医学检验科住院医师规培临床实践技能复习指导.docx

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1、医学检验科住院医师规范化培训结业考核临床实践能力考核规程为规范浙江省住院医师规范化培训临床实践能力考核考试站的标准化建设，提高考核质 量，维护公平公正，逐步实现住院医师规范化培训考核水平的同质化，特制订本规程。一、适用范围 本规程适用于浙江省住院医师规范化培训结业考核医学检验科专业临床实践 能力考核评估。二、制定依据根据国家住院医师规范化培训内容与标准（试行） 、医学检验科住院医师培训细则 和住院医师规范化培训考核实施办法（试行）等要求，结合我省住院医师规范化培训的实际， 特制订本规程。三、考核对象根据医学检验科住院医师培训细则的要求，重点考核住院医师对常规检验项目的分四、考核内容 院医析前、

2、分析中及分析后质量控制及结果解释。临床实践能力考核范围涉及日常临床工作的各 师方面，包括：病史采集、体格检查、辅助检查应用和结果判断、诊断及鉴别诊断、医疗文书书 写、病例分析、临床思维及决策、专科基本技能操作、医患沟通和人文关怀等。综合评估住院 范医师综合应用医学知识和诠释判断疾病特征的能力、接受咨询并解释患者疑问的能力、临床 基化本技能和操作掌握情况、人际沟通和交流能力等。五、考核形式及考站设置培住院医师规范化培训临床实践能力结业考核采取客观结构式临床考核（ OSC）E 的方 训 式，使用标准化病人、真实病人或在医学模拟人（模具）上实际操作，共设置临床结果判 读( Medical Data

3、Interpreting )；病人接诊( Patient Interviewing ；)医疗文书书 写( Medical Documents Writing )；临床 技 能操 作(Bedside Procedure Skills 办Performing ）等四个考站。具体的考核内容及要求见浙江省住院医师规范化培训临床实 践能力结业考核项目（附件 1）。六、各考站设置具体要求1. 第一考站：临床结果判读（ Medical Data Interpreting ） 【考核目的】 考核住院医师对医学知识的应用和常见疾病特征的诠释能力。【考核内容】 X 线、CT 或MRI、超声、心电图、实验室检查（重

4、点为实验室检查）等。 【考核形式】 人机对话考试【考核用时】 60 分钟【考核时间安排】 提前至理论考核统一进行【场地及设备要求】 符合人机对话考试的场地【考题要求】 以案例分析单选题为主【分值设置】 100 分【 结 果 评 定 】 60 分 为 合 格 线2. 第二考站：病人接诊（ Patient Interviewing）【考核目的】考核住院医师医学知识掌握和综合应用，高效的采集病史、完成体检、接 受患者咨询的沟通技巧等能力。【考核内容】 常见疾病的病史采集、体格检查和医患沟通的完整过程。其中体检内 容包括与考核案例相关的重点身体部位的检查。【考核形式】 可采用标准化病人、真实病人或在模

5、具上操作。采用真实病人进行体 格检查须征得病人同意后进行。推荐采用视频监控设备。【考核用时】 20 分钟【考核时间安排】 临床实践能力结业考核时进行【场地及设备要求】 单独设立一个房间或在医院病房。考试设备：压舌板、计时器、听 诊器，血压计、手电筒、棉花签、叩诊锤、（无菌）手套、速干手消毒液、污物桶。【建议病种】1、心血管：冠状动脉粥样硬化性心脏病、原发性高血压、心律失常2、肾脏专业：急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎3、呼吸专业：支气管哮喘、肺炎4、消化专业：消化性溃疡、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎、上消化道出血5、内分泌专业：糖尿病6、血液专业：急性白血病、多发性骨髓瘤、贫血7、感染性疾病：病毒性

