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1、教学目标,熟悉腹膜的解剖生理。掌握急性腹膜炎的临床表现、护理措施，熟悉腹膜炎的病因病理、检查和治疗原则、护理问题。掌握腹部损伤的临床表现、辅助检查，熟悉治疗原则、护理问题和护理措施。掌握胃肠减压的护理要点。,第一节 腹膜的解剖生理,腹膜壁层：体神经支配，痛觉敏感，定位准确脏层：自主神经支配，痛觉迟钝，定位较差特殊结构肠系膜、大小网膜腹膜腔大腹腔小腹腔(借网膜孔和大腹腔沟通),腹膜和腹膜腔的解剖特点,腹腔内的大体结构,大网膜如围裙状遮被空、回肠。其上接胃大弯和横结肠，分前后两片两片在脐平面稍下方相连而成囊状，即小腹腔。,大网膜,腹膜腔解剖模式图,小腹腔,大腹腔,男性腹腔是封闭的；女性腹腔经输卵管
2、、子宫、阴道与外界相通。,腹膜的生理特点,双向半透膜 渗出及吸收能力均强表面积大(2.0)丰富的血管,腹膜的生理作用,润滑作用（正常约75100ml液）吸收和渗出（渗液、血液、空气、毒素）防御作用（稀释、吞噬、包裹）修复作用（纤维增生粘连）,第二节 急性腹膜炎的护理,一、病因分类二、病理生理三、临床表现四、辅助检查五、治疗原则六、护理问题七、护理措施八、健康教育,病因：细菌性、化学性、物理损伤性临床经过：急性、亚急性、慢性范围：局限性、弥漫性发病机制：原发性、继发性,一、病因分类,原发性腹膜炎 腹腔内无原发病灶，临床较少见（2）致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌等致病途径：血行、淋巴、女性生殖道
3、例：儿童腹膜炎、淋病腹膜炎、肝硬化并发腹水感染,继发性腹膜炎 最常见的急性腹膜炎(98%)病因：腹内脏器穿孔、破裂、出血、炎症扩散or手术污染致病菌：大肠杆菌、厌氧杆菌、链球菌、变形杆菌等，多为混合感染,继发性腹膜炎的常见病因,二、病理生理,肠麻痹腹胀,三、临床表现,1.腹痛：最主要的症状，持续、剧烈疼痛，原发病灶处最明显。2.恶心、呕吐：早期为神经反射性（腹膜受刺激）呕吐,呕吐物多为胃内容物；后期为麻痹性肠梗阻所致的溢出性呕吐，粪臭味。3.感染、中毒症状：高热、R和P，伴脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒，严重者休克。,三、临床表现,4.腹部体征：视诊：腹胀明显，腹式呼吸触诊：压痛、反跳痛、腹肌
4、紧张是腹膜炎的标志性体征，称为腹膜刺激征。叩诊：胃肠胀气时呈鼓音；胃肠穿孔时肝浊音界缩小或消失；腹腔内渗液较多时可有移动性浊音。听诊：肠麻痹致肠鸣音直肠指检：,三、临床表现,5.并发症：腹腔脓肿：急性腹膜炎局限化后，脓液积存于某一部位而形成腹腔脓肿，以膈下、盆腔、肠间脓肿最多见。粘连性肠梗阻：腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的纤维粘连，一部分肠管粘连可造成扭曲或形成锐角，发生粘连性肠梗阻。,腹腔脓肿的常见位置,知识链接膈下脓肿,部位：膈肌以下、横结肠及其系膜以上病因：平卧时膈下部位最低，急性腹膜炎时腹腔内脓液易积聚在此处。特点：全身症状明显、局部症状隐匿，病死率高高热、盗汗、乏力、纳差、消瘦、
