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医疗保险门诊特殊疾病认定申请表姓名性别年龄身份证号码联系电话参保档次工作单位申报时间家庭地址申请认定的疾病：本人或代办人签字年月曰认定通过的疾病：认定未通过的疾病：认定医生签字初审：复核：年月曰认定机构医务科签章（公章）年月日备案人员签字：年月日
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