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1、消化治疗内镜技术操作规范第一节非食管静脉曲张出血内镜治疗一、上消化道出血紧急内镜检查和止血.二、下消化道出血紧急内镜检查和止血.第二节食管、胃底静脉曲张及出血内镜治疗第三节消化道息肉内镜下治疗.第四节黏膜切除活检及早期癌切除第五节消化道狭窄扩张及支架置入术.第六节经内镜十二指肠乳头括约肌切开术第七节内镜下胆管引流术.一、内镜下鼻胆管引流术.二、内镜下胆管内引流术.第八节内镜下胰管引流术一、内镜下鼻胰管引流术二、内镜下胰管支架引流术.第九节内镜下胰管括约肌切开术及胰管取石术.一、内镜下胰管括约肌切开术.二、内镜下胰管取石术.第十节内镜超声引导下胰腺假性囊肿引流术.第十一节内镜超声引导下腹腔神经丛
2、阻滞术.第十二节上消化道异物内镜处理.第十三节内镜下消化道恶性肿瘤的激光、微波、氮离子血浆凝固及射频治一、激光治疗二、微波凝固治疗三、氮离子凝固治疗四、射频治疗.第十四节经皮内镜下胃、空肠造口术附：经皮内镜胃造口肠内置管术(PEGJ)第十五节内镜下贲门折叠术.第一节非食管静脉曲张出血内镜治疗一、上消化道出血紧急内镜检查和止血【适应证】急性上消化道出血，尤其是原因不明者，在补充血容量、纠正休克、稳定病情后均可接受紧急内镜检查和止血治疗。【禁忌证】1.严重心、肺功能不全；2 .疑有消化道急性穿孔；3 .不能耐受内镜检查或不能配合者。【术前准备】术前半小时给予山葭若碱Wmg肌内注射。急性大出血时，由
3、于胃内积血过多，影响观察。可先行冰盐水洗胃，但往往收效不大。急诊镜检的时间越早越好，一般于末次呕血或柏油便后内镜检查的诊断符合率较高。【操作方法及程序】先按上消化道内镜检查方法找到出血原因，然后止血。1 .局部喷潸药物止血溃疡出血或黏膜病变出血，先清除血凝块，暴露出血灶，然后用冲洗管肖钳道内插入，在直视下对出血灶喷洒止血。常用的止血药有凝血酶和1：IOOOo肾上腺素。2 .硬化剂注射止血主要适用于食管和（或）胃静脉曲张破裂出血，亦可用于溃疡出血或糜烂出血，常用硬化剂有1%乙氧硬化醇和5%鱼肝油酸钠，无水乙醇等。内镜直视下，于出血静脉内及其周围分别注射硬化剂，每次总量20s30m1.o3 .高频
4、电凝止血适用于溃疡出血、糜烂出血及血管畸形出血。内镜下先冲洗清除病灶表面血凝抉，然后用电凝探头接触出血灶，用凝固电流通电数秒。烧灼时出血灶组织及血管凝固发白，出血停止。必要时可反复电凝止血。4 .激光光凝止血主要适用于血管瘤、血管畸形和溃疡的止血等。内镜下发现出血灶后，根据不同激光类型，采用接触病灶或非接触病灶方式，应用适当功率行激光止血治疗，但血管应避免激光功率过大，以免发生炭化甚至出血。5 .氧气血泉凝固止血(argonp1.asmacoagu1.ation,APC)APC是通过非接触型高频凝固装置，从特殊的附件中放出氨气的同时，高频电流装置放电产生等离子光束进行凝固。对组织深部的凝固作用
5、小，对组织的侵袭也小，所以对壁薄的消化道出血、大面积黏膜面的弥漫性出血有效。本法器械小、操作简单、安全性高。使用时应注意：过量氨气会使消化道扩张。6 .微波及钛夹止血微波止血的操作及疗效与高频电凝止血相似。小动脉破裂出血可经内镜应用钛夹钳夹住可见的血管或整个病灶作机械性止血，疗效明显。钛夹可置放一个或数个。【并发症】主要并发症有出血、穿孔、心肺意外、药物反应、感染和窒息等。二、下消化道出血紧急内镜检查和止血下消化道出血以便血和贫血为主要表现。按便血程度分为三类，慢性隐性出血，肉眼无便血，无临床症状，仅粪便隐血阳性；慢性显性出血，肉眼能观察到鲜红、果酱色或呈黑色的粪便，但无循环障碍者；急性大量出
6、血，鲜红或暗红色血便，伴重度贫血，出现低血压或休克等循环隙碍症状。【适应证】各类下消化道出血均可行紧急内镜检查和治疗，大量出血时影响视野观察，建议检查前清洁灌肠以清除肠腔内血块，必要时采用其他诊治方法，待出血量减少后再进行肠镜检查。【术前准备】少量出血按第2章第四节结肠镜检查进行术前准备(禁用口服甘露醇法，因甘露醇进入肠道后在细菌作用下会产生氢气和甲烷等易爆气体，遇火花会产生腔内爆炸)。【操作方法及程序】1 .急症内镜检查出血时患者全身情况较差，应尽可能缩短检查时间，插入方法同第2章第四节结肠镜检查，但操作时应尽可能避开凝血块，并尽可能少注气。检查以进镜时观察为主，一般见到，出血灶或插入部肠腔
