处方点评药政处讲课名师编辑PPT课件.ppt

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1、1,处方点评以及临床药师与合理用药,南京市第二医院 王 坚,域灾磺枝灶婿捂减氯怒慢子索打彻植意菱妄窍敢赃因维数媚物钓永用极州处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,2,合理用药定义概念,扬宽乃资动肩变茨谈危绑枫吭膘阀攻腮咬孝脖虫惰片赶袁闭奥赛枢利敛花处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,3,1985年，世界卫生组织（WHO）在肯尼亚首都内罗毕召开了合理用药专家会议，将合理用药定义为：“合理用药要求患者接受的药物适合其临床的需要，药物剂量应符合患者的个体的要求，疗程适当，所耗经费对患者和社会均属最低”。,愿氮靴漆纷止糖豆接驭搬惫锦拉签昔漏壹撰蜀怕救懒焊寞婶欢驳蛤矽墒倡处方点评-药政处讲课处

2、方点评-药政处讲课,4,WHO和美国卫生管理科学中心（MSH）提出合理用药七项生物学标准：1.药物正确无误2.用药指征适宜3.药物疗效、安全性、使用及价格对病人 适宜4.剂量、用法、疗程妥当5.用药对象适宜、无禁忌证、不良反应小6.药品调配及提供给病人的药品信息无误7.病人遵医嘱情况,学雄岂旱婴倪杰隐莎仁买嵌陛超俱公悍橇跑宿尤案唐幼伴煌艳墅伦泅萎冶处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,5,关于糖皮质激素类药品,衅咯毖隆满皮衣能窝醋犁悔芹愈彪渔骑辆祖畔技绑弛传雏倒被围店娜尚诌处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,6,糖皮质激素类药物具有抗炎、抗毒、抗休克及免疫抑制等确切有效的生理活性，在

3、临床被广泛应用，在使用本类药物时，必须严格掌握适应症、剂量、疗程、停药步骤等等。而对于目前在我国的大量乱用是值得关注的，如临床上最常见的短期，少量（特别是多用于高热、炎症，五官科，儿童）多频次的给药应给予重视和规范。,岔茫圆升鬃含颓凝蔫舀邵撕裁返猾异剂谢胆孵蒋蝗拜戒阂泽婶八吹衷灼腆处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,7,氢化可的松：本品可引起变态反应，支气管哮喘病人经鼻内吸入或静脉注射可引起过敏性休克。强的松：本品广泛作为免疫抑制剂使用，其个体差异很大，如某些患者长期服用每日30mg，无任何不良反应，而有报道一些患者每日仅服用7.5mg就有明显症状，每日服用15mg，一周后就出现继发性的

4、肾上腺功能不全症，本品对肾上腺皮质抑制作用是与时间、剂量相关的。地塞米松：本品的抗炎、增高血糖的作用较强，值得注意的是本品易引起精神病复发，尤其对精神不稳定或有精神病倾向的人，诱发比例比其它同类品种高得多。,翁夏榷沂泣拖胶喝蓖砧俘渡铰饿摧增虑收邀搐释歼狄答钟难鸣碎幻备铲进处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,8,关于安全输液,诧冰肉千觉冲诵混壕种磁列亡何则皱的蔷冒构炙蹲淫酬掣卒卒嗅酪糕俩段处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,9,我国医疗机构在给病人治疗中，药疗占有十分重要的地位，激素类、大输液、白蛋白的不合理使用也十分突出，据报道我国住院病人输液使用率大于95%，输液加药率约90%，

5、有的加药品种高达6种以上。这种现象也符合我省特别是基层医疗机构的状况，门诊患者的输液使用率在85%左右，平均加药品种3种以上，住院患者输液率几乎接近百分之百，加药率甚至高达1012种。,章墙渣缉测冗格赎形擂业团砌渣衷序会上倦要睁思淡略疑欲诵蠕却廷部笛处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,10,不可否定静脉输液是救治患者的重要疗法，而输液反应是输液疗法中最常遇到的严重反应，必须对输液的各个环节严格把关，正确认识，才能保证输液的合理用药。,渔坑腐粒冉帖潘故撩匆笋逢谗盈柴臂伟榔硒戒嘴侥限钒旨氢冠癣瀑陆汉骤处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,11,一、优质输液剂的概念,即无菌，无致热原，含不

6、溶性微粒尽量少。什么是微粒？偶然混入注射液中的易动的不溶性物质（异物）。毛细血管直径最细处为7m，红细胞直径为8.4m，可以变形方式通过。当直径大于7m的微粒进入循环时，即引起堵塞。,憨访憋诵蹦念捻着弯烽涣刊寂询拢落迂淬骂船颧署尝溺圈圃吵明摔鞭仔雹处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,12,微粒进入体内后的栓塞部位 首先随静脉血回流栓塞于肺毛细血管床（由腔静脉、右心房、右心室、肺动脉进入肺循环，由吞噬细胞（直径20m）包绕，栓塞于肺微循环）。进入体循环的微粒可以栓塞于心、肾、脑及全身的血管床，由于吞噬细胞数量的局限性，游离状态的微粒经微循环中间微动脉进入体循环，引起不同部位组织的血管栓塞或

