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1、病例典型,，男63岁，10年前出现双下肢间歇性跛行。步行约1000米后出现双侧下肢及臀部酸痛、无力，休息后症状消失，伴有双足的发凉和麻木。症状逐渐加重，1年前跛行距离缩短至不足100米。曾在当地长期按腰间盘突出治疗无效，近半年来右足出现持续性疼痛，夜间重，右足拇趾干性坏疽。,既往史：高血压病史10年腔隙性脑梗塞5年糖尿病病史5年专科检查：双足皮色苍白，皮温冰冷，末梢毛细血管充盈缓慢，右足拇趾坏疽。双侧股动脉、腘动脉、胫后动脉、足背动脉无动脉搏动。,病例介绍,何谓动脉硬化闭塞症,动脉硬化闭塞症（Arteriosclerosis obliterans,ASO）是指动脉壁因粥样硬化引起的慢性动脉闭塞
2、性疾病，以下肢最常见，本病多见于中老年男性，发病率呈逐渐增高趋势。下肢动脉3个易发病部位是：小腿胫腓动脉、股腘动脉及主髂动脉，股腘动脉发生率最高，这与大腿内收肌管周围肌肉反复收缩机械性损伤有很大关系(PLT对股动脉扩张最明显）,动脉,动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,危重的下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛间歇性跛行,不稳定性心绞痛,ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作,危险因素,家族史糖尿病年龄（男性45岁，女性55岁）吸烟肥胖运动少生活不规律过度紧张（工作、生活压力
3、大）饮食不健康,下肢动脉硬化闭塞症有何表现,症状临床症状主要取决于肢体缺血的发展速度和程度。初起症状是患肢发凉、麻木、感觉异常、间歇性跛行等。发展后可出现静息痛及组织坏疽、缺血性神经病变、皮肤色泽改变、皮肤附属器营养障碍、废用性肌萎缩及关节僵硬等症状。主髂动脉闭塞的男性患者常有阳萎。体征体检有缺血肢体肤色苍白、发花，皮肤皱缩、干燥有鳞屑、趾甲增厚、体毛脱失、肢体肌肉萎缩等。触诊皮温凉、厥冷，闭塞部位远侧的动脉搏动减弱或消失，末梢血管充盈时间延迟。严重缺血者肢体感觉、运动功能丧失、垂足、局部皮肤溃疡甚至肢体坏疽。,何谓歇性跛行,行走一段路程后下肢肌肉出现疼痛、酸胀无力，继续行走因症状加重而被迫止
4、步，休息片刻后疼痛缓解可继续行走，同样条件下上述症状反复出现。跛行距离和跛行时间常能反映疾病的严重程度。间歇性跛行包括动脉缺血性跛行、静脉性跛行和神经源性跛行。,缺血性跛行与神经源性跛行的鉴别,下肢动脉硬化闭塞症的物理检查,下肢动脉硬化闭塞症DSA诊断下肢动脉硬化闭塞症PDA的“金标准”，能准确显示下肢动脉硬化闭塞症血管狭窄闭塞的部位、程度、侧副循环、血流动力学的变化，但因其下肢动脉硬化闭塞症有创、操作复杂、易，起疼痛等，投照角度不同，病变部位可能被忽略，穿刺或造影剂可能加重肢体缺血多用于外科或介入血管重建前 下肢动脉硬化闭塞症彩超诊断下肢动脉闭塞性疾病最重要的筛选检查，具有安全、无创、价廉的
5、优点。它反映下肢动脉硬化闭塞症下肢动脉闭塞的部位和程度准确性比较高，还可对下肢动脉硬化闭塞症疾病作出定性和定量分析.但是，彩超无法将测得的下肢动脉硬化闭塞症病变血管的全貌直观而全面的展示下肢动脉硬化闭塞症，其敏感性和可靠性还受操作者熟练程度，探头压力、声束方向等的影响,下肢动脉硬化闭塞症的物理检查,下肢动脉硬化闭塞症CTACTA发现闭塞动脉远段节段的能力优于常规血管造影，不足之处包括层厚小、使信息量增大造成阅读困难 下肢动脉硬化闭塞症MRA属于无创性血管检查，无放射损伤易于被患者接受，但其图像清晰度相对较低、假阳性率高 易过高显示狭窄程度,动脉功能检测方法,1 脉搏波传导速度（PWV）PWV增