7、明显无积血,即可缓慢退镜，再行观察及治疗。2 .急症内镜止血下消化道内镜下局部止血措施与本节上消化道出血相同，包括内镜下喷洒止血药物、硬化剂注射、电凝、激光光凝、微波热探头和钛夹钳夹止血。应根据不同病因选用上述内镜治疗。【并发症】常见并发症有肠道出血、肠穿孔等，一旦发生，应积极给予相应治疗。第二节食管、胃底静脉曲张及出血内镜治疗食管静脉曲张破裂出血是门脉高压症的常见严重并发症，部分病例伴有胃底静脉曲张并破裂出血。食管静脉曲张以内镜下硬化剂、组织粘合剂注射和皮圈结扎曲张静脉等治疗为主。【适应证】1.食管静脉曲张和（或）胃底静脉曲张破裂出血或药物止血无效者；3 .食管静脉曲张反复出血，全身状况差，
8、不能耐受外科手术治疗者；4 .择期预防食管静脉曲张出血者；5 .食管静脉曲张手术治疗后无效或复发者。【禁忌证】心、肺、脑、肾严重功能不全，严重出血，出血性休克未纠正，或全身情况极差，不能配合和耐受者。【术前准备】1 .器材准备内镜，内镜注射针，气囊，外套管，硬化剂（包括乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠、无水乙醇、乙醇胺油酸盐），组织粘合剂（包括TH胶.Histoacry1.）,皮圈结扎器（包括单发或多发）。2 .患者准备（1）插入了三腔双囊管和胃管者最好反复冲洗胃腔，直至洗出液转清。（2）了解全身情况和生命体征，纠正失血性休克或肝昏迷后才能施行。（3）术前和术中静滴降门脉压药物（如八肽或十四肽生长抑
9、素）。（4）择期施行者与上消化道内镜检查相同。(5)第一次做硬化剂注射或皮圈结扎者可静脉滴注降门脉压药物，以后可酌情应用。(6)术前半小时给予镇静剂及解痉剂如丁澳东食若碱IOmg及地西泮(安定)1Omg肌内注射。【操作方法及程序】1.硬化剂注射一般法：常规上消化道内镜检查，在食管或胃底曲张静脉处选择穿刺点，尽可能先远端后近端，不在同一平面上注射，以防止术后狭窄。然后伸出针尖穿刺静脉，也可静脉内外结合注入硬化剂。剂量：静脉外每点1m1.,静脉内每点3s6m1.,总剂量不超过2030m1.。组织粘合剂仅用1m1.,更适合用于胃底静脉。每次穿刺点视静脉曲张程度而定，一般45个点。注射结束后拔出针头再
10、观察数分钟，有穿刺点出血者立即喷洒肾上腺素或凝血酶。(2)气囊压迫法：内镜前端安装一气囊，硬化剂注射与一般法相同，注射结束后若有穿刺点出血，立即向前推入内镜数厘米，充气囊压迫数分钟，待血止后再进行或结束。(3)外套管法：胃镜常规检查后沿胃镜插入外套管，再在前端小窗内暴露静脉，注入硬化剂，每次24m1.,结束后即旋转套管，一方面压迫止血，另一方面选择其他点注射。(4)局部注射法：紧急出血者内镜下见到破裂出血静脉，在出血点上下注入硬化剂，可使出血停止。如找不到出血点，又能除外其他胃病变引起出血者，可在贲门处对曲张静脉注射。2.皮圈结扎包括单发皮圈结扎器和多发连续结扎器(有五环、六环)。前者操作时须
11、在口咽部沿胃镜先放置外套管，然后每结扎1次取出内镜装人皮圈。后者不需要外套管，一次插入可连续结扎58个皮圈或更多点。(1)内镜前端套扎环正面接触曲张的静脉，即行吸引器负压吸引，至内镜视野呈一片红色，表明曲张静脉已完全入环，然后推出皮圈结扎曲张静脉，依次结扎其他曲张静脉，在同一平面同时结扎几根，有可能发生术后狭窄。(2)结扎顺序从贲门与食管交界处开始，然后依次向近侧结扎，一般应在距切牙30cm范围内多次结扎。每次结扎数目根据静脉曲张数量与严重程度而定。(3)紧急出血时结扎部位应选择出血点或在出血点两侧同时结扎。严禁仅在出血点上方，即出口侧进行结扎。以上内镜技术须强调操作者与助手密切配合，做到准确
12、与细致。【注意事项】术后禁食8h,然后流质饮Id。(2)术后应用降低门脉压力药物，尤其初次施行者。并酌情应用抗生素及抑酸药。(3)再次注射和结扎应间隔1014d,即待注射后溃疡已愈合或结扎皮圈已脱落后进行。(4)术后仔细观察病情，注意并发症的发生。【并发症】1.注射点出血或结扎皮圈滑脱引起出血预防方法是在术前或术中静脉滴注降门脉压力药物。术中少量出血可喷洒凝血酶、肾上腺素液；大量出血时可用内镜压迫或再次注射或结扎；出血较严重时即用气囊或三腔双囊管压迫止血。2 .肝功能衰竭可用相应药物治疗。3 .异位栓塞为少见的并发症，如脑、肺栓塞，应做相应处理。4 .迟发性出血套扎治疗1周左右，因局部溃疡可发