5、全身不适肋缘下、剑突下持续钝痛，肩颈部放射痛，深呼吸时加重，脓肿刺激膈肌可引起呃逆。治疗：补液、输血、营养支持、抗生素；B超引导下经皮穿刺插管引流，或手术引流。预防：半卧位可避免脓液聚集膈下。,知识链接盆腔脓肿,部位：盆腔深部，甚至可达阴道直肠窝病因：继发于腹膜炎，尤其是阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染特点：全身症状轻，局部症状明显（直肠或膀胱刺激征）直肠指检：直肠前触痛包块。女性已婚者可自阴道后穹隆穿刺，男性可经直肠穿刺，抽出脓液即可确诊。,知识链接肠间脓肿,部位：脓液被包围在肠管，肠系膜与网膜之间，可形成单个或多个大小不等之脓肿特点：伴发不同程度的粘连性肠梗阻，腹部扪及压痛肿块。后果：
6、脓肿穿入肠管或膀胱，则形成内瘘，脓液随大小便排出。治疗：抗感染、全身支持。脓腔大、中毒症状明显者，应及早剖腹手术引流。手术时容易弄破肠管形成肠瘘，故须特别小心。,四、辅助检查,血常规：WBC，N X线：小肠胀气、液气平面or膈下游离气体B超、CT：腹腔积液 脓肿 肝脾胰损伤 腹腔穿刺（阴道后穹窿穿刺）：有阳性发现直肠指诊,液气平面 膈下游离气体,（一）非手术治疗:原发性腹膜炎病情较轻、病因明确、已有局限化趋势的继发性腹膜炎,（二）手术指针:原发病变严重:如脏器破裂或穿孔、绞窄性肠梗阻、近期吻合口漏腹膜炎重:积液多、肠麻痹或中毒、合并休克腹膜炎病因不明，无局限趋势非手术治疗6-8h无效，观察时间
7、一般不超过12h,五、治疗原则,六、护理问题,疼痛 与腹膜感染有关体温过高 与毒素吸收有关体液不足 与呕吐、体液丢失或禁食有关潜在并发症 休克、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻,七、护理措施,（一）非手术治疗及手术前护理（二）手术后护理,（一）非手术治疗及手术前护理,1.密切观察病情变化 生命体征；腹痛和腹部体征；尿量；并发症：腹腔脓肿、肠梗阻2.心理护理3.半卧位（缓解疼痛、引流渗液向盆腔，减轻中毒）4.禁食胃肠减压5.补液维持体液平衡6.抗生素控制感染7.疼痛护理（病情观察期禁吗啡）8.做好急诊术前准备,（二）手术后护理,体位和活动:半卧位，早下床活动。继续禁食和胃肠减压：肛门排气后拔管、进食。病情
8、观察:生命体征和尿量变化，尤其是腹部体征和肛门排气，警惕腹腔脓肿、肠粘连等术后并发症。腹腔引流护理:做好烟卷引流条和引流管的护理。继续抗生素抗感染:伤口护理,腹腔引流管,八、健康教育,适当的运动锻炼 饮食易消化、高营养少量多餐，避免腹胀 警惕“粘连性肠梗阻”,腹膜炎小结,分类：原发性和继发性腹膜炎临床表现：腹痛是最主要症状，腹膜刺激征是最重要体征治疗：保守和手术治疗的指针非手术治疗护理（8要点）：观察、心理、体位、胃肠减压、补液、抗生素、镇痛、术前准备腹膜炎和开腹手术后必有肠粘连,第三节 腹部损伤病人的护理,腹部损伤的特点：,发生率高，涉及面广伤情复杂，危险性大：出血、感染、内脏损伤,一、病因