6、加与冠心病危险因素，有无冠心病及其程度相关，并可以提示冠心病的预后。它可以反映动脉僵硬度，帮助了解下肢缺血程度及预后,正常人一般1400mm/s。2 反射波增强指数（AI）能定量反映整个动脉系统的总体弹性，较敏感地显示因大小动脉弹性改变引起的压力波反射情况。3 动脉壁的可扩张性和顺应性,动脉结构检测方法,1 动脉壁内中膜厚度（IMT），粥样斑块形成情况和冠状动脉钙化积分 颈动脉内中膜厚度可以预测无症状人群的心血管事件，在既往有心血管事件人群中可以预测事件再发。颈总动脉IMT0.9mm为内中膜增厚，颈动脉IMT是预测心脑血管病事件的独立预测因子。,动脉结构检测方法,踝肱指数（ABI）是足背或胫后
7、动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值，可以判断下肢动脉的阻塞程度。0.9ABI1.3为正常，0.4ABI0.9时血流轻到中度减少，ABI0.4时表明血流严重减少。ABI有助于预测肢体存活，伤口愈合和心血管事件。,下肢动脉硬化闭塞症的自然病程,1/4 可自发改善1/31/2 保持不变1/4 加重,近40年的研究显示,间歇性跛行患者,Stoffers HE.Int J Epidemiol,1996,25:282-290,心梗和中风是间歇性跛行患者潜在的致死性病变爱丁堡研究表明：踝肱比可作为判定预后标志 1、正常踝肱比患者5年心脑血管事件整体发生 率为8.7%2、高踝肱比患者发生率为7.9%3、低踝肱比患
8、者发生率为23.1%,下肢缺血治疗方案,1、消除心血管危险因素（降脂、降糖、戒烟等）2、运动锻炼有助于侧枝循环的建立3、药物治疗（中西医结合治疗）4、手术及介入治疗5、探索生物 治疗的新方法,一般治疗：控制动脉硬化闭塞症的好发因素 戒烟；控制高血压病；降血脂治疗；严格控制血糖，有效的控制餐后血糖更是治疗 的关键；注意患肢保暖，但切忌给予缺血肢体热敷或 理疗，否则将会加重缺血肢体的坏死；患肢运动法和高压氧治疗；肥胖、缺氧、维生素C 缺乏、精神紧张、情绪 激动等也是动脉硬化的易发因素，需有效控制。,药物治疗是治疗下肢缺血的重要手段,非手术治疗包括一般治疗和特殊药物治疗两部分。是无手术机会患者的唯一
9、治疗方法，同时也是手术治疗的必要支持和补充。要重视血管疾病的药物治疗,特殊药物治疗包括抗凝、祛聚、扩张血管、溶栓和镇痛治疗等。其目的是防止自体动脉或转流血管血栓形成，促进侧枝循环的形成。肢体缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思饮食，应选择镇痛效果好、作用时间长和副作用小的药物，同时可加用催眠药物。,1.抗凝、祛聚治疗肠溶阿斯匹林，50mg 1次/日。潘生丁0.1-0.4mg/日华法令对重症肢体缺血和血液高凝的患者需服用华法令抗凝定期复查INR。肝素对急性肢体缺血，血液高凝的患者，是首选抗凝方法。每8小时一次;静脉注射，1-1.5mg/kg,体重每6-8小时一次,需ACT监测。低分子肝素(速避
10、凝),0.6ml 皮下注射 1-2次/日。低分子右旋糖酐500 毫升分子量24万）,每日一次。西洛他唑(Cilostazol)是2-(1H)羟基喹啉为骨架的一种衍生物，可抑制磷酸二脂酶而达到抑制血小板聚集作用和(国内商品名培达)扩张周围血管的双重作用,西洛他唑片200mg/日,50mg 2片/次,2次/天,疗程为6周。抵克力得(Ticlid)，即盐酸噻氯匹啶250mg 1-2次/日。噻氯匹啶具有较强的抗血小板作用.波立维(氯比格雷)手术和介入治疗前后 75mg 1片/天,克 赛（低分子肝素钙）0.6ml皮下注射，2次/日，7-10天为 1疗程，可连续或间断应用2-3个疗程，同时辅以胰激肽释放酶