13、生大出血，应给予输血、降门脉压力药物及内镜下止血治疗。第三节消化道息肉内镜下治疗消化道息肉内镜下治疗方法较多，包括内镜直视下金属圈套切断息肉，息肉蒂部注射无水乙醇等药物或冷冻治疗，电凝电切术，电热活检钳术，微波和激光凝固术等。本节重点介绍高频电凝电切术。该法是内镜治疗消化道息肉的主要方法。可将息肉整体切除以进行活组织病理检查，达到治疗息肉、预防恶变、解除临床症状(如出血、梗阻等)的目的。【适应证】应根据患者的情况和息肉大小、形态、病理组织学检查结果全面考虑。1.无严重慢性疾病，能耐受内镜检查及治疗者；2 .消化道单发或多发性息肉，息肉大小能被不同口径的电凝电切圈套器套取者，息肉直径一般应V2c
14、m；3 .病理组织学证实为非浸润型者；4 .多发性息肉数目在30个以内；5 .局限于黏膜层的早期癌可适用于内镜下摘除。【禁忌涩】1.患者体质差，有严重心、肺疾病，无法耐受内镜检查、治疗者；2 .有出血倾向，出、凝血时间延长，血小板减少或凝血酶原时间延长，经治疗无法纠正者；3 .息肉基底部过大，一般指胃息肉基底2cm或大肠息肉基底1.5cm者；4 .息肉型癌已浸润恶化者；5 .已安装心脏起搏器或置入金属瓣膜者(相对禁忌)；6 .患者及家属不合作者。【术前准备】1.患者准备(1)检查出血凝血时间、血小板、凝血酶原时间；肝功能试验；心电图描记；有条件者术前应用3d止血药物。(2)胃及十二指肠息肉患者
15、术前禁食12h0(3)大肠息肉患者术前3d进无渣半流质饮食，手术当天早晨禁饮食，中午可迸干食，少饮水，下午操作；术前Id晚饭后服用清肠剂以清洁肠道；忌用甘露醇导泻，以免肠道内有易燃气体产生，导致通电时爆炸。7 .器械准备(1)高频电流发生器(2)各型治疗用内镜均可选用，以双活检钳管道更适宜，便于抓取息肉，协助操作。这类内镜前端均为非金属，具有绝缘性，安全度高。(3)电凝电切圈套器及其附件(三爪钳、圈套器、异物网篮等)，最好用前端绝缘的圈套器。检查高频电流发生器，确认功能正常,将电切套圈器与高频电流发生器连接,脚踩通电踏板，再将电切套圈器与电极板上的湿肥皂短暂接触，见有火花放电现象，即说明性能正
16、常，可以进行操作。严格按高频电流电凝电切等安全便用规定，将高频电源、内镜、电切圈套器按要求连接起来备用。【操作方法及程序】1.患者通常取左侧卧位。根据息肉的具体位置、大小、外形等情况，可酌情改变体位，但应以息肉不倒卧于胃肠壁、不下垂至与对侧胃肠壁贴近和易于观察为原则.2 .用生理盐水浸湿的纱布覆盖于电极板，并紧密捆绑于患者左大腿外侧或与左臀部紧密接触。3 .常规插入内镜，发现息肉，充分确认其位置、大小、彤态后，反复冲洗，吸犀息肉表面黏液及周围液体，使其暴露良好，便下息肉电凝电切操作。同时，必须吸净胃肠腔内的气体，尤其在大肠息肉切除时更须注意，必要时置换空气，以防易燃气体在通电时发生爆炸。4 .
17、选择合适的电切圈套器，经内镜活检管道插入胃肠腔。在内镜直视下，在靠近息肉处张开圈套，将息肉套人圈套器内。于息肉根部逐渐拉紧套圈，但切勿用力过度，防止勒断蒂部导致出血。5 .拉紧套圈后，息肉因血流阻断而顶端变为紫色，启动高频电源，脚踏开关通电，先电凝后电切。间断通电时间每次1.2s,一般不超过4s,直至息肉被电切成功。6 .仔细观察确认电切部位无出血、穿孔等并发症后，用三爪钳、圈套器或网篮捞取息肉，连同内镜一并退出。【并发症及处理】1.出血在手术操作过程中或手术后均可发生出血。出血可为轻度、中度或大出血。轻度出血仅见创面轻度渗血或缓慢溢出，可自行停止。中度出血，上消化道息肉切除木后可表现为呕血或
18、黑便；大肠息肉切除术后可表现为排出鲜血便,应积极行内镜下止血，多数经内科及内镜治疗可止血。大出血者可出现休克，内科及内镜治疗无效，应紧急外科手术控制出血。7 .穿孔常由于电流强度过大，通电时间过长，视野不佳或内镜及圈套器位置不恰当，即强行切除息肉或因圈套器破损，机械损伤胃肠壁等所致。小穿孔可通过禁食、胃肠减压、静脉输液并给予抗生素治疗。内科治疗无效或大的穿孔，应立即转外科手术治疗。8 .灼伤电切时，若电极或电切圈套器安放位置不当，或圈套器附近有导电的黏液，或息肉较长倒挂，均可引起电流分流烧灼附近正常黏膜组织。电灼伤一般仅表现为浅表溃疡，偶可造成贯穿性电灼伤甚至穿孔，应予以重视。9 .溃疡息肉摘