9、分类,根据皮肤有无伤口分:开放性损伤按腹膜是否破损分：穿透伤、非穿透伤闭合性损伤 根据损伤深度分：单纯腹壁损伤腹腔内脏损伤 根据损伤的腹内器官性质分类：空腔脏器损伤：胃、肠、胆囊、膀胱等实质脏器损伤：脾、肝、胰、肾损伤等,二、临床表现,单纯腹壁损伤病人一般状况好，生命体征平稳腹壁疼痛、肿胀、瘀斑、压痛，伤口流血症状和体征会逐渐缓解腹腔内脏损伤一般状况差，早期出现休克持续性腹痛，进行性加重有腹膜刺激征，且范围呈扩散趋势有气腹征、移浊，或出现呕血、便血、血尿直肠指检、腹穿、腹腔灌洗等有阳性发现,（1）实质脏器损伤：腹痛及腹膜刺激征较轻，但肝、胰破裂时，胆汁和胰液漏入腹腔可出现明显的腹痛和腹膜刺激征
10、。内出血(最主要症状):面色苍白、脉搏细速、脉压变小、血压不稳，甚至休克；量多时可有腹胀和移动性浊音。脾脏是腹部内脏中最容易受损伤的器官，约占2040%。主要危险为大出血，单纯伤10死亡率。,脾破裂分型：中央型破裂（脾实质深部破裂）被膜下破裂（被膜下实质部分破裂）真性破裂(实质和被膜均破裂，最常见，85%)特点：前两型被膜完整，出血受到限制，可形成血肿而被吸收但若血肿较大，被膜可在微弱外力下破损而引起大出血，是为“延迟性脾破裂”。脾外伤的治疗原则：抢救生命第一，保留脾脏第二；年龄越小越倾向于保脾手术；保留脾脏的质和量须具备足够的脾功能；,（2）空腔脏器损伤：症状：急性弥漫性腹膜炎症状剧烈腹痛，
11、恶心、呕吐；全身中毒症状高热、脉快、气促，甚至休克体征：腹膜刺激征压痛、反跳痛，腹肌紧张肝浊音界缩小、膈下游离气体胃肠穿孔肠鸣音减弱或消失肠麻痹,三、辅助检查,实验室检查：实质脏器破裂：RBC、Rb、血细胞比容进行性；空腔脏器破裂：WBC，N；其他：胰腺损伤有淀粉酶，泌尿系损伤有血尿影像学检查实质脏器破裂：B超、CT检查有很大帮助；空腔脏器破裂：X线膈下游离气体(50ml空气以上)诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗实质脏器破裂：抽出不凝血；空腔脏器破裂：含食物残渣等异物的浑浊液体腹腔镜（同时可做治疗）,知识链接诊断性腹腔穿刺,操作方法：让病人向穿刺侧侧卧5分钟，在脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处、或经
12、脐水平线与腋前线交界处穿刺。根据抽出液的性状等信息判断病变，明确病因。,知识链接腹穿结果,原发性腹膜炎：脓性，色白、黄或草绿，可无臭味。胃、十二指肠溃疡穿孔：色黄，浑浊，可含胆汁和食物残渣。肠绞窄坏死：血性液，常有腥臭味。急性化脓性阑尾炎穿孔：脓性，色白或微黄，混浊，稀、稍臭或无臭味。出血坏死性胰腺炎：血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很高）。肝脾破裂：鲜血，放置数分钟不易凝固。,适用于出血量少、腹穿结果阴性的腹部损伤。灌洗液的阳性表现：肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或尿液；显微镜下RBC超过100 109/L 或WBC 0.5 109/L；淀粉酶超过100单位；涂片发现细菌。,知识链接腹腔灌洗