6、肝炎、细菌性痢疾【病人要求】 根据建议病种选择典型病例，且须征得病人同意。所选病人能积极配 合，且语言表达清晰。提示病人对考生就病情提问。【评分表】 附件 2 和附件 3【考官要求】 2 人【分值设置】 病史采集和体格检查各 100 分 【结果评定】取病史采集和体格检查两项平均分为该考站最终得分，任一项低于 80 分即视为该考站不合格。3. 第三考站：医疗文书书写( Medical Documents Writing)该考站包括首次病程录和大病历 2 个小站。3.1 首次病程录书写【考核目的】 考核住院医师的文字组织和概括能力；临床思维应用和知识应用能力。【考核内容】 主要包括主观简要病史、客

7、观体检记录 / 检查结果、诊断评估与鉴别 诊断以及诊疗计划等。【考核形式】 采用笔试的形式。根据病人接诊考站所采集的信息，按照首次病程录 书写要求现场手写一份首次病程录。【考核用时】 15 分钟【考核时间安排】 临床实践能力结业考核时进行【场地及设备要求】 标准的 OSCE 考室，并提供 “首次病程录 ”规定格式的空白页。【病人要求】 此站采用 “病人接诊 ”考站的问诊结果。【评分表】 附件 4【考官要求】 2 人【分值设置】 100 分【结果评定】 80 分为合格线3.2 大病历书写【考核目的】 考核住院医师对病史资料的整理、归纳、分析、书写的综合能力。【考核内容】 包括入院记录、首次病程记

8、录、病程记录和出院记录等。【考核形式】 在过程考核时进行，随机抽取手写大病历一份；在临床实践能力结业 考核时进行，在信息系统随机抽取大病历一份，并根据要求评分【考核用时】 无【考核时间安排】 临床实践能力结业考核时进行 / 建议在过程考核中完成 【场地及设备要求】 无【评分表】 附件 5【考官要求】 2 人【分值设置】 100 分【结果评定】 90 分为合格线4. 第四考站：临床技能操作（ Bedside Procedure Skills Performing ） 该考站包括基本技能操作、专科技能操作 2 个小站。4.1 基本技能操作【考核目的】 考核住院医师对临床基本技能操作的掌握程度【考核

9、项目】 心肺复苏术、气管插管术【考核形式】 在模具上操作【考核用时】 各 10 分钟【考核时间安排】 建议在过程考核中完成【场地及设备要求】 标准 OSCE考 室，有进行心肺复苏术、气管插管术的模具 【评分表】 附件 6【考官要求】 2 人【分值设置】 100 分/ 项【结果评定】 90 分为合格线（每项均需达到 90 分）4.2 专科技能操作【考核目的】 考核住院医师的检验专业操作技能【考核项目】基础1. 体液常规检查（胸腹水或脑脊液有核细胞、红细胞计数、李凡他或潘氏试验及染色 后细胞辨认）2. 血涂片制作与镜检分类血液3. 凝血仪的使用、维护与保养及室内质控（实测凝血项目）4. 急性白血病

10、的骨髓象特征及组化结果判读免疫5. 乙肝三系定性操作（重点在加样、加试剂和酶标仪参数设置）及结果判读6. 抗核抗体谱免疫荧光检测结果的判读微生物7. 细菌/ 真菌培养流程（包含样本接种）8. 微生物各种染色方法（抗酸染色、革兰染色、墨汁染色）操作及要点生化9. 根据试剂说明书，设计生化分析仪 ALT 的检测参数的操作要点10. 设计总蛋白测定方法性能验证（包括精密度、正确度和线性范围）的操作要点 输血11. ABO、RH 血型鉴定12. 交叉配血【考核形式】 实验室当场考核，考生选取 3 个亚专业，再根据考官的题干选择要进行的操作项目。【考核用时】 45 分钟【考核时间安排】 临床实践能力结业

11、考核时进行【场地及设备要求】 标准的医学检验规培基地，根据不同的考核项目，准备不同的 模具与材料【考题要求】 设计相关题干，根据题干内容，先由考生判断专科技能操作项目，再 进行该项专科技能操作考核。【评分表】 见附件 7【考官要求】 2 人【分值设置】 110 分 / 项【结果评定】 80 分为合格线（每项均需达到 80 分）目项核考业结力能践实床临训培化范规师医院住省江浙得病应官考注分备评求作要核考作任分核考分分分分分分分格合 值分能能技本分 得 项对 相查分80分和 术 苏 复 肺心 心录， 据根核考核考管插操 能核考 时用官考 数人问点重行进分分分分00100100100101各人人人2