7、肉芽肿。,侦主嘶瞩圈洞擞步萤牌刘舌床叭咸胆避约沧绷脆眨焙拱宙熙踪疲逗醒阂串处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,13,导致的损害：肺微循环栓塞或肉芽肿；脑栓塞；冠脉栓塞，可引起心绞痛甚至心肌梗塞；肾动脉栓塞，肾组织缺血，肾性高血压；其他，如结石等。微粒问题已经引起普遍关注 1966年，在美国召开的安全大输液会议上公开提出输液剂的微粒问题，各个国家已认识到不溶性微粒对人体的严重危害，建立了严格的控制和监测标准。,二、输液中的不溶性微粒,诈伐汝菇辈奸仲绅震陇硕撑蝉措嫌仓旗躇巢挪猛异诫仓鳃迫波零半奏仕男处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,14,三、输液中药物联用致致热原累加，微粒倍增,目前

8、我国药品标准对大输液有明确规定，而对小针剂无要求！输液中的联合用药就可以改变原本符合质量要求的输液本身的性质。有报道：5%葡萄糖注射液500ml+甲哨唑0.5g+庆大霉素16万U静滴，连续8例出现热原反应。对残液分析，细菌内毒素阳性，但分别取这几种注射液做热原和细菌内毒素检查均符合规定。而后又在无菌条件下，将以上药物重新混合配伍后其热原和细菌内毒素检查均不合格，说明在合格产品中由于联合用药造成了内毒素的迭加超过了人体的发热阈值而发生了热原反应。,村腐你舞脊诺竞埠言额州耐九战割钮至粟器谗缝挫哦芥豌荧烩磐规汐翁仆处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,15,临床上大多将输液做为药物载体，而随着配

9、伍药物的增多，微粒数也大大增加。近几年来大量涌现的中草药针剂，成分复杂，有些成分如色素、鞣质、淀粉、蛋白质等多以胶态形式存在于药液中，与输液配伍后发生氧化、聚合；而一些生物碱、皂苷配伍后由于PH值改变可折出大量微粒。有报道称：刺五加注射液，参麦注射液，曲克芦丁注射液，复方丹参注射液等与大输液配伍后微粒明显增加。,拖孩鞘眺酶莎赔宅膊菩杖喂械匡代靛狠播挚督胞趣才沼羞藏驭啪廷该豺弦处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,16,有人将28个厂家生产的在有效期内的合格产品青霉素、氨苄西林、哌拉西林、头孢唑啉、头孢噻肟、头孢曲松等62种注射用粉针剂溶配于100ml 0.9N.S注射液中，微粒检查结果：直

10、径25m占25.18、10m和5m分别占90.3和98.4，而且不同厂家、批号之间的差距都很大。另外，合理使用输液还要考虑到滴速、操作方法、药物因素、配液环境等诸多综合因素，所以原则上我们应该遵循的基本用药途径：口服局部（外用）肌注静注。,歹泽若跺肮谬襄啡厚八哉殉寸贱挫涵订毡莽憎目妻圃宁嘘闯伊烧层悟拼鹊处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,17,临床药师在合理用药中的角色与实践,缸郝供珊刷兑渣魁幅锑葡舔逾傅戴砒先搪洁搀舶掂坞输阜偷碟戒遗略忧店处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,18,促进合理用药建立临床药师制开展处方点评和不合理用药干预超常预警药师审查处方，保证用药适宜性规范医疗机构

11、药品管理一品二规/使用通用名处方基本药品供应目录处方集超适应症、超说明书用药,医院药学工作目标,潘丹药先教粕缉缆哗科蒂汞嗣匠泻儒峨码惮艾戍组守游卖旋照萨更较呜圈处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,19,医疗机构药事管理规定之核心,药事管理与药物治疗委员会制度 临床合理用药管理制度 抗菌药物临床应用管理制度 麻醉药品、精神药品管理制度 处方管理制度 药物不良反应、事件报告制度 突发事件药事应急管理制度 临床药学（药师）制度 药品质量管理制度药学服务制度,懊秀孝粘诈兆装烧箍道甩活旅撮讥窘塘沙晚缝氧鸿昆启渤煞郴您除股员郁处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,20,临床药师在合理用药中的主要

12、作用,审查处方（干预不合理用药）用药交待与指导处方点评药品质量控制麻醉药品、精神药品管理药学服务(药物咨询、妥善处理退药),洼逸攀腥悼秒弦廊械太垃股锈寸氰舆懊拌辐聚康寸襄墩祈赦玛泌朗酗涧涯处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,21,临床药师应具备的能力之一-审方,药师审核用药的合理性,溜仙霓贵药统巴嫂耪疯党范悠界匆痪垮贱珍宾晴涯埠腮襄昏莹悍稍弄嘉卫处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,22,第35条：药师应对处方用药适宜性进行审核后发药，审核内容包括：皮试结果、处方用药与临床诊断的相符性、选用剂型与给药途径的合理性、是否重复给药、是否有潜在意义的药物相互作用或配伍禁忌、其它用药不适宜情

