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1、第十章 环境及理化因素损伤的救护,全国高职高专护理专业规划教材,急危重症护理学,课程内容,第一节 中暑第二节 淹溺第三节 电击伤,教学目标,掌握中暑、淹溺、电击伤的概念、救治原则和护理措施熟悉中暑、淹溺、电击伤的临床表现了解中暑、淹溺、电击伤的病因和发病机制具有救死扶伤的精神、争分夺秒的抢救意识和反应敏捷、动作迅速的能力,重点难点,中暑、淹溺、电击伤的临床表现中暑、淹溺、电击伤救治原则中暑、淹溺、电击伤的护理措施,一位某高校学生连续多日参加学校的军事训练，最后以“多汗、疲乏、无力、眩晕、恶心、呕吐、头痛2小时”为主诉急诊入院。请思考：1、考虑该学生最可能发生了什么情况？2、为进一步明确诊断，需
2、要哪些检查？3、针对该学生的紧急处理措施有哪些？,第一节 中暑,中暑,一、中暑的概念和分类,先兆中暑轻度中暑重度中暑：,中暑分类,一、中暑的概念和分类,热痉挛热衰竭热射病,411,二、中暑的病因与发病机制,1.产热增加：孕妇、肥胖；烈日曝晒或高温作业，气温不高而湿度高、通风不良环境下从事重体力劳动时间长，机体产热增加、导致蓄积。2.机体散热减少：紧身衣、不透气的衣服 3.机体适应能力下降：机体在应激反应过后，调节能力下降。,中暑的致病因素,高温环境作业温度32、湿度 60通风不良的环境中长时间或强体力劳动,二、中暑的机制,1.正常体温调节：下丘脑体温调节中枢，产热散热平衡,体温维持在37左右。
3、2.中暑条件：空气干燥、气温超过35或连续3天气温超过30,相对湿度超过70%。,414,二、中暑的发病机制,发病机制大量出汗，失水、失盐，导致肌细胞水肿，引起肌肉疼痛或痉挛，发生热痉挛。失水、血液浓缩、血容量不足，血管舒缩功能障碍，易发生热衰竭。中枢神经系统的损伤变为不可逆性，重要脏器的也随之损伤，心脏排出量急剧下降，继而发生热射病。,415,三、中暑的病情评估,中暑史有无在高温环境中长时间工作、未补充水分或含 盐饮料等病因存在。,临床表现先兆中暑轻度中暑重度中暑,（1）热痉挛（2）热衰竭（3）热射病,先兆中暑：出现大汗、口渴、头晕、头痛、注意力不集中、眼花、耳鸣、胸闷、心悸、恶心、四肢无力
4、、体温正常或略升高。有效处理后，短时间可恢复轻度中暑：体温至38以上，出现面色潮红，大量出汗，皮肤灼热等表现；或出现早期周围循环衰竭的表现。有效处理后，数小时可恢复,3.重度中暑：上述症状加重外伴高热，痉挛，昏迷和晕厥。按临床表现和发病机制分为热痉挛、热衰竭、热射病。一般以单一形式出现，也可以同时出现或序贯发展，难以区分。只是有侧重表现。,（1）热痉挛（多见于健康青壮年者）大量出汗 盐、水丢失 大量饮水 低血钠、钾骨骼肌痉挛，体温无明显升高，痉挛最常见于腓肠肌。（2）热衰竭（多见于老年人、儿童，慢病者）大量出汗体液丢失过多血液浓缩、血容量减少循环衰竭，多汗，疲乏，物理，无明显中枢损害症状，是热
5、痉挛与热射病中间过程。,（3）热射病（T41多见于老年人）高温散热障碍、热蓄积下丘脑体温调 节中枢障碍体温急剧升高、呼吸衰竭、脑细胞损伤、心衰、汗腺衰竭，中暑最严重类型，日射病：是热射病的特殊类型，头部未加保护直接受太阳暴晒导致体温中枢直接受损。,转氨酶升高,白细胞总数增高,血尿素氮血肌酐升高,高钾、低钠、低氯血症,中性粒细胞增高,尿常规异常,辅助检查,三、中暑的病情评估,422,三、中暑的病情评估,病情判断,根据病史和临床表现可判断患者是否发生中暑。但重度中暑应与脑膜炎、脑血管意外、脓毒血症、甲状腺危象、伤寒及中毒性痢疾等疾病相鉴别。,423,四、中暑的救治与护理,救治原则尽快使患者脱离高温