11、(TPK)等口服药物治疗，挽救了多例濒临坏死的肢体取得满意的疗效。西洛他唑(国内商品名培达)能够抑制血小板聚集，具有优越的抗血栓效果；可增加下肢血流量，改善周围血液循环动态；改善慢性动脉闭塞症引起的溃疡、疼痛、冷感等缺血症状。安步乐克(Anplag)5羟色胺(5-HT2)受体阻滞剂具有降低血小板聚集和抑制血管收缩作用，同时还具有增加侧枝循环和减轻患肢疼痛和冷感的作用。,诺保思泰注射液治疗慢性动脉闭塞症,临床试验显示具有抑制纤维蛋白的生成、抑制血小板聚集和抑制血管收缩的作用。在慢性动脉闭塞症方面，该药物能够改善四肢的疼痛等症状，使溃疡、间歇性跛行距离等客观症状得到改善。每次用药一支（含阿加曲班1
12、0mg)，用250ml葡萄糖注射液或生理盐水（250ml）注射液稀释，1日2次，1次2-3次小时静脉滴注，3周一疗程。,经验用药,1.大剂量精制蝮蛇抗栓酶-3号(SVATE-3)冲击治疗 据郝文学证明SVATE-3有纤溶作用，能降低血液粘度，降低血小板，扩张小血管，促进侧枝循环的建立，改善微循环，同时有神经营养作用，保持远端血管通畅，促进溃疡愈合，故可减轻静息痛。另外SVATE-3对形成时间较长的血栓溶栓作用优于尿激酶。据此原理，我们用大剂量的 SVATE-3溶解小动静脉内较陈旧的血栓，治疗那些慢性肢体缺血和取栓术后，并用抗凝药物预防肢体动脉血栓形成疗效不满意，仍有静息痛、溃疡和濒临坏疽有可能
13、截肢的患者。治疗方案:SVATE-3 3-6 u加入低右 500 ml 内静脉点滴每日 一次，3周为一疗程。蕲蛇酶 75单位静脉点滴每日 一次,血管扩张作用,抗血小板作用,内皮机能改善作用,动脉硬化进展,血管内皮异常,糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟,血流、代谢下降,血栓准备状态,血管平滑肌细胞增殖抑制作用,西洛他唑的多方面的作用（pleiotropic effects),2.西洛他唑(国内商品名培达)此药物能够抑制血小板聚集，具有优越的抗血栓效果；可增加下肢血流量，改善周围血液循环动态；改善慢性动脉闭塞症引起的溃疡、疼痛、冷感等缺血症状。西洛他唑和其同类药物应用双盲法进行治疗肢体动脉缺血性疾病
14、的临床疗效观察，研究表明西洛他唑一天2次(1次50-100mg)投药即可获得较满意的临床效果。未发现严重毒副作用。,欧洲美洲的血管外科、血管内科、心内科、放射科領域相关的14个学会共同推出的对 ASO（下肢动脉疾病）进行全身性的診断 治疗的联合文本。其中，培达作为间歇性跛行的一种治疗药 物在文件中被列举，并加以单独介绍。,欧洲/美洲的下肢动脉硬化闭塞症的诊断治疗方针,14个学会,American College of Cardiology（美国心脏病学会）,Canadian Society for Vascular Surgery（加拿大血管外科学会）,Cardiovascular and I
15、nterventional Radiology Society ofEurope（欧洲心臓血管介入学会）,European Society of Cardiology（欧洲心臓病学会）,European Society for Vascular Surgery（欧洲血管外科学会）,French Society of Vascular Surgery（法国血管外科学会）,College Francais de Pathologie Vasculaire（法国血管病理学会）,German Society of Vascular Surgery（德国血管外科学会）,German Society of