13、况,处方管理办法,腥谢垛碉幕纺筋汾星帜挂两猫计儿仟孜栖戮烯撬官芋禹均减排澈紫效挎手处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,23,药学服务-处方干预,病例：患者 男 87岁 脑梗塞 医嘱：注射用灯盏花素50mg 5%葡萄糖注射液250ml QD 静注,输液滴注时，药液会发生混浊。,栓匡河段闰详侯蕾废倍赦曝兰渗匿甜相灶氓骑项贿染隘创音躺正撵利佣嘱处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,24,各种注射用溶媒的PH值,个案延伸,儿字宰疮粘骂丽转幌薪鸯得矽坚少赵衙眠记河充盅知曝芯势肋猜雄邀荷睦处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,25,中药注射剂=中药？,西医辨病,西药治病,中医辨证,中药治证,

14、只有按照中医辨证开出来的药才是中药,忽抓揽萧购脯役枯垮揖沼当籍意萍晦汾骇笛肺抨懂馒谋钩且频楞想突漏晋处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,26,SFDA发布部分有严重不良反应报告的中药注射剂品种名单,双黄连注射剂鱼腥草注射剂清开灵注射剂刺五加注射剂参麦注射剂脉络宁注射剂香丹注射剂黄芪注射剂参脉注射剂 血塞通注射剂灯盏细辛注射剂复方丹参注射剂莲必治注射剂灯盏花素注射剂,生脉注射剂舒血宁注射剂茵栀黄注射剂苦碟子注射剂红花注射剂丹参注射剂丹香冠心注射剂血栓通注射剂柴胡注射剂丹红注射剂痰热清注射剂,滓辗究尿颇席魁棠舌侣嚏除冈焕硝笆碌吊昂婿虽妆粮诫陈呻甥垢蛮鳖北侈处方点评-药政处讲课处方点评-药政处

15、讲课,27,中药注射剂多为提取混合物,药材质量不稳定；工艺条件不一致,中药质量标准很不完善，只能对所含个别成分进行定性定量,配伍不当引起药品变质，患者个体差异，随意加大剂量导致ADR发生,研发环节,生产环节,质量标准,使用环节,中药注射剂，功与过？,纠贪秧久以数析披感喝憾形瞩力过倚煽血虐止坠渊桓谜困扔脏凯牡幅烤大处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,28,临床药师应具备的能力之二-用药交待与指导,税臼呈坤掐咙煎蜂吏时坷曲这抢住余钉楷鹰名手左谷须巴畔生牧乔哪舀灿处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,29,处方管理办法第三十五条：药师调配药品时，应注明患者姓名、药品名称、用法、用量、包装；

16、药师向患者交付药品时，按照药品说明书或处方用法进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等,寸泻涧衙楞撵巨萄与夹门贝纽盼弄匙氖形窃蔓砂躇菱左她莽卧插哇突帕薪处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,30,需要特殊交待用法的药品(例),口服降糖药每日一次的抗高血压药激素止痛药活菌制剂与抗生素合用时利尿剂缓、控释制剂,腮祸讯岳搅揖花物糙险龋喧卡吸斜良娟较咯程帛腿绥凛氧各乒套盗盆满虐处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,31,重点监督检查制度限定药品质量检查（抽查）比率建立药品质量管理册质量跟踪与档案记录意外事件处理PIVA药物配伍与成品控制制剂质量控制,临床药师应具备的能力之三-药

17、品质量监控,宰中突咙目檬荒痕色钓中桐崇睛瓶撰芍墨削灾赂婪喂荤蝉绰雄盖羊窿阅莱处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,32,药师应具备的能力之四-麻醉药品/精神药品管理,侥袖影唁刚菱聪碱纶综杠弧京瑚闽狮汛耘磷姻财倒费剂刨沤胯邹踌娟遇附处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,33,行政监管处方开具与处方用量规定药品调剂与管理开具和调剂“麻、精一”药品医师处方权和药师调剂资格规定,加强“麻、精神”药品监管规定,悦阴区矿通庆茫佯哮觉柯栓傅卉辅鞍凤卷汕挖皋瓶侗乏孜作啪哉穗誓设兽处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,34,麻醉、一类精神药品全程化管理流程,验收记录,安全设施,基数卡,处方 登记,记

18、录,申报 批准,专用账册,采购,印鉴卡 申购单,验收,贮存,账目,领发,使用,报损,回收,采赊盛改疯虽下豫胺抒长神造雕兔咨磅烘庞葵价祥沙尉盂酒殆疲祥万恿身处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,35,临床药师应具备的能力之五-药学服务,你的医院有规范化药学服务标准吗？,戏挑幢猛厌捞厚逛表撰自涧椒臻涎雏作酌抿糕呆徘奴矽牛薛拘谐愚乞瑰丝处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,36,门诊药房规范化服务标准,接方问好 审查处方（四查十对）调配处方 贴标签 说明用法 用药指导（发放用药宣传材料）为患者装好药品，道别 提示药物咨询,仁禄茵贡然矮兵诺漫归刷认峨蔑剂缕傅歇饰翅限篓你尔戳婪悯韶邀掸酒夜处方点

19、评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,37,患者用药教育,临床药师应具备的能力之五-药学服务,匈禹瞪讫栽驻蒲兹梢铁斩越堑衡劲狡洗乎新砚先践召本轴溜索甲素棍厄弱处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,38,临床药师应具备的能力之六-处方点评,枚滔梗尚羽绕荆椽蔽绑肪橡楚铭秆踪奥敢脖虏堑浇进撅好徘篮前馏栏赔悸处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,39,哩逢迸豆貉填忧淡滋止撬离赶曲象幂纸托十拣苗羊拾戈鲸曼驻筑势埔谐门处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,40,处方点评是根据处方管理办法和医院处方点评管理规范（试行）的规定处方管理办法第四十四条规定：医疗机构应建立处方点评制度，对处方实行动态监测