12、22床床试临临考拟拟话对1查检读判果结床临史集病采分格查体检人诊病接例 病录 的程 站病 考次 诊首接份人 病写 据手首 程病取抽机随疗书医 文 写书床临项根取选目 核据技本 作操 基能技作科操专能附件2浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核病史采集评分表考生姓名准考证号培训学科培训基地考核基地考核时间评分项目评分要素标准分得分基本常识检查者自我介绍（姓名、职务或职责）5检查者询问患者的姓名、年龄、职业、籍贯等基本情况5现病史起病情况与时间5发病诱因5发病过程和主要症状5伴随症状和阴性鉴别症状5诊疗经过（诊治单位、诊治措施、用药及效果等）5目前一般状况（饮食、睡眠、二便、体重变化等）5既

13、往史曾患病、手术外伤史、食物药物过敏史、传染性疾病史、输血史、预防接种史等10个人史烟酒史、婚育史，女性月经史等5家族史特别是与本病相关的疾病（包含遗传疾病史）5问诊技巧问诊有条理和重点，体现诊断思维5问诊语言恰当，不过度引导和指责患者5问诊全程有对患者境遇表示同情和鼓励5医患沟通医患沟通态度和蔼、表述专业5主动和患者或家属进行初步的病情沟通10针对患者提问，能耐心提供专业建议5主动了解患者家庭经济支付能力和医疗保障情况5合计100考官签字：附件 3浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核体格检查评分表（医学检验科通用）考生姓名准考证号培训学科培训基地考核基地考核时间评分项目评分要素标准分

14、得分系统查体一般情况及头颈部（ 20 分）暖手和听诊器、准备各种检查用具，并告知患者意图2眼4：头、浅表淋巴结：颈部、颌下、锁骨上4口腔粘膜、舌体、咽部、扁桃体4面容和皮肤：口述皮肤有无黄染、紫绀、皮疹、苍白病容2颈部：气管位置、颈强直（淋巴结可以在此部位时检查）4胸部（ 20 分）肺（视诊、触诊）胸壁静脉、压痛、呼吸运动对称度4（4（叩听诊）至 少2 个呼吸周期，包括胸背部听诊，上下左右对比4心（视诊、触诊）心尖搏动4（叩诊、听诊） 5 个瓣膜听诊区按次序听诊（暂不要求对心 界按肋间进行叩诊和测量）4腹部（ 20 分）（视诊）腹部形态5（听诊）肠鸣音5（叩诊）常规对比叩诊（不要求脾区叩诊）5

15、（5神触经系统及四肢（ 20 分）膝反射，布氏征，克氏征，巴氏征8下肢水肿（一定检查双侧）4足背动脉、桡动脉搏动（一定检查双侧）8重点查体结合病史特点，能主次分明地将系统查体和合理的重点部位查体相结合（ 5 分）15针对病例特点选择的重点查体的部位正确，并完成足够的检查项目（ 5 分）具体的查体步骤能体现诊断思路和鉴别关键点（ 5 分）整体评价体格检查手法规范；查体熟练有序、人文关怀；完成及时5合计100附件 4浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核首次病程录评分表考生姓名准考证号培训学科培训基地考核基地考核时间评分项目评分要素标准分得分主观简要病史（S）对现病史概括简练，重点突出10与

16、病史采集病案的信息一致10客观体检记录 / 检查结果（ O）对疾病诊断有意义的体格检查描述正确、到位5与疾病相关的辅助检查结果描述正确、到位5诊断评估与鉴别 诊断（ A）诊断依据概括简洁完整5诊断依据不堆砌，内容不空洞5各项诊断均有病史、体检、辅助检查的依据5诊断主次排序准确5鉴别诊断结合病人主要诊断展开，分析有条理10未出现与诊断无关的鉴别诊断5诊疗计划（ P）诊疗计划符合基本治疗原则，简明扼要10诊疗计划与相关诊断对应10诊疗计划体现患者病情个体化原则5总体首次病程录整体书写简洁扼要，临床思路清晰5字迹书写整洁5合计100考官签字：附件 5浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核病历书