19、除术后，切断面为坏死凝固物，形成的溃疡多数在2=4周内愈合。胃息肉、大肠息肉电切术后，饮食以无渣流质或半流质为宜，不宜过多进食及过早活动。适当口服肠道不吸收的抗生素，口服液体石蜡以保持大便通畅。胃息肉电切术后一般常规应用H2受体阻滞药或质子泵抑制药（PPD及胃黏膜保护药。10 其他高频电切治疗贲门部息肉时，可发生左侧膈肌痉挛，并在心电图上出现心肌缺血性改变。此可能为高频电流影响膈神经以及局部高温传至心脏所致。所以贲门区息肉电切时须小心，必要时予心电监护。大肠息肉电切术偶尔可发生肠道气体爆炸。因此，大肠息肉电凝电切术前禁忌口服甘露醇清洁肠道，操作过程中可进行肠道气体置换，即将肠腔内气体尽量吸净，
20、并充以隋性气体。【注意事项】1.分次电切法广基隆起、直径大于2cm的消化道息肉，应分次电凝电切。第一次电切息肉的一部分组织，再进行第二次甚至第三次电凝电切，直至完全切除。11 长蒂息肉的切除圈套器应套在蒂中部或在离根部35mm处紧缩圈套器。宁可将残蒂保留稍长一些，以免引起胃肠穿孔。12 术者应技术娴熟，谨慎小心，操作轻柔，动作迅速。绝不能将邻近正常组织一并套人圈套器，以免误将正常组织切除，扩大创伤面积。13 小儿结肠息肉内镜切除必须在全麻下进行，内镜医耐应邀请麻醉科、小儿科医师共同参加操作和监护。小儿结肠息肉的内镜电凝电切术应注意以下事宜：术前要做耐心的解释工作。有条件的，最好让患儿家畏观看治
21、疗全过程，以消除其顾虑，取得配合。不合作者，使用氯胺酮或丙泊酚静脉麻醉。插镜深度以观察左半结肠力主，因为儿童息肉绝大部分位于直肠和乙状结肠。幼年型息肉由于蒂部缺乏黏膜肌层的支持，故对细蒂息肉圈套时一定要缓慢紧缩套圈，切勿用力过猛，一经套住息肉，稍一紧缩即立刻电凝，否则有勒断的危险。患儿术后一律住院观察，在医师指导下控制饮食和活动。一旦有并发症出现，及时处理。第四节黏膜切潦活检及早期癌切除黏膜切除活检术又称内镜黏膜切除术，是对常规活检难以确诊的病变进行大拱黏膜活检的一种方法。现已扩大到消化道黏膜内早期癌的切除领域，本方法不仅是一种诊断方法，也是一种黏膜内早期癌的内镜下治疗方法.【适应证】1.六镜
22、下发现黏膜异常改变而常规活检多次未能确诊的病变；2 .黏膜K层病变的诊断；3 .重度不典型增生的黏膜切除；4 .直径小于2cm的黏膜层高分化非凹陷性早期癌，或小于1cm的低分化腺癌的切除。5 .高龄、体弱或不能耐受手术或拒绝手术的早期癌，条件可适当放宽，或分次切除。【禁忌证】1.有出血倾向和凝血功能不全者；6 .病灶2crn或已有深层及远处转移的病例。【术前准备】1.全面查体，查血常规、肝功能、出凝血时间、血小板，凝血酶原时间。2.内镜下仔细观察病灶，确定病灶范围。内镜超声明确显示病变位于黏膜层内。1.基底注药确定病灶范围后，于病灶基底部多点注射生理盐水，1：IoooO肾上腺素生理盐水或高渗盐
23、水，使病变处黏膜呈丘样隆起。2 .负压吸引并圈套拔出内镜后将专用透明帽安装于内镜头端，=张开圈套器并置于透明帽内，进镜至病变处，对准病灶负压吸引，使病灶进入透明帽内，用圈套器套住病灶，收缩圈套器同时松开负压吸引，将圈套的病灶推出透明帽，仔细查看是否套准病灶，必要时松开重新圈套病灶。用双通道内镜切除时，先经一通道插入抓持钳固定提起病灶，再经另一通道送入圈套器切除病灶。3 .病灶切除确认病灶套取无误后，以高频电流切除。4 .观察创面确认病灶有无出血。5 .取出送检取出整个切下的病灶标本先在泡沫塑板上平铺，周边以大头针固定拍照或染色，然后固定送病理检查，若为癌组织，应以每2mm宽度切片观察病灶是否被
24、完整切除。【注意事项】1.切除前用色素内镜或注射色素标记病灶范围，用内镜超声显示病变深度和黏膜下层病变的性质，与固有肌层和血管的关系，是确保手术成功和预防并发症的关键。6 .3cm的高分化非溃疡型黏膜内癌，可试行切除。7 .仔细观察病变的黏膜和周边，要求癌组织边缘距切除边缘最短距离2mm。若癌组织距切除边缘2mm或边缘不清，应在1周内再次行内镜黏膜切除，或外科根治切除。若有黏膜下侵犯或血管侵犯者应行外科根治切除。8 .于术后第1、6、12个月复查内镜各1次，以后5年内每年复查1次。5.病变切除后的局部溃疡，按溃疡病治疗4-6周，幽门螺杆菌（HP）阳性的早期胃癌患者应根治HP。【并发症】可有术中