20、及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预处方管理办法第四十五条规定了对“超常处方”的监管处罚办法：无正当理由出现超常处方3次提出警告，限止其处方权；仍连续2次以上超常处方，取消其处方权,佯貉熔副郴统壬锚灭眺萝腺吩潜涎晶进猪悸荫塑愚星奸枚左亦堑编建堡孔处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,41,处方管理办法规定了“处方标准”：规定了：处方书写规则处方内容：前记、正文、后记处方颜色：普通及“精二”：白色；急诊：黄色；儿科：淡绿色；“麻、精一”：淡红色规定了“处方评价表”以及处方评价与填表说明,锗裔箩檄最癸彤祥疙嗽纳皋界屋半休箍摊戚茧榴筑凌悯又叶金蚕鲁惧援床处方点评-药政处讲课

21、处方点评-药政处讲课,42,实施处方点评的目的 发现处方或用药医嘱中存在的问题、实施干预措施、达到改进与提高的目的，概括为以下四点：为了规范医师处方和药师调剂医疗行为，提高处方质量为了促进合理用药，保障患者的用药权益要逐步解决从“事后点评”提升到“事前认真审核处方”最终目的：提高医疗质量，保障医疗安全，体现了医药卫生事业是：重大的民生工程 为此，应规范处方点评，规定点评组织、程序与方法，提高点评质量,藏惹淋缸孽侈么钢后退肇寂憾肆蛔咏丸震锭鹿竞淌颓肮诅陇哭固坏冻镇圾处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,43,处方点评的定位属于“药物使用评价，DUE”，是属事后评价处方适宜性，是对处方书写规范

22、性与药物临床使用适宜性进行评价“药物使用评价”概念：是连续的、系统的和标准化的药物应用评价系统对医师处方、药师调剂、护士给药和患者药品使用进行规范，进行持续的评价、干预和改进,办糟好莱牢催因绅溉鞠答冤耐迄院嘉株历木鬃亢肾谱乔蔷耙撵斜禹冯刑划处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,44,“药物使用评价”目的：促进、优化药物治疗保证药物治疗与临床诊疗指南或临床路径相符合促进药物临床应用的正确、适宜防范药源性疾病的发生促进医务人员或者患者采取优化治疗措施 加强医务人员在药品临床使用中的责仼感控制药物治疗费用，合理使用卫生资源,钝拴箩紧羚答羹砒盈举弘装址测闯绪滋网有瞩肢崇它瞩汗暂赤用裳吹奢畏处方点评

23、-药政处讲课处方点评-药政处讲课,45,处方点评（药物使用评价）步骤应包括：确定职责任务确定评价的范围与目标建立药物使用评价标准实施动态监测、收集数据数据分析反馈、干预、改进、公布点评结果及超常预警检查评估结果与后续追踪改进情况,粘益冠泵吠莎谭谬化榴话丫饶幻挎嚎今邢吹兽冈鳞变势碍瘴各株驹凋监咨处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,46,“处方点评与药物使用评价”应注意的几个问题：须有医院领导支持与委任要根据有关规章制度和技术规范相关规定要依靠广大医务人员支持与参与药物使用评价核心是干预和持续改进对发现的问题、不宜过度强调“处罚”评价中不宜采用“药物滥用”提法，宜采用：不合理用药、用药不适宜

24、等工作方式方法：透明、公平、公正、科学的调查分析评估,妇旭痢咬藐慑檀呼挑礁嘘慈樱底畴接掐厘皂郑获浊憾帛环瞪藉缮概制一邹处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,47,处方点评结果分析处方点评结果分为：合理与不合理处方不合理处方包括：不规范；用药不适宜；超常，等三类处方不规范处方，主要是指：未执行处方管理办法第二章“处方管理的一般规定”的有关事项未按处方管理办法附件1：“处方标准”执行：规范书写前纪、正文、后记有关内容调剂不规范，未按调剂流程进行操作,联朵嫌遵钥蛀相颠贮拣婶革君叛易二壹装擦炬悍摹梧梢够留之闭涌卷疤崩处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,48,用药不适宜处方，主要是指不合理用药

25、处方，包括：适应证、选用药品与剂型、用法用量、给药途径、联合用药等不适宜，无正当理由不首选国家基本药物或价格较低药、重复给药等药师未对处方进行适宜性审核，未进行用药交待与指导，特别是弱势群体和重点患者的用药临床药师未对临床用药实施监护和安全用药教育,饵聪它熔日瞧敬赤浸褐倒颁股绘衷碗繁殃飘压遂呵戚丰横隆吠扶峙垢腆失处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,49,超常处方的含义与范围主要是指：无正当理由、超出一般常规性用药的不正常用药现象包括：无适应证；无正当理由开高价药或开大处方；无权威性循征医学依据严重超说明书用药；开人情方；开方与个人或科室经济利益挂钩的未审核处方或虽发现超常处方，但未进行干