17、写评分表考生姓名准考证号培训学科培训基地考核基地考核时间评分项目评分要素标准分得分入院 记录一般项目姓名、性别、年龄、职业等2主诉简明、扼要、完整，原则上不用诊断名称2现病史起病时间、诱因、症状、缓解因素、治疗经过、具有 鉴别诊断意义的阴性病史、发病后一般情况、与本病 无关但仍需治疗的其他疾病情况8既往史等既往史、个人史、婚育史、家族史等3体格检查各大系统体检项目完整、准确、规范；专科体检记录完整、有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏4辅助检查与本次疾病相关的主要辅助检查及其结果2诊断书写准确，初步诊断合理规范，修正、补充诊断在病程录中记录相应的诊断依据4首次 病程 记录病历特点归纳简单明了、重点突

18、出4诊断依据各项诊断均有病史、体检、辅助检查的支持6鉴别诊断结合病人、分析有条理，思路清晰4诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排6病程 记录时间病危1 次/ 天，病重1 次/2 天，病情稳定1 次/3 天5内容准确反映病情变化及诊治过程、有病情分析； 辅助检查结果有记录及分析； 重要医嘱更改（抗生素及专科用药）记录及时、理由充分； 交接 班记录、转科记录、阶段小结按时完成，格式符合要 求；重要操作、抢救记录及时、完整； 病例讨论记录详实、层次清楚、重点突出；30上级医师 查房记录规记定录真实、层次清楚、重点突出；5出院 记录一般情况姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期，住院天数2入院情况简洁明

19、了、重点突出；入院诊断合理2诊疗经过住院期间的病情变化、检查结果、治疗经过及效果表 述清楚5出院情况主要症状、体征、辅助检查结果记录清楚、完整2出院诊断完整、规范2出院医嘱全面、具体（ 药物及非药物治疗、生活指导、复诊时间）2合计100附件 6-1浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核基本技能操作评分表（心肺复苏术）考生姓名准考证号培训学科培训基地考核基地考核时间评分项目评分要素标准分得分现场安全是否确保现场对施救者和患者均是安全的5识别心脏骤停检查患者有无反应（拍病人肩膀，并大声呼唤）5判断呼吸是否正常（无呼吸或仅是喘息）5观察脉搏（不能在 10 秒内明确感到脉搏）5启动应急反应系统启

20、动应急反应系统并取得 AED5摆放体位患者放于硬质地面，医生位于患者右侧5高质量的胸外 心脏按压按压部位为胸骨下半段即两乳头连线中点稍下方，不能压于剑突位置5双手位置交叉，上臂保持竖直，肘部不能屈曲5以 100 120 次/ 分的速率实施胸外按压5按压深度达到 5cm ，但不超过 6cm5每次按压后胸壁是否充分回弹5按压中断时间不超过 10 秒5人工呼吸与胸外 按压的配合给予患者足够的通气， 30 次按压后两次人工呼吸10人工呼吸方法比率正确（每次吹气用 1 秒，2 次吹气时间不超 过 10 秒）10人工呼吸有效，见胸部抬起，避免过度通气5复苏效果判断5 个循环后，检查颈动脉搏动与自主呼吸5总

21、体评价操作过程熟练，顺序正确10合计100附件 6-2浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核基本技能操作评分表（气管插管术）考生姓名准考证号培训学科培训基地考核基地考核时间评分项目评分要素标准分得分物品准备洗手，戴帽子、口罩，签署知情同意书。核对5根据患者情况选择气管导管，并检查气囊通畅，无漏 气。准备喉镜，选择镜片，检查灯光。5其他：手套，吸痰器，球囊面罩，气插导芯，注射器，胶布，牙垫，听诊器。5操作将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直线以便直视插管。球囊 / 面罩给氧（口述通气 2 分钟）10右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，必要 时使用开口器，清除呼吸道内异物

