒抗体及艾滋病抗体。对于HBV抗原阳性的患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCA-RNA及肝功能监测。保留原始记录，登记患者检查结果。对长期血液透析的患者，应至少6个月检查乙肝六项、丙肝抗体、梅毒抗体及艾滋病抗体一次；保留原始记录并登记。对于血液透析患者存在不能解释的肝功能转移酶异常升高时应进行HBV-DNA、HCA-RNA定量检查。如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝标志物阳性，应立即对密切接触患者进行乙肝
40、、丙肝标志物检测。对于怀疑可能感染乙肝或丙肝的患者，如病毒检测阴性，其后1-3个月应重复检查病毒标志物。透析用水、透析液定期监测制度透析用水、透析液标准参照中华人民共和国行业标准YY0572-2005血液透析和相关治疗用水要求执行；透析液标准参照中华人民共和国行业标准YY0598-2006血液透析和相关治疗浓缩液要求执行。软水硬度及余氯监测1次/周。反渗水、透析液电导度监测1次/日。反渗水、透析液细菌培养监测1次/月。反渗水、透析液内毒素监测均为1次/3月。反渗水化学污染物监测1次/年。透析液溶质浓度监测1次/月。血液透析室患者接诊制度实行患者实名制管理，包括有效证件号码、联系电话、住址、工作
41、单位等。初诊血液透析患者要认真询问病史，进行乙肝、丙肝及艾滋病、梅毒感染的相关检查。对于发烧的血液透析患者，一定要首先排除传染性疾病，进行密切观察，必要时隔离透析，并上报医院有关部门。常规进行血液透析病人应该每半年进行一次乙肝、丙肝及艾滋病、梅毒感染的相关检查。详细询问病史、查体根据病情作出详细的透析计划如脱水量、抗凝剂的种类和计量、透析频率等。告知患者要注意透析期间体重增长情况，有无出血迹象，病情变化及用药情况，以便下次透析前告知主管医师或接诊护士及时调整。长期病人有接诊护士接诊后称体重、测血压、脉搏，能够自行计算脱水量的病人可直接进入透析间，不能自行计算脱水量的护士根据透析单位上的透析前体
42、重和干体重计算脱水量。建立完整的病历记录，透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁。抢夺、盗取病历。建立良好的医患沟通渠道，对于与血液透析相关的有创操作，按照规定对患者履行告知手续，并签署知情同意书。按照卫生部的相关要求，完成血液净化病例信息登记工作并进行网络直报。血液透析室接诊工作流程医师采集病史，熟悉病情。常规行乙肝、丙肝及艾滋病、梅毒感染的相关检查。医师根据血液透析适应症，符合血液透析指征的可以透析；存在禁忌症的不能透析；有相对禁忌症的予以纠正后根据情况决定是否透析；存在下列情况的必须隔离透析：乙肝、丙肝及艾滋病、梅毒抗体（
43、+）。医师向患者及家属交代透析注意事项、签透析协议书，并要求病人或家属签字。采集相关化验项目；血常规、凝血四项、生化七项、钙、磷、肌酐、尿素、钾钠氯等。首次透析前要建立暂时性血管通路或永久性血管通路，要求住院完成。插管患者需住院，对于永久性血管通路，有院内指定医师行动-静脉内瘘术。患者进入透析室治疗前血液透析室医师给予称体重、量血压并根据患者病情变化及适应能力制定透析方案。透析病人收费实行包干收费。血液透析室医院感染管理制度一、设置在清洁、安静的区域，布局合理，配备空气消毒设施。内设普通病人血液透析、感染病人血液透析间（区）和手术间、治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣间、待诊室，有复用者应
44、设独立的复用间，各区域划分明确，严格管理。二、病人在透析前需要做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等相关病原学检查，并定期复查。传染病患者应在隔离透析间进行，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。急诊病人应专机透析。三、医务人员进行诊疗操作时应严格遵循无菌技术操作和手卫生管理，加强自身防护，穿防护衣、戴手套，从事已知或可疑毒性或污染物溅洒的操作步骤时应戴面罩及口罩；为不同病人进行操作时，必须更换手套。四、建立健全消毒隔离和质量控制制度。对血液透析机定期消毒，严格监测；加强透析液制备过程和进出透析机的透析液、透析用水等质量监测，定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，详细记录，备查。五、严格执行一次
45、性使用无菌医疗用品的管理制度。一次性空心纤维透析器不得重复使用，标明可重复使用的空心纤维透析器应严格执行卫生部血液透析器复用操作规范。六、加强医院感染病例的监测，掌握与复用有关的综合征。应观察并记录患者每次透析时的临床情况，对透析中发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施，做好相应的管理与监测。七、工作人员定期接受体检，加强职业卫生防护，必要时注射乙肝疫苗。八、严格探视和陪护管理，进入血液透析室的人员必须换鞋，注意手卫生。九、对可重复使用的血液透析器治疗单位医院感染管理要求还应达到以下要求：1、符合卫生部血液透析器复用操作规范。使用经国家药监局批准、有明显标识的可重复使用的血液透析器，使用中应严格消毒，做好登记，专人专用；2、由具有复用及相关医学知识的主管血液透析的医师决定复用血液透析器，医疗单位应对规范复用血液透析器负责。复用人员具备复用技术资格要求，并经过充分