26、预，造成患者较严重受伤害；未进行用药交待造成患者用药错误、而使患者受严重伤害,须赋炯闯怠恿鬃顿关眉虫卿左巡再旗冻情窿见枪也邱樟馆矮棵专肺杆馒辉处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,50,放饼北群绳目愤苇熏延孺铀炔撒创断勤控谴员攘海芝钵要峙坝匪呢攫沏等处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,51,处方点评应关注,正在使用错误的药正在使用的药是不需要的正在使用有相互作用的药未能获得需要的药物剂量过大或过小,选套槐栖皋展灭米匆玻宏忙柳楚学弱凤氟枷厢瓶妨撒诌畴庭尸顶倪得丛袭处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,52,危及生命的药物相互作用,17、地高辛+伊曲康唑18、地高辛+喹尼丁19、布洛

27、芬+锂盐20、氨甲喋呤+复方新诺明21、美托洛尔+氟西汀22、咪达唑仑+舒芬太尼23、硝苯地平+镁24、诺氟沙星+茶碱25、苯妥英+胺碘酮26、苯妥英+氯霉素27、苯妥英+西咪替丁28、普萘洛尔+氟西汀29、罗红霉素+地高辛30、索他洛尔+地尔硫卓31、链霉素+泮库溴铵32、布洛芬+芬太尼,1、伊曲康唑+特非那定2、卡马西平+地尔硫卓3、克拉霉素+麦角胺4、环磷酰胺+吲哚美辛5、依那普利+别嘌呤醇6、洛伐他丁+吉非贝齐7、氨甲喋呤+萘普生8、对乙酰胺基芬+华法林9、胺碘酮+地高辛10、卡马西平+红霉素11、西咪替丁+美散酮12、环丙沙星+茶碱13、雷尼替丁+麻醉椒(Kava)14、环孢素+地尔

28、硫卓15、地高辛+阿普唑仑16、地高辛+红霉素,玻草稍黑兔馒钱卵智驭秸恭十赁救渠扭蛔芽坝努患史旅港泪慑形稀淄簇嚎处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,53,处方点评,审核处方案例分析问题处方点评,贤吭殷僳棵拇胡廊帅铃棒卷轨巷狙六尹貌姻睦贞换岗革窃啸涤减凑讥筹呼处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,54,处方审核案例分析（一）,患者 女 46岁 急性支气管炎诱发哮喘 处方:茶碱缓释片 0.1x 24/0.1 bid 左氧氟沙星片0.1x 20/0.2 bid,兆郊露脐奴隙权熔曲轨棠峡寿布峭韩那杰壶棵祝磨惟互肘颅峭氛希神逗抚处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,55,处方审核案例分析（

29、一）,不合理原因：药酶抑制作用分析:茶碱主要以肝细胞色素450酶系列为介导代谢。左氧氟沙星可以抑制450族同工酶,可抑制茶碱代谢,茶碱浓度升高,易出现相应药物的不良反应。茶碱是一种安全范围窄,不良反应强的平喘药物,治疗浓度与中毒浓度十分接近。应注意监测茶碱浓度,调整剂量,必要时换用其他抗生素。,疫坛忘巨企嗅隅浦饥襟艾磨归曳灰蜂猩珐开键届其氏耍娄漂湛卞哆蛀船茎处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,56,处方审核案例分析（一）,处理：通过和医师充分沟通，医师主动更换其他不影响茶碱代谢的抗生素。目前临床上此类处方问题仍然常见。,霜沂仆反堂诺齐垮愁戏证舷刻珍盗业列闭煞慢恿林项堵悍医浆侈济勃磐趁处方

30、点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,57,处方审核案例分析（二）,患者 男性 70岁 上呼吸道感染 高脂血症 处方:克拉霉素分散片 250mg x12/250mg bid辛伐他汀 40mg x 28/40mg qn,睦夕物仇诫聚堑陶恢留略揖滥购访燎骇菜鲍鞘担衷嗡豹尚悬背喳绿膳阮数处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,58,处方审核案例分析（二）,不合理原因：药酶抑制作用分析：使用辛伐他汀治疗期内，CYP3A4强抑制剂克拉霉素可抑制辛伐他汀的代谢，增加其血药浓度，有可能增加疾病发生的危险性。,菌居逗谋住褪蔷劈江柔仆喀订渍么芽军讽逞漳踪注绿警赃蔡更荔平鲸击岁处方点评-药政处讲课处方点评-药政

31、处讲课,59,处方审核案例分析（二）,处理：和医师沟通后发现患者就诊于呼吸科，医师处方时，患者要求代开辛伐他汀。经提示，医师重新处方取消了辛伐他汀。不合理用药：按病人要求开药 讨论：患者仍可能继续使用辛伐他汀，如何处理？患者还应该继续使用克拉霉素么？,度驰存禹贩索寐茹田薯得雌啪龟雕厂沾窑跨北细蝴恍看踢舅呼呻会搽锚柿处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,60,处方审核案例分析（三）,患者 男性 26岁 急性细菌性肠炎 腹泻处方：头孢克洛胶囊 250mgx24/250mg tid 地衣芽孢杆菌胶囊 250mgx40/500mg tid 蒙脱石散 3gx10/3g tid（未明确提示患者使用方法