25、或术后疼痛、出血，极少有穿孔发生。第五节消化道狭窄扩张及支架置入术消化道狭窄扩张治疗的病例大部分为食管贲门部狭窄，少数为幽门、十二指肠及直肠狭窄。治疗狭窄的方法有内镜下激光或微波治疗、高频电刀切割以及内镜下扩张器扩张等方法，一般对于恶性狭窄，扩张后将支架置入狭窄部位，可取得较长期缓解的效果。【适应证】各种原因引起食管、贲门部狭窄而出现吞咽、进食困难者；幽门、十二指肠壶腹慢性狭窄引起明显胃潴留者；直肠狭窄引起排便困难者。1.良性疾病(1)上消化道：术后吻合口狭窄、腐蚀性食管炎、医源性狭窄(憩室切除术后、内镜下黏膜切除术后、食管静脉曲张硬化剂治疗后、放疗后)、食管蹊、消化性溃疡瘢痕狭窄、贲门失弛缓
26、症。(2)下消化道：术后吻合口狭窄、炎症性肠病、憩室炎(特别是左侧结肠)、痔核切除木后等。2.恶性疾病(1)上消化道：食管癌、贲门癌、胃窦癌；肺癌及恶性淋巴瘤等淋巴结转移导致外压性食管狭窄。(2)下消化道：结肠癌、直肠癌、肿瘤转移所致的直肠狭窄。【禁忌证】1 .急性心肌缺血、严重心律失常、严重心肺功能不全；2 .消化道急性穿孔；3 .狭窄部位有活动性溃疡；4 .患者不能配合。【术前准备】1.人员、设备和器材(1)人员：内镜医师1名，内镜技师(亦可由医师代替)1名，有时需放射技师1名。(2)设备：X线机，氧气管或氧气瓶，吸引器，心电、血压及血氧监测仪，抢救设备等。(3)直视型内镜：活检孔在2.8
27、mm以上。(4)导引钢丝(5)扩张器SaVary-GUi1.and扩张器(BOUgie)；一套扩张器7根，直径分别为5mm%7mm9mm1.1.mm12mm14mm15mm的探条和1根导丝，每根探条长70cm,为头端圆锥形的中空性探条。RigifIeXTTS水囊扩张器：经内镜活检孔道插入，导管长度180cm,可通过2.8mm的活检孔道。球囊长8cm,有直径分别为6mm8mmIOmm12min15mni和18mm的导管与压力表相连，球囊最大压力3.52kgCm2（50磅/平方英寸）。Rigif1.CXABD气囊扩张器：用于贲门失弛缓症的扩张治疗。循导丝插入导管长度90cm,气囊校度为10cm,气
28、囊直径有30mm35mm和IoOmm三种。导管直径均为4.7mm,导丝可通过其孔道。导管与压力表相连，气囊最大压力1.41kgcm2（20磅/平方英寸）。（6）带膜或不带膜内支架。自膨式支架由钛银合金制成，术前将其压缩在直径8mm的外套管内，导入器和支架装为一体。【术前准备】1.术前检查（1）内镜检查：有无喉返神经麻痹及其程度；肿瘤部位及长度；狭窄部位及长度；有无痿孔形成（必要时经活检孔注水观察患者有无唆嗽狭窄与含管入口的距离（颈部食管狭窄时，狭窄与贲门的距离（下部食管狭窄时）。（2）上消化道造影检查，肿瘤部位及长度；狭窄部位及饮度；有无食管纵轴的偏位；有无瘦管形成及其部位和方向。5 .肿瘤浸
29、润或转移的相关检查（DCT.MRI：有无气管、支气管狭窄；有无大动脉浸润；有无髅管（指巨大屡孔）及其部位和方向；有无肺内浸润，（2）支气管镜检查（必要时）：有无气管或支气管狭窄，狭窄部位及长度；有无瘦管形成及其部位和程度。6 .按胃镜或结肠镜检查要求准备。7 .分别与患者及家属谈话，交代可能出现的并发症，并请患者本人及家属签字。8 .术前肌注哌替陡（度冷丁）50-IOOmg,静脉缓慢注射地西泮（安定）7.5-IOmg及丁溟东蔗若碱20mg以减轻痛苦。【操作方法及程序】9 .Savary-Gui1.and张器操作应在X线室进行，步骤如下:(1)直视下内镜靠近狭窄部，最好能通过狭窄处，(2)透视下
30、在体表用金属片标记狭窄部位。(3)X线透视下导丝通过狭窄部位15-20cmO(4)沿导引钢丝插入探条扩张器，根据狭窄程度选用不同程度探条，探条通过时会有一定阻力，此时木者用力要适度，对轻轻旋转探条并推进，当锥形端最粗段通过后阻力可明显减小.在X线透视下可见到探条的标记已通过狭窄处，将探条保留1.2min(5)保留导丝于原位，缓慢退出探条，更换大一号的探条重复以上扩张治疗。(6)如推进的阻力不大，可一直更换到15mm直径的探条。(7)如阻力太大，则本次更换的探条最好不要超过3根不同直径的探条。(8)扩张结束后将探条和导丝一同拔出。(9)再次内镜检查确认狭窄扩张程度及确定有无出血和穿孔。2 .Ri
