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1、提 纲,高血压治疗原则及目标初始用药选择策略无合并症高血压治疗方案有合并症高血压治疗方案,基层高血压管理办公室,高血压治疗原则,2,达标降压达标为根本，考虑当地条件及患者承受能力平稳优选长效药物，平稳降压长期管理：强调长期治疗依从性综合管理选择降压药时综合考虑伴随疾病其他综合治疗措施：抗血小板及调脂治疗,基层高血压管理办公室,一般高血压患者降至140/90mmHg以下；65-80岁控制在150/90mmHg以下，如能耐受，可进一步降至140/90mmHg以下；年龄80岁降压目标为150/90mmHg以下；合并糖尿病或慢性肾脏疾病的患者可在140/90mmHg的基础上再适当降低,降压目标,基层高
2、血压管理办公室,14,启动药物治疗时机,所有高血压患者一旦诊断，建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗仅收缩压160mmHg且舒张压100mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动脉粥样硬化病、肾脏疾病或糖尿病的高血压患者，医生也可根据病情及患者意愿暂缓给药，采用单纯生活方式干预最多3个月，若仍未达标，再启动药物治疗,基层高血压管理办公室,17,降压药物治疗时机,高危、很高危或3级高血压患者 立即开始药物治疗确诊的2级高血压患者 考虑开始药物治疗1级高血压非药物治疗数周后不达标 开始药物治疗,2010中国高血压防治指南,2015中国台湾高血压指南,2010中国高血压防治指南,降压药物应
3、用的基本原则,小剂量,优先选择长效制剂,联合应用,个体化,尽量选择证据明确、可改善预后的五大类降压药物A ACEI，ARBs：血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂B-blockers：受体阻滞剂C CCBs：钙拮抗剂（二氢吡啶类常用于降压）D Diuretics：利尿剂（噻嗪类利尿剂常用于降压）,常用降压药物,由上述五大类药物组合而成的固定剂量复方制剂也推荐使用,基层高血压管理办公室,18,其他有明确降压作用的药物仍可使用-受体阻断剂：特拉唑嗪如复方利血平片，复方利血平氨苯蝶啶片（0号）等,常用降压药物,基层高血压管理办公室,19,降压药物治疗方案,充血性心力衰竭心肌梗死后糖尿病慢
4、性肾脏疾病：伴蛋白尿者尤其适用,ACEI/ARB：适应证,合并上述四类疾病的高血压患者尤其适用,基层高血压管理办公室,绝对禁忌证妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄相对禁忌证严重肾功能不全（肌酐3mg/dl）可能怀孕的女性,ACEI/ARB：禁忌证,基层高血压管理办公室,13,ACEI/ARB：不良反应,咳嗽：仅ACEI，若出现可换用ARB血管神经性水肿：少见,基层高血压管理办公室,A类：ACEI/ARB降压药物用法,改善预后心肌梗死后心力衰竭（稳定期）减轻症状劳力性心绞痛,-受体阻滞剂：降压适应证,基层高血压管理办公室,绝对禁忌证严重心动过缓（心率55次/分）病态窦房结综合征II、III度房室传导阻滞支
5、气管哮喘相对禁忌证慢性阻塞性肺病周围动脉疾病,-受体阻滞剂的禁忌证,基层高血压管理办公室,心动过缓支气管痉挛其他：-糖脂代谢异常（如普萘洛尔）,-受体阻滞剂的常见不良反应,基层高血压管理办公室,常见受体阻滞剂剂量及用法,降压作用强，耐受性好无绝对禁忌证，适用范围相对广 老年单纯收缩期高血压更适用,钙离子拮抗剂：适应证,基层高血压管理办公室,无绝对禁忌证 相对禁忌-快速型心律失常（C易引起心率加快，特别是短效药物）-充血性心力衰竭,钙离子拮抗剂：禁忌证,基层高血压管理办公室,胫前、踝部水肿-为常见副作用-与利尿剂或ACEI合用可以减轻或消除水肿症状头痛,钙离子拮抗剂：不良反应,基层高血压管理办公