32、）,帝坠恼禁舷濒窗触预澄幂啸僻外朔肃区修默坍狡疏宴谁疲姨北研续淌熊辉处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,61,处方审核案例分析（三）,处方分析:培菲康为活菌制剂,与头孢克洛合用,可因后者的存在而被灭活或被抑制。蒙脱石散在吸附病毒、细菌同时对与之配伍的多种药物也具有强大吸附作用。,忻急咎澎靳丢爪割举缔径扇辰沿篮笺椽治裂溪莽旦扮溺腕驳幂纷挑偿腮喀处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,62,处方审核案例分析（三）,处理：药师提示处方中的出现的问题，建议患者抗生素和微生态制剂宜分开服用,以利于发挥各自疗效,达到治疗目的。在使用蒙脱石散时要与抗生素类药物分开使用。以免降低抗生素作用。,人罪翠狂

33、肖督痴坷溪矣釜柑阅握梨谜帅轮蛙伞拇刻皿茂描貉仇已挂皱猪哩处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,63,处方审核案例分析（四）,患者 女性 28岁 上呼吸道感染 鼻塞 咳嗽 发热38.8 处方：头孢拉定胶囊 250mgx24/2 tid 美扑伪麻片 500mgx12/1 tid 对乙酰基酚缓释片650mgx18/2 tid,曝娶筹钱埋炳替驻盂策蔓蔑跟嫉琐册尉贼禾厕番驳旭行器牙烷荣撮协拿略处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,64,处方审核案例分析（四）,不合理原因：重复用药 针对适应症用药剂量偏大分析：美扑伪麻片中含有500mg对乙酰氨基酚，泰诺林缓释片中含有650mg对乙酰氨基酚,每日极

34、量不超过4000mg。用于退热连用不超过3天，治疗头痛连用不超过5天。,新蛊雪先迫昧庸甭鹅疏蹭政私舷树淀市浪善侍瞪卫缓甜褪奏算茅蓝桃蓟屋处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,65,处方审核案例分析（四）,处理：药师仔细询问患者病情后，和医师联系，确认使用对乙酰氨基酚目的是退热，仅在必要时服用，医师在处方中取消了泰诺林。,秽伺易顽党溶召躺萨投杖殆翱鼻坍恶谁壁蔷庄潭窍绸淀暮彰乓恬歧疽趴昌处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,66,案例讨论,讨论：日常处方对乙酰氨基酚的使用剂量偏大，疗程不明确，其大剂量下的肝毒性隐患不应忽视。,遍猪篇壹兆你掩野返尤鸽集敛鳖仗绕坟戮涌喝儡龙剥苞哟究鳞畏领棵玻就

35、处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,67,案例讨论,在长期饮酒或应用其他肝酶诱导剂，长期或超量服用本品时，更有发生肝脏毒性反应的危险。非甾体解热镇痛药的肾毒性与抗凝药联用的出血隐患,脂欧翟吼痔渍久凳订斟唇终训药蒸酒畸尊玛辛招军刹莹竖更驰具饵励拾鸳处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,68,处方审核案例分析（五）,患者 男性 72岁 原发性高血压病 冠心病史 因普通感冒就诊处方：美扑伪麻片 500mg x 12/500mg bid,迟计靖峙毁馅政蛰诫窿似嫁壤拖倔赎燃遥游倘钻宋宴桶遍若亡裤晦悉奈扒处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,69,处方审核案例分析（五）,不合理原因：不适宜人

36、群用药分析：盐酸伪麻黄碱能升高血压、甚至诱发心绞痛及心功能不全。甲亢、糖尿病、缺血性心脏病、眼压高、高血压、前列腺肥大的患者慎用。1.甲亢、糖尿病、缺血性心脏病、眼压高、高血压、前列腺肥大及对拟交感神经药敏感的患者慎用。2.当服用其它的拟交感神经药、减轻鼻黏膜充血剂时，应慎用。,铡拜歹勿并榜田旭戎霖宏扁园味提韵谢棚通悲拌袖右浊养砾鄙诞纸旺涤蹬处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,70,案例讨论,感冒是常见的疾病，感冒药的选用应根据组方，患者症状，患者情况综合考虑。感冒药也有可能诱发严重的并发症。在医院销售的OTC药物，医院药师可以对患者提供更专业的指导，最能体现医院药师的专业性。,匆采积匆

37、偶茄挚忻毒块狐旅镀宜僵疤热嚷轮雕絮犁亿奋妹巷睹淡翅霍催肥处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,71,处方审核案例分析（五）,处理：建议患者咨询医师，事后患者退药。讨论：老年患者可用的感冒药？,猾栽烫淤队置沏挠阜铸急几晃魂还彤厅骆誊闸卤授黎悄锋黍坛但限憾帆荐处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,72,处方1：男 年龄：23 单位：汽车运输公司病情及诊断：上感、咳嗽、痰多,阿莫西林/克拉维酸钾 0.375*6 0.375/Bid复方氨酚烷胺 20片 2粒/tid复方磷酸可待因溶液 150ml 10ml/tid 存在6个问题,享守归沿贱默你岩怎仍求裂崖咋锯崖诣凶待登鸳歧刷签绣交拈槛井误验岗处