31、gifieABD扩张器治疗贲门失弛缓症该气囊不能通过活检钳孔，操作时先置入导引钢丝，可在X线透视下或内镜监视下进行。内镜监视下扩张步骤如下：(1)内镜下仔细观察贲门及食管黏膜，进一步除外恶性病变。尽量吸尽食管腔内滞留液，将胃镜停留在胃窦腔，插入导丝，退出胃镜。(2)循导丝插入气囊扩张导管。在胃镜监视下调整气囊位置，使气囊中段骑跨于贲门处。(4)缓慢充气，进一步确定气囊中段位于贲门处。(5)气囊充气压力48磅/平方英寸，如患者无特殊不适将气囊充气达IOS15磅/平方英寸，保留1.2min后放气，内镜观察黏膜出血情况，如无明显出血和穿孔，可于2min后再次充气达1015磅/平方英寸。(6)缓慢拔出
32、气囊及导丝。(7)再次内镜观察扩张情况并确定有无并发症。3 .钛银合金自膨式支架置入术支架分为硅胶管和金属支架，两者均由置入器置入。硅胶支架置入前须将狭窄部扩张到15mm,置入较困难。金属支架置入方法：(1)插入内镜，从活检孔插入导丝，将导丝置于狭窄下段的食管或胃内，退出胃镜。(2)循导丝缓慢推入支架导入器，在X线监视下确认支架的中心部位处于狭窄段的中点并覆盖病变的上下端；若不在X线监视下进行，需用特制测距器固定位置。(3)打开保险，缓慢拉回外套管，用内套管顶住支架防止其移位。在胃镜监视下观察支架膨胀情况，约IOmin后支架可完全膨胀。(4)退出支架导入器。(5)插入内镜，检查支架安装情况。(
33、6)如果支架膨胀欠佳，可用TIS球囊扩张。【注意事项】1.术后禁食12h,然后进半流食。密切观察有无胸痛、咳嗽、发热等。2 .木后观察4h,食管狭窄扩张后注意有无胸部及颈部皮下气肿；胃及大肠注意腹痛和有无肝浊音界消失。如有应立即胸透以除外穿孔。3 .再次扩张应相隔1周以上。【并发症】1.出血；4 .穿孔；5 .感染。第六节经内镜十二指肠乳头括约肌切开术经内镜十二指肠乳头括约肌切开术(EST),是利用ERCP技术，在内镜下用高频电刀切开十二指肠乳头括约肌，用以扩大胆管开口。【适应证】1.十二指肠乳头疾病壶腹周围癌、良性乳头狭窄、Oddi括约肌功能障碍。2.胆道疾病胆管结石、胆道寄生虫病、胆管癌、
34、胆管炎、胆总管囊肿。3盎麦腺疾病急性胆源性胰腺炎、胰腺癌、复发性胰腺炎、慢性胰腺炎。4.配合内镜操作力便于内镜治疗操作，扩大十二指肠乳头开口，如胆道内支架术、网篮取石术等。【禁忌证】1.上消化道梗阻，十二指肠镜不能达十二指肠乳头处。2 .急性的未稳定的心、肺疾患，严重的肝肾功能衰竭。3 .凝血功能障碍及出血性疾病。4 .安装心脏起搏器者应慎用。【术前准备】1.病人准备(1)了解患者的病史、手术史、药物过敏史，了解影像检查及血尿常规、淀粉酶及生化检查，并全面了解患者一般情况。(2)向患者及其亲属讲清检查目的、检查中注意事项，可能出现的并发症及处理方法，消除患者的恐惧心理，并签署手术同意书。(3)
35、使用碘离子造影剂，事先要做过敏试验。(4)术前1周停用非激素类解热镇痛药及其他抗凝血药物。术前禁食8h以上，禁水4h以上。术前半小时肌内注射哌替咤(度冷丁)50S1.OOmg,地西泮(安定)10mg,山食若碱/异可利定(654-2/解痉灵)10mg。有青光眼或前列腺肥大的患者禁用山蔗若碱(654-2),对于一般情况较差、心肺功能不良、肝功能衰竭等患者，慎用地西泮和哌替咤，应给予静脉输液，根据患者的反应调整用药，心电监护。(7)术前咽部麻醉。2.器械准备应在X线监视下操作。十二指肠镜，高频电发生器，各种十二指肠乳头切开刀、各种导管、导丝;其他如心电、血压及血氧饱和度监测，常规药物、急救药物、造影
36、剂等。【操作方法及程序】1 .常规切开完成ERCP后将切开刀深插入胆管，缓慢退出切开刀至刀丝露出，轻收刀丝成弓形，用抬钳器控制切开刀，以防止其滑出胆管，切开刀的位置最好是刀丝的前端0.50.7Cm位于乳头内，视野中并可见刀丝尾端，刀丝与乳头黏膜垂直于11、12点钟位置，利用抬钳器逐渐上举进行切开，切开愈趋于完成时，胆管内刀丝应愈少。2 .导丝辅助切开完成插管造影后，通过造影导管置入绝缘导丝，利用双腔或三腔切开刀(同时可注入造影剂)进行切开。其优点是可避免重复插管，旦切开刀从胆管脱出后可循导丝再插入胆管，也不会误入胰管，但助手要注意导丝的位置，随时推进导丝，防止导丝与切开刀一起脱出。3 .预切开