6、室,二氢吡啶类降压药物用法,老年高血压单纯收缩期高血压心力衰竭,噻嗪类利尿剂：适应证,基层高血压管理办公室,绝对禁忌证：痛风（高尿酸血症）相对禁忌证：妊娠主要不良反应：低血钾,噻嗪类利尿剂：禁忌证及不良反应,基层高血压管理办公室,D类：噻嗪类利尿剂用法,给药及调整策略,先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标再加用第二种药物先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物，或单片固定剂量复方制剂 每调整一次药物种类或剂量，观察2-4周,基层高血压管理办公室,JNC8,降压药物联用原则,基层高血压管理办公室,协同降压副作用抵消改善预后，保护靶器官,无合并症*高血压治疗流程,
7、*合并症：特指冠心病、心力衰竭、脑卒中、糖尿病、慢性肾脏疾病、外周动脉粥样硬化病,基层高血压管理办公室,21,有合并症*高血压治疗流程,1 合并症：指伴随冠心病、心力衰竭、脑卒中、糖尿病、慢性肾脏疾病或外周动脉粥样硬化病，且处于稳定期。伴外周动脉粥样硬化病患者的高血压用药同无合并症者，无特殊推荐，故未列入本表。2 两药合用，应从最小剂量起始，避免出现低血压。3 C类用于心肌梗死时，限长效药物。C类用于心力衰竭时，仅限氨氯地平及非洛地平两种药；4 D类用于心肌梗死时包括螺内酯；用于心力衰竭时包括袢利尿剂和螺内酯。5 肌酐水平首次超出正常，降压治疗方案建议由上级医院决定。,基层高血压管理办公室,2
8、2,特殊的高血压“合并症”,基层高血压管理办公室,单独列出下述“合并症”的目的：从整体降低心血管病风险角度考虑选择降压药物，不同于一般高血压患者冠心病（心肌梗死、心绞痛）脑卒中心力衰竭糖尿病慢性肾脏疾病外周动脉粥样硬化,高血压合并冠心病-心肌梗死,基层高血压管理办公室,首选：A+B受体阻滞剂：长期应用，再梗及死亡风险显著下降 推荐：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等ACEI：降低死亡风险，多数药物有内皮保护作用ARB：不能耐受ACEI者可换用ARB，改善预后，但不优于ACEI指南强烈推荐所有无禁忌证的心肌梗死患者均服用A和B注意：心肌梗死急性期避免血压过低，注意剂量,高血压合并冠心病-心绞痛,基层
9、高血压管理办公室,首选：B或C或A受体阻滞剂：降低心肌耗氧，缓解心绞痛症状 推荐：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。指南推荐弱于心肌梗死二氢吡啶类钙拮抗剂：抗心绞痛（受体阻滞剂不耐受，或用后血压仍高），抗动脉粥样硬化ACEI：降低心血管事件风险，对于稳定型心绞痛证据弱于心肌梗死ARB：不能耐受ACEI者可换用ARB，改善预后，但不优于ACEI,高血压合并脑卒中,基层高血压管理办公室,降压是硬道理：收缩压每降低10mmHg，舒张压每降低5mmHg，卒中风险降低30-40%首选：C或A或D受体阻滞剂：降低卒中风险证据略弱于其他类药物,高血压合并心力衰竭,基层高血压管理办公室,心力衰竭：肾素-血管紧张
10、素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统过度激活、心肌重构为心力衰竭的重要机制治疗目标：抑制RAAS、交感神经活性，改善预后，控制症状首选药物：ACEI/ARB，受体阻滞剂（改善预后）有钠水潴留者应加用利尿剂（可选择袢利尿剂如呋塞米等，改善症状）伴射血分数低的心衰：醛固酮受体拮抗剂（改善预后）注意：慢性收缩功能不全患者应避免低血压，起始根据血压水平，从小剂量开始,高血压合并慢性肾脏疾病,基层高血压管理办公室,高血压可导致肾损害，也可使慢性肾脏疾病进展，应积极控制血压，保护肾功能，降低死亡及心血管病发生风险首选AACEI/ARB：延缓微量白蛋白尿进展，减少尿蛋白，具有肾脏保护作用CCB：与A联用，协同降压作用好利尿剂：排钾利尿，降低高血钾风险受体阻滞剂：首选-受体阻滞剂注意：监测肌酐及血钾水平,已达标无合并症：继续目前治疗有合并症：建议采用推荐方案未达标：建议采用推荐方案,已用药患者治疗方案调整建议,基层高血压管理办公室,降压达标为根本避免因偶尔的血压波动频繁调整药物,23,谢谢！,