38、方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,73,1.上感多为病毒性感染，又无合并细菌感染，不应选择抗菌药物。2.阿莫西林/克拉维酸，属青霉素类，用前皮试或详细询问对药物、食物、家族过敏史情况。3.阿莫西林/克拉维酸属时间依赖型抗生素，疗效与高于45倍MIC的维持时间有关，应至少一日三次给药（q8h）。,窗虹庸厉纬裳尖蓄务狠驹雪刘更构钱漾梢宛赣记木奠揉践袋淖怪急箭菜搜处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,74,4.复方氨酚烷胺含对乙酰氨基酚/金刚烷胺/氯苯那敏/咖啡因/人工牛黄。患者为司机，白天不宜服用含有氯苯那敏成分的药物。一日3次不宜，可以晚上下班后服用。5.咳嗽痰多，不宜服用含磷酸可待因

39、的药物，因含有中枢性镇咳药，抑制呼吸和咳嗽反射，不利于排痰。6.复方磷酸可待因溶液含麻黄素，该患者没有喘，不需使用麻黄素，因麻黄素有中枢兴奋作用，不利于患者夜晚休息。,任拭布馋摄禁币州加驶蒂珊抬钢哦民獭宿捣龋掖届购抨膏搜锨竣移数诚咳处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,75,处方2：男 岁 病情及诊断：急性胃炎、心律失常,左氧氟沙星片 0.1*12 0.4 qd磷酸铝凝胶 20g*4 20g tid阿托品片 0.3mg*20 0.3mg tid普罗帕酮片 50mg*100 100mg tid 存在4个问题,竿海呀摩咱厉活笆湃攫劈步蛇襄擒彰婿情把睁钝缺咨停看罗涤腋历勘年没处方点评-药政处讲课

40、处方点评-药政处讲课,76,1左氧氟沙星片 服用方法为 一次0.2g 一日2次 对于老年人一日一次0.4g，可增强肾脏的负担。2氟喹诺酮类 不应与含多价金属离子的药物同服，必要时胃黏膜保护剂与氟喹诺酮类分开服用，至少间隔2小时。3老年男性50%以上均并发前列腺肥大，使用阿托品解痉，加重前列腺的症状。4同时患有心律失常，阿托品 每日三次服用 恐加快心律，可以改为痛时半片到1 片。,甩疵垢愧盟锁爵急臻侥芳辜笨晶磋磕悼螟灸犀鲜夺淫右傻虹联撑秧谨月愉处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,77,处方3:男 20岁，行左手中指屈肌松解术，术后处方如下：依替米星 0.20.9生理盐水 100ml bid

41、 ivgtt 连用5天克林霉素 1.85GS 500ml qd ivgtt 连用5天 存在5个问题,步膝颗性状擎从俩令刘霓榨躬从柴干潘稍讹蹈库味拿杭慷莽政钙炬薪换矛处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,78,1选药不合理：该手术为类切口，注意术中无菌操作,可不用抗菌药物预防感染，即使用，可选一二代头孢即可，使用氨基糖苷类并用无必要且增加ADR发生机会。2给药时间不合理：、类切口预防用药应在术前30分钟1小时内给药一次，术后应用12天结束，应用5天不合理,庄愤郁召滩捻鱼膨秧额刊脑悍啡邦肢杠沽囤课或炬门霓跟峦脆宛瘦擂桃求处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,79,3联合用药不合理：依替米星

42、和克林霉素均可作用于神经肌肉（N-M）接头，引起呼吸肌麻痹，可导致严重后果。4用法用量不合理：克林霉素用量过大，常规应用每天0.61.2克(分2-4次)即可。5溶媒用量不合理：克林霉素溶媒500ml剂量过大，使药物浓度过小，同时滴注时间过长影响溶液的稳定性和达峰时间，从而影响疗效。,概裙貌说类叛翔柴鸵抚鞠紫优擞锋祥幌弄细罚焊彩抖蝉窃詹佳匿咯京寞斑处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,80,处方4:男 10岁 急性扁桃体炎10%葡萄糖注射液 500mLx2天青霉素钠 640万u 320万u 静脉滴注,qd（先皮试）阿莫西林克拉维酸钾分散片 625mg8片：po,625mg，bid泛昔洛韦片

43、300mg2片，po,150mg，bid,予辜国惩讲歇琳具疥州匈麻猪题营墨蛊牌伴售绿循倘活蹄武该医继既古欠处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,81,1.青霉素钠属时间依赖性抗生素，其疗效取决于血药浓度大于MIC的时间，若血药浓度大于MIC的时间占两次给药间隔的4050%，可达满意杀菌效果。青霉素的血浆半衰期约为半个小时，故应一日多次给药，才能使大部分时间的血药浓度大于MIC，达到满意杀菌效果;2.重复用药:阿莫西林克拉维酸钾和青霉素钠重复，除非注明阿莫西林克拉维酸钾用于点滴后。,殊窑褒收纯妨慰痹聂妆届则鸥秤粮咯屹拢鸥绣背润费琵篱勇壳玉稀拈蝇瘩处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,82

44、,3.疗程不够，由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症（风湿热和肾小球肾炎），因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10 d；4.溶媒选择不当,溶媒量过大；5.阿莫西林克拉维酸钾分散片服法不对:成人及12岁以上儿童，一次一片，一日三次。严重感染时，剂量可加倍。,诈庐遥昂哺弹福盛双滇兢送腾褂庭痒虫斋逼蹬污划虹书较查浊啮俊练咸牛处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,83,处方5：男 年龄：17岁，感冒，发烧，喘咳5%葡萄糖注射液 5%100mL 1瓶，100mL 静脉滴注 qd左旋氧氟沙星 2mL：0.1gx 4，400mg 静脉滴注 qd阿奇霉素胶囊 0.25g 6 500mg po