37、(1)针型刀乳头预切开法：ERCP未成功、乳头部黏膜水肿、壶腹部肿瘤或壶腹部结石嵌顿，可用针型切开刀行预切开。调整乳头位置呈“低头位”，利用抬钳器自乳头隆起最高位向开口处逐层切开。通常打开十二指肠乳头黏膜及黏膜下组织后即可见肝胰壶腹扩约肌，继续切开可进入胆管，可见胆汁流出，将针刀插入胆管，造影。必要时更换为十二指肠乳头切开刀，扩大切口，完成治疗。能通过导丝的双腔针式切开刀，可使附件更换更加容易。用针刀行十二指肠乳头切开时忌一点式切开；频繁电凝可造成周围组织损伤、水肿，应尽量较多地打开黏膜，使其呈扇形分开，容易发现白色的肝胰壶腹扩约肌。乳头部水肿时，水肿的黏膜较厚，不易掌握深度，较难发现胆管肌层
38、，切开过深容易引起穿孔，故要慎重操作。(2)推进刀切开法：将犁状乳头切开刀或超短鼻乳头切开刀置于乳头开口处,顶住开口，沿胆管方向向上推进切开，同时切开乳头黏膜肝胰壶腹括约肌，切开过程中要靠抬钳器轻轻沿乳头隆起平行推进切开刀，防止其滑脱或深切，避免造成十二指肠黏膜损伤或穿孔。(3)经胰管胆管切开法：胰管深插成功而胆管不显影，可将切开刀插入胰管，向胆管方向(11点钟处)做小切开后，于切开口左上方插入胆管，可根据情况进一步扩大切口。4 .沿导管针式刀切开法常用于毕罗式胃切除木后。插管成功后，于胆管内置入塑料内支架，用针型切开刀于胆管方向(6-7点钟位置)沿支架切开十二指肠乳头。在行EST治疗时，应以
39、十二指肠乳头在肠腔内的隆起为切开标志，来确定切开的长度：大切开或全切开：自十二指肠乳头开口切开至十二指肠乳头根部；中切开：自十二指肠乳头开口切开乳头的4/5；小切开：自十二指肠乳头开口切开乳头的1/2至3/5o5 .EST后胆道取石法(1)网篮取石术：应用取石网篮直接将结石取出，可取出直径IOmm左右的结石。(2)气囊取石：适用于胆管内较小结石，或碎石术或结石残渣及胆泥的排出。(3)内镜下机械碎石术：适用于胆管内较大结石，或相对于胆管开口较大的结石。(4)经网篮机械碎石术(应急碎石术)：用于网篮取石时结石嵌顿于胆管内或十二指肠乳头开口,或结石不能从网篮中脱出时，首先剪断取石篮手柄,退出内镜，将
40、碎石器金属蛇皮导管沿网篮送至结石处进行碎石。(5)经口胆道镜下液电/激光碎石术：适用于其他方法难以取出的大结石。是将经口胆道镜(子镜)通过十二指肠镜(母镜)的大活检通道。经十二指肠乳头切开口插入胆总管，部分病例可直达肝内胆管，在直视下用液电/激光将胆总管结石和肝内胆管结石击碎后，再进行取石，同时可以对胆管内其他病变进行观察、摄影和活体组织检查，对病变作出明确诊断。药物排石：EST后，使甩促进胆汁分泌、胆囊收缩及残余括约肌舒张的药物，如胆囊收缩素、去氧胆酸及中药利胆排石汤等，有利于胆石的排出。目前不主张单纯药物排石，常应用于胆管取石术后对结石残渣及胆泥的排出，建议预置鼻胆引流管，观察排石效果，并
41、可防止结石嵌顿导致的胆道梗阻。【并发症】1.出血(1)原因，乳头切开过快，局部电凝不完全；各种原因引起的凝血功能障碍；切口位置偏于右侧，损伤卜二指肠后动脉小分支；血管畸形，切开部位有变异血管通过等。(2)处理局部渗血：大多可自行停止，可不处理。若影响下一步操作，可用盐水局部冲洗后，继续下一步治疗。涌血：应立即行局部冲洗或气囊压迫(压迫35min),出血停止后可继续治疗。若出血仍不能控制，用1：IOOOO肾上腺素生理盐水局部注射，注意避开胰管开口处注射，ES丁后胰管开口多位于4、5点钟的位置，注射时可于8点、10点、12点、1点位置注射，每点位置注射0.51.5m1.;或用血管夹直接钳夹出血处。
42、出血停止后尽量行鼻胆管引流术，密切观察48h,若无继续出血，可进行下一步治疗。喷血：为小动脉出血，应立即行血管夹或局部注射治疗止血，若无效果，应紧急开腹手术止血。迟发性出血：多发生于EST后412h,早期症状不明显，出血量多时出现呕血，其至便血，要正确估计出血量，患者出血量常较所估计的要多，应及时输血，紧急内镜下止血，无效应紧急开腹手术止血。不要过分依赖内镜下止血，出血较大，估计内镜止血困难或内镜止血后再出血则要果断决定开腹手术止血。2.穿孔(1)原因：乳头周围有憩室；切开过大；用针型刀或犁状刀切开过深。(2)预防：行EST时切开刀插入胆管后，调整好乳头位置，使切开刀刀丝与黏膜成垂直位置，轻收