13、,四、治疗原则,大多需要手术：实质脏器损伤：可行修补、部分切除或切除术等手术。术后可能发生腹腔内出血、感染等并发症。空腔脏器损伤：可行修补术，肠切除及吻合术，肠造口术等手术。术后可能发生腹腔脓肿、吻合口瘘、肠粘连等并发症。保守治疗的应注意观察，及时发现异常并处理。,疼痛 与腹腔内脏器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有关 恐惧 与创伤的意外刺激，伤口、出血及内脏拖脱出的视觉刺激等有关 体液不足 与创伤后失血失液、腹腔渗出有关 体温过高 与腹腔感染有关 潜在并发症 失血性休克，急性腹膜炎、腹腔脓肿，MODS，消化道瘘等,五、护理问题,（一）急救护理:1、维持呼吸道通畅2、积极预防休克3、立即包扎伤口4
14、、对有内脏脱出者：一般不可随便回纳以免污染腹腔。若大量肠管脱出、有绞宱的可能，应冲洗肠管后送回腹腔5、迅速运送,六、护理措施,肠脱出的包扎法,1、一般护理 绝对卧床休息，不随意搬动病人；内脏损伤未排除前应禁食，有腹胀或怀疑胃肠破裂者应进行胃肠减压。2、病情观察 注意生命体征的变化；动态检测红细胞计数，红细胞比容和血红蛋白值；观察腹部症状、体征的变化，每30分钟巡视一次；注意有无失血性休克、急性腹膜炎等并发症的发生。3、治疗配合 诊断未明确前禁用吗啡，哌替啶等镇痛药物；尽早输液和使用足量抗生素；一旦决定手术，应及时完成腹部急症手术的术前准备。,（二）非手术治疗及手术前护理,病情观察禁食、输液、加
15、强营养早期活动：促进肠蠕动恢复，防止肠粘连。防治感染：应用抗生素，半卧位，同时鼓励病人深呼吸、咳嗽排痰，防止肺部感染。腹腔引流管护理,（三）手术后护理,第四节 胃肠减压的护理,【原理与目的】,胃肠减压术是利用负压吸引原理，通过胃管将积聚于胃肠道内的气体和液体吸出。胃肠减压能降低胃肠道的压力和张力，改善胃肠壁血液循环，有利于炎症的局限，促进胃肠功能恢复和伤口愈合。,【适应证及用途】,1肠梗阻能减低胃肠道内压力和膨胀程度，改善肠壁的血液供应。2胃肠道穿孔或破裂可减少胃肠道内容物漏入腹腔，减缓病程进展。3胃肠道手术后有利于胃肠吻合口的愈合，防止消化道瘘的形成。4肝、脾、胰等上腹部手术可减轻手术中胃肠
16、胀气，有利于手术操作。5腹腔手术后可消除胃肠道胀气，减轻腹胀，促进胃肠蠕动的恢复。,【胃肠减压装置】,1吸引导管：短管（普通胃管）：长约125cm，橡胶管或硅胶管，头端有56个侧孔。使用时，将其头端通过鼻腔插入胃腔（5565cm）以吸出胃内液体和气体。,长管（米-阿氏管、齐藤式管）：管长300cm，为双腔胶管。可置入小肠直接吸出肠内积气积液，主要用于肠梗阻。（置管难度大，需在X线透视引导下）,2负压产生装置：一次性负压吸引器（袋）是目前最常用的胃肠减压装置，轻便实用。兼具负压和液体收集的作用。气箱式胃肠减压器 此装置体积较大，不易随病人一起搬动，目前较少使用。,电动胃肠减压器 为电动多用途负压
17、吸引装置。压力大小可调节。中心负压吸引 设备较好的医院，有中心吸引室，接上导管开启开关就可吸引。,【护理要点】,1向病人解释胃肠减压的目的及配合方法，以取得合作。2检查胃肠减压装置各部位安装是否正确、是否通畅、有无漏气等故障。3胃肠减压期间禁食、禁饮，停用口服药物。如需从胃管内注药时，应夹管并暂停减压0.51小时4.禁食期间注意加强营养，适当输液，维持水、电解质和酸碱平衡。,5胃肠减压管应妥善固定，避免移位或脱出；保持胃肠减压持续通畅，防止内容物阻塞，每24小时用生理盐水1020ml冲洗胃管。6观察并记录引流液的量和性质，一般胃肠手术后24小时内，胃液多呈暗红色，23日后逐渐减少。如有鲜红色液