16、 Angiology（德国脈管学会）,International Society for Cardiovascular Surgery（国際心血管外科学会）,International Union of Angiology（国際脈管学会）,Society of Cardiovascular&Interventional Radiology（心血管介入学会）,Society for Vascular Medicine and Biology（血管内科生物学学会）,Society for Vascular Surgery（血管外科学会）,安步乐克(Anplag)5羟色胺(5-HT2)受体阻滞剂具有
17、降低血小板聚集和抑制血管收缩作用，同时还具有增加侧枝循环和减轻患肢疼痛和冷感的作用。100mg tid,1.ANPLAG对慢性下肢动脉闭塞症患者有较好的疗效,总有效率达74%,安步乐克对慢性动脉闭塞症的有效性及安全性临床实验结果,实验结论：,2.ANPLAG对慢性下肢动脉闭塞症患者的疼痛、冷感、麻木有效率均在44%以上，对溃疡也有较好的效果。,安步乐克对慢性动脉闭塞症的有效性及安全性临床实验结果,实验结论：,3.克赛皮下注射治疗 克赛是低分子肝素，同普通肝素相比半衰期长，是普通肝素的2-3倍，因此2次/日即可；其不与血浆蛋白结合，故可根据公斤体重固定给药，不需进行凝血指标的监测，即可取得满意而
18、安全的疗效。在实验室中其还具有纤溶作用。应用克赛0.6ml皮下注射，2次/日，7-10天为 1疗程，可连续或间断应用2-3个疗程，同时辅以胰激肽释放酶(TPK)等口服药物治疗，挽救了多例濒临坏死的肢体取得满意的疗效。,生 物 治 疗 基因、干细胞等生物治疗方法为动脉硬化闭塞症的提供了新的治疗，但还需不断研究探索,提供大样本量临床资料,手术治疗,严重的间歇性跛行影响生活和工作间歇性跛行的患者有改善生活质量的愿望缺血性静息痛，肢断的溃疡和坏疽,介入治疗（1）下肢动脉硬化闭塞症经皮球囊血管成形术(PTA):在于气囊扩张分离狭窄硬化的内膜，同时破坏中膜平滑肌强力层和胶原纤维使动脉粥样硬化斑块断裂，中膜
19、伸展，因而球囊血管扩张术是一种机械扩张导致血管重塑的治疗下肢动脉硬化闭塞症方法。（2）下肢动脉硬化闭塞症血管内支架(Stent):下肢动脉硬化闭塞症PTA可导致血管夹层撕裂和弹性回缩，而支架植入通过挤压斑块和压迫管壁，克服了PTA的两个主要缺陷，是一种新的下肢动脉硬化闭塞症腔内治疗手段。（3）下肢动脉硬化闭塞症血管腔内硬化斑块旋切术(PAC):利用高速旋转装置将粥样斑块研磨成极细小的微粒，被粉碎的粥样斑块碎屑及微粒粒可被网状内皮系统吞噬，不致引起远端血管堵塞。（4）其他腔内激光消融术腔内超声消融术,国内介入和外科血管重建手术的适证过宽，血管近期通畅率很差，术后的截肢率明显增高。,血管腔内治疗和外科血管重建的风险-疗效比的问题还有待于设计良好的对比性临床试验来解决,介入和外科血管重建是目前主要的治疗手段，但必须严格掌握指证。只有在严重影响生活和工作，或有较高的生活质量要求时，才考虑侵入性诊断和治疗。,下肢动脉硬化性闭塞症是人体全身动脉病变的局部表现.,应当始终重视全身疾病的综合治疗及预防干预,严重影响生活和工作的间歇性跛行患者或有较高的生活质量要求时，才考虑侵入性诊断和治疗。药物治疗仍重要。,应高度重视可能伴发的心脑血管疾病，注意全身治疗，提高生存率，而非仅仅局限于挽救肢体。,