43、刀丝成弓形，此时抬钳器的位置在下，边切开边缓慢上举抬钳器，利用刀丝的前1/3进行切开(刀丝长度2.5Cm时)。不要过度收紧切开刀来完成切开，尤其是使用长刀丝切开刀行EST,可使黏膜与刀丝过度接触，切开时不易控制切开速度和袄度,切开过大可引起穿孔;切开的过程中不要上旋钮，因上旋钮时内镜先端靠近乳头部，可使切开刀深入胆管，增加穿孔的机会。对无结石嵌顿的十二指肠乳头进行预切开时，要注意切开过程中针式切开刀针头长度的变化，针式切开刀的针头伸出的长度可随导管的弯曲和移动而变化,应不断调节，即使固定了有效长度，操作中仍可变化，不熟练者及助手较难控制其操作，切开时针头伸出过长并深入黏膜中不能被发现，造成深切
44、引起穿孔。以下情况应尽量避免过大的切开：憩室内、憩室旁或憩室间乳头：十二指肠憩室存在于乳头周围，壶腹部OddiS括约肌常较薄弱，可根据结石的大小行小至中度切开，只要网篮能够进入胆总管，可取出1.5Cm以下的结石，大的结石应用碎石器.完成治疗后，要置入鼻胆引流管于胆管内，有益于术中未发现的小穿孔的治疗。小乳头：如扁平乳头或小的半球状乳头，胆管于肠壁内潜行的任度较短，尽量不做大的切开，结石1.cm时，应使用碎石网篮取石，一旦取石失败，则可立即碎石，可避免结石嵌顿于壶腹部。大的结石嵌顿于壶腹部：肠腔内乳头隆起为非正常状态，有时是将胆总管下段压向肠腔，故行预切开时应避免从隆起根部切开，可于乳头开口至隆
45、起根部靠近开口处约1/3处向开口处切开，结石不能取出时，不要盲目扩大切口，以免造成穿孔。可将结石顶人胆总管内碎石后取出，或置入鼻胆引流管，待患者一般情况好转后，根据壶腹部情况扩大切开后取石或碎石取石。(3)处理：EST造成的十二指肠穿孔绝大部分是很小的穿孔，可经非手术治愈，内镜治疗过程中发现穿孔，应立即行ENBD/胆管内支架，猪尾型鼻胆引流管因其于胆总管内盘曲不易脱出，较常用。内镜治疗术后发生穿孔则不再行内镜治疗，并按上消化道穿孔进行治疗，禁食、神液、胃肠减压，腹膜后积液可在B超引导下穿刺引流，非手术治疗无效或腹内积液过多并继发感染者，应手术治疗。3,胰腺炎(1)原因EST前ERP所致。常发生
46、于不能有效地进行乳头切开口寸，于乳头开口部位过度电凝，导致胰管开口水肿，胰液排出受阻。电凝过度导致胰腺组织损伤。(2)预防：行EST时，尽量将切开刀置入胆管内，避免开口部位的无效操作，将切开刀尽可能地插入足够深度(刀丝与组织至少有O.5cm的接触)，再进行切开，否则用其他方法进行切开。在行ERCP时避免胰管过度充盈或反复多次胰管显影，以减少术后胰腺炎的发生，胰管开口损伤，或术中估计术后胰液引流障碍，应做胰管引流、ENPD或胰管内支架术。第七节内镜下胆管引流术一、内镜下鼻胆管引流术内镜下鼻胆管引流术(ENBD)是梗阻性黄疽、急性化脓性胆管炎等胆道、胰腺疾病有效的治疗方法。该方法可充分地进行胆汁引
47、流，还可以冲洗胆管并反复进行胆管造影。【适应证】1.急性化脓性梗阻性胆管炎；2 .ERCP后或碎石后预防结石嵌顿及胆管感染；3 .原发或转移性良、恶性肿瘤所致的胆管梗阻；4 .肝胆管结石所致的胆管梗阻；5 .急性胆源性胰腺炎；6 .创伤性或医源性胆管狭窄或胆屡；7 .临床须重复胆管造影或采集胆汁进行生化和细菌学检查；8 .胆管结石须灌注药物溶石治疗；硬化性胆管炎行药物灌注治疗；胆管癌的腔内化学治疗等。【禁忌1正】1.同ERCP禁忌证。9 .中、重度食管胃底静脉曲张北有出血倾向者。【操作方法】1.患者准备同ERCP,急症或危重患者应在术中进行生命体征的监护。2.器械准备(1)工作通道直径力2.8mm以上的治疗型十二指肠镜。(2)ERCP造影附件，包括ERCP造影导管和(或)万用导管。斑马导丝。(4)十二指肠乳头切开刀。(5)胆道扩张探条或扩张气囊。(6卜鼻-胆引流管，根据需要备用左右肝管和胆总管引流管。(7卜鼻引导管。可用吸痰管或导尿管代替。(8)常规造影剂及负压吸引器。【操作方法及程序