18、体吸出，说明有出血，应停止胃肠减压，及时报告医师。7引流瓶（袋）及引流接管应每日更换1次。8加强口腔护理，预防口腔感染和呼吸道感染。每日用滴管向插有胃管的鼻孔内滴入数滴液状石蜡，以减轻胃管对鼻粘膜的刺激。,【护理要点】,9拔管 时机：术后23天，肠蠕动恢复；肛门排气。方法：先将胃管与吸引装置分离，捏紧胃管；嘱病人在吸气末屏气，先缓慢往外拉出，当胃管头端接近咽喉部时迅速拔出胃管，以防病人误吸。用棉棒将病人鼻孔及周围擦净，整理用物，妥善处理胃肠减压装置。,【护理要点】,要点小结,急性腹膜炎病因分类、临床表现及并发症、治疗要点非手术治疗护理、手术后护理腹部损伤空腔脏器和实质脏器损伤的主要表现非手术护
19、理的特点胃肠减压拔管时机,Thank You,练习题,1、以下哪项是评估急性腹膜炎的可靠体征：A.脉搏细弱，血压下降B.腹腔有移动性浊音C.肠鸣音减弱或消失D.明显腹胀E.压痛、反跳痛、腹肌紧张,E,2、原发性腹膜炎与继发性腹膜炎的主要区别是A.腹腔内有无原发病灶 B.病原菌的种类C.腹肌紧张的程度 D.腹痛的性质不同E.有无内脏损伤,A,3、下列哪项不符合继发性腹膜炎()A.阑尾炎并发穿孔是常见病因之一B.闭合性腹部损伤可引起C.女性经生殖系感染扩散也可导致D.腹内感染病灶扩散可引起E.腹部手术污染可引起,C,4、在急腹症的观察护理中出现下列情况应积极做好术前准备，但哪项除外：()A.腹膜炎
20、较重 B.疑有活动性内出血 C.疑有肠绞窄或穿孔者 D.经非手术疗法无效而病情恶化者 E.恶心与呕吐频繁者,E,5.判断空腔脏器破裂最有价值的发现为：（）A.腹穿有不凝血 B.X线腹透可见膈下游离气体 C.腹膜刺激征 D.腹胀 E.肿块,B,6、下列哪项不是腹膜炎患者采用半卧位的目的？A.渗液积聚于盆腔 B.腹肌松弛以减轻疼痛 C.防止下肢静脉血栓形成 D.使炎症局限及引流 E.利于呼吸循环,C,7.男性,36岁，因车祸撞伤腹部，腹痛难忍，伴恶心呕吐，腹膜刺激征阳性，以下处理不正确的是()A.禁饮食、输液 B.胃肠减压 C.给予大剂量抗生素 D.吗啡止痛 E.做腹部X线检查,D,8.胃肠减压护
21、理，下列哪项错误()A.病人应禁食、停用口服药物 B.需要从胃管内注药时，应夹闭胃管1小时，暂停减压 C.随时检查吸引是否有效，如有阻塞可以用等渗盐水冲洗保持通畅D.对有上消化道出血史的病人，如发现有鲜红血液，应减慢吸引 E.肛门排气是停止胃肠减压的指征,D,共用题干,女性，27岁，4日前被汽车撞伤左上腹，当时有腹痛和局部压痛。1小时前病人用力大便时突然晕倒，面色苍白，脉搏细速。9.该病人首先考虑：()A.脾破裂 B.肝破裂 C.胰腺破裂 D.肠系膜血管破裂 E.肾破裂10.对该病人最简便易行的诊断方法是（）A.血常规检查 B.B超检查 C.X线检查 D.腹腔穿刺 E.CT检查11.以下处理原则正确的是（）A.待休克纠正后手术 B.输血、输液 C.边抗休克边手术 D.先抗感染再手术 E.观察病情变化，必要时手术,A,D,C,