22、。10左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，显露悬 雍垂。慢推镜达舌根，见到会厌，上提镜片显露声门。10气管导管沿喉镜压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进 入气管，同时取出导芯，把气管导管轻轻送入，注意插管 深度，安置牙垫，拔出喉镜。（置入导芯超过管 尖扣 5 分；各类插管失败不得分；再次插管未先通 气扣 5 分）15先向导管前端气囊内充气 3 5ml。再用简易人工呼 吸器压入气体，观察胸廓起伏情况，或者用听诊器听双肺 呼吸音有无对称，以确定导管已在气管内。（插 入食管不得分）15胶布固定气管导管与牙垫5总体评价操作过程整体熟练程度10问答：插管的适应证和禁忌证10合计100附件 7-1浙江省

23、住院医师规范化培训临床实践能力结业考核专科技能操作评分表（医学检验科）（临床基础检验、血液、微生物、输血）考生姓名准考证号培训学科培训基地考核基地考核时间评分项目评分要素标准分得分操作判断根据题干判断该做何种技能操作，判断正确得 5 分。判断错 误不得分，由考官告知其正确操作项目，考生进行技能操作。5操作前准备（1）核对样本上的患者姓名、性别、年龄、门诊或住院 ID 号3（2）检查标本合格与否（包括标本量、是否有溶血、是否为乳糜血、全血标本有无血凝块、是否有溢洒等）4（3）不合格标本的处理（不合格标本记录、通知临床医生）3（ 4）操作者生物安全防护到位，戴帽子、口罩、手套5操作过程（1）标本前

24、处理5（ 2）按照项目 SOP 进行5（3）熟练程度5（ 4 ）结果审核5（5）报告签发（双签字）5（ 6 ）危急值报告（危急值、通知临床、记录）5（7）结果影响因素5（8）项目临床意义5（ 9）质控方法5（10）质控规则5（11）质控结果分析5（12）质控操作与记录5（ 13 ）失控原因分析和处理措施5操作后处理物品归放原位、汚物处理及整理台面5文书记录完整5总体评价认真对待样本，整个操作过程生物安全意识强。5操作规范熟练，在规定时间内完成。5操作后提问考官至少提出 2 个相关问题（主要涉及考生在检验过程中出 现的问题及临床医生或病人常咨询的问题）5合计110生物安全意识：包括感染性物质的操

25、作与防护规范、生物安全柜的使用、标本溢洒后清理程 序、医疗废弃物分类收集和处理等附件 7-2浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核专科技能操作评分表（医学检验科）（临床生化、免疫检验）考生姓名准考证号培训学科培训基地考核基地考核时间评分项目评分要素标准分得分操作判断根据题干判断该做何种技能操作，判断正确得 5 分。判断错 误不得分，由考官告知其正确操作项目，考生进行技能操作。5操作前准备（1）核对样本上的患者姓名、性别、年龄、门诊或住院 ID 号3（2）检查标本合格与否（包括标本量、是否有溶血、是否为乳糜血、全血标本有无血凝块、是否有溢洒等）4（3）不合格标本的处理（不合格标本记录、通知

26、临床医生）3（ 4）操作者生物安全防护到位，戴帽子、口罩、手套5操作过程（1）仪器基本原理3（2）正确使用仪器（开机、关机、检测）3（ 3）保养与简单故障处理3（ 4）标本前处理3（5）操作熟练程度3（ 6）严格按照项目 SOP 进行5（ 7 ）结果审核5（8）报告签发（双签字）5（ 9 ）危急值报告（危急值、通知临床、记录）5（ 10 ）结果影响因素5（11）项目临床意义5（12）质控方法4（13）质控规则4（14）质控操作与记录4（15）质控结果分析4（ 16 ）失控原因分析和处理措施4操作后处理物10总体评价品认真对待样本，整个操作过程生物安全意识强。5操作规范熟练，在规定时间内完成。5操作后提问考官至少提出 2 个相关问题（主要涉及考生在检验过程中出 现的问题及临床医生或病人常咨询的问题）5合计110