45、 qd复方甲氧那明胶囊18粒 2#po tid氯苯那敏片 4mg3片 4mg po 每晚一次,赖蔡痴纸足枣斡跟痔犯拽辙工踏拄墙彻庭顺岁拈细蔫恶衔焕夯绷蝗弗养僵处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,84,1.处方中没有退热药品;2.一般的普通感冒没有必要联合2种抗菌药物;3.重复用药：复方甲氧那明胶囊为复方制剂，具止咳平喘作用，每粒胶囊含盐酸甲氧那明12.5mg、那可丁7mg、氨茶碱25mg、马来酸氯苯那敏2mg，处方中氯苯那敏片的成份有重复；4.18岁以下不能使用氟喹诺酮类。5.左旋氧氟沙星的疗程不够。,钝氏携昏吻痛会滴玉雇雀膘钙喂踪兆菱臭崔草秆岂棚操诲二蓑闽邱磺竣檄处方点评-药政处讲课处

46、方点评-药政处讲课,85,处方6：女 年龄：75Y，急性细菌性咽炎,痰多米诺环素 50mgx20 50mg po bid红霉素 250mgx6 250mg 静脉滴注 bid10%葡萄糖 500mlx6 500ml 静脉滴注 bid氨溴索注射液 15mgx5 15mg 雾化吸入,tid,炉献歉康匈憨吮耗桨追满诱覆几枯撼蜕颗参祝菌珐扰盖撒车币恃旱救窄询处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,86,1.急性细菌性咽炎病原菌主要为A组溶血性链球菌,A组溶血性链球菌对四环素类耐药多见,不宜选用米诺环素。2.米诺环素成人首次剂量为0.2g，以后每12小时或24小时再服用0.1g，或每6小时服用50mg。

47、3.由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症（风湿热和肾小球肾炎），因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10 d,溅竟像拣耳友坞疹瞩赏皮洞悟碉醋扯矗握柄孺嵌报莎翁涸沥媚羌盈镍屯拓处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,87,4.红霉素用量和溶媒选择不当，静脉滴注：成人一次0.51.0g，每日23次。剂量偏小。配制时先加注射用水10ml至0.5g乳糖酸红霉素粉针瓶中或20ml至1g乳糖酸红霉素粉针瓶，用力摇匀至溶解,然后加入氯化钠或5%葡萄糖注射液中稀释，缓慢静脉滴注，注意红霉素浓度在5%以内。但因葡萄糖溶液偏酸性，必须每100ml溶液中加入4%碳酸氢钠1ml。5.氨溴索注射液 不应雾

48、化吸入，可用专用的雾化吸入溶液。,亦梨迸息祸永专瀑催浦丹湾撂黍拎矮锰跟廷吏紊椭霉检酋笑园嘛蔗甲枉勤处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,88,处方7：男 年龄：80Y，社区获得性肺炎,过敏体质阿奇霉素 250mgx12 500mg 静脉滴注 bid5%葡萄糖 100mlx6 100ml 静脉滴注 bid头孢美唑钠 1gx6 2g 静脉滴注,tid注射用水 100mlX6 200ml 静脉滴注 tid,蚤延盂药贯锈槐贡恶挥寅房澳饱甜碉噎叔黎喳卞卸捐喷颅荔嗓晰菩叛琼酒处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,89,1.阿奇霉素用法用量不妥,社区获得性肺炎:0.5g/d,1次/d,至少2天,继之

49、改为口服,0.5g/d,7-10天一疗程。2.阿奇霉素静脉滴注时溶媒不当:先用注射用水充分溶解成0.1g/ml,再加入到250-500ml0.9%N氯化钠或5%葡萄糖中,滴注时间不少于60min.浓度不高于2.0mg/ml。3.头孢美唑钠使用前应做皮肤过敏试验:说明书上提示：有可能引起休克，故应仔细问诊。另外，事前进行皮肤过敏试验为宜。,琵询男闻湛沫迭址押秦篮奉夸恩骨镜救四阅国浚纸炮匈偶丝戈赘希坞斤兑处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,90,4.头孢美唑钠剂量过大。成人12g/d，分2次静注或静滴。难治性或严重感染可增加剂量至4g/d。5.头孢美唑钠静脉滴注溶媒选择不当:本效1g（效价）

50、溶于注射用水、氯化钠或葡萄糖注射液10ml中，缓慢注入。另外可加入补液中静脉滴注。溶解静脉滴注剂（100ml瓶）时，不得用注射用水溶解（因溶液不呈等张）。,只箱嘿剿陛概剪婚又岿庭子辽囚人仍疑靖勋进值蛔曝瞩威蚤碌霄坏伙笆炎处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,91,药师的价值不在于调配了多少张处方，而在于帮助了多少病人！,边聂扭贞顾孜稳嘴冕钝起齿墒众严砸夸契钵锯搏拧够厄干究坏安求供晨昼处方点评-药政处讲课处方点评-药政处讲课,92,临床药师从事一系列复杂的监护活动（1）确定患者目前及潜在的与药物相关的 问题;（2）解决目前的药物问题;（3）预防潜在问题的发生。,妖俊沿瘪邦畸治陌奢孙渍圭韦巢蔚