6、环境迅速降温保护重要脏器功能,424,四、中暑的救治与护理,现场救护,院内救护护理措施降温对症处理,（一）现场救护：,1.脱离环境：迅速移病人至阴凉通风处或20-25，解开或脱去外衣，取平卧位，安静休息。2、降温：反复用冷水擦洗面部、四肢、全身，至体温降至38 以下，饮用含盐饮料。体温持续在38.5以上，可使用解热镇痛药物降温。先兆中暑与轻度中暑现场可恢复，疑为重度中暑应立即送往医院。,（二）院内救护,1.降温：是抢救中暑的关键物理降温：环境：室温20-25体表：头部、擦浴、冰水浴体内：动脉注射、胃内降温、灌肠、静脉降温药物降温：氯丙嗪、地塞米松、人工冬眠一小时内使直肠温度降至38左右,2.先
7、兆、轻度中暑：迅速脱离高热环静饮用冰盐水或防暑降温剂（十滴水、藿香正气散）体温持续在38.5以上给与解热镇痛药（阿司匹林）呼吸循环衰竭倾向者5%葡萄糖盐水500mL快速静滴,3.重症中暑：（1）热痉挛：补液-同时监测水、电介质纠正低钠、氯 解痉-水合氯醛10-15mL灌肠、10%葡萄糖酸钙10mL静推 苯巴比妥0.1-0.2肌注 畅通呼吸道、吸氧 防坠床（2）热衰竭：补液：心电监护、呼吸功能下快速补液（3）热射病：降温 畅通呼吸道 密切观察生命体证,429,四、中暑的救治与护理,护理措施即刻护理：保持呼吸道通畅；环境通风凉爽；卧 床休息；饮食以半流质为主。保持有效降温：环境：通风良好的阴凉处；
8、2025 空调房间内。体表：局部降温（冰袋、冰帽）全身降温（冰毯、冰水或酒精擦拭、冰水浴）！冰水浴禁忌：老年人、新生儿、昏迷、休克、心力衰竭、体弱，心血管患者；必要时15。,四、中暑的救治与护理,体内中心降温：重度中暑，体外降温无效者1、冰盐水200ml注入胃内或灌肠。2、4葡萄糖盐水10002000ml静脉滴注，开始3040滴/分，后加快速度，避免发生急性肺水肿。3、低温透析（透析液10）。药物降温：口服水杨酸类解热药物；冬眠合剂：氯丙嗪、异丙嗪各25mg，哌替啶（度冷丁）50mg；,四、中暑的救治与护理,密切观察病情变化：降温效果的观察：监测体温；观察末梢循环，T38,终止降温；呼吸抑制、
9、深昏迷、血压下降时停用药物降温。并发症的监测观察：1、生命体征、神志、瞳孔2、血流动力学、凝血功能3、水电解、酸碱平衡4、重要脏器功能。伴随症状的观察：寒战、大汗、咳嗽、呕吐、腹泻、出血。加强基础护理：口腔、皮肤。健康教育：防暑降温知识；高温环境下，注意补充含盐饮料。,思考题,男性，20岁，在高温环境中劳动4小时后突然觉得发热、头晕、头痛、随之呕吐多次，伴烦躁、意识模糊急诊入院。查体：T：42（肛温），R：28次/分，BP:140/85mmHg,HR:122次/分，律齐，瞳孔稍大，意识模糊、颈软，查体合作；颜面潮红，全身皮肤干燥无汗；两肺呼吸音粗；心电图检查无异常。,请思考：1、考虑该患者最可
10、能发生了什么情况？2、如何对该患者进行紧急救护？3、可采取哪些降温措施？,淹 溺,淹 溺,第二节 淹溺,一、淹溺的概念,438,二、淹溺的发病机制,人淹没于水中 不能呼吸 缺氧 被迫深呼吸 大量的水进入呼吸道和肺泡 阻止气体交换 引起全身严重缺氧、高碳酸血症和代谢性酸中毒。,淹溺的分类,海水淹溺 淡水淹溺血容量 减少 增加血液性状 血液浓缩 血液稀释红细胞损害 很少 大量心室颤动 极少发生 常见电解质变化 高钠、钙、镁 低钠、氯、蛋白，高钾主要致死原因 急性肺水肿等 急性肺水肿、心室颤动等,根据发生机制分为：干性淹溺和湿性淹溺 前者喉痉挛引起；后者水分阻塞呼吸道。根据浸没介质分为：淡水淹溺和海
11、水淹溺,病理生理,呼吸道有无液体1.干性淹溺入水刺激喉头痉挛呼吸道梗阻窒息,心脏骤停,死亡,2.湿性淹溺入水先屏气、后呼吸大量水进入呼吸道、肺泡气体交换障碍缺氧、二氧化碳潴留、血液稀释,淡水淹溺,红细胞破碎，血管内溶血,过量游离血红蛋白堵塞肾小管,血液稀释,低钠、低氯及低蛋白血症,高钾血症,心室颤动,心脏骤停,急性肾功能衰竭,一、淡水淹溺,根据水域,海水(高渗),钙、镁离子使肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞受损,肺组织内呈高渗状态,高钙、镁血症,心律失常、血压下降、心脏停搏,血液中大量水分及蛋白质向肺间质和肺泡腔内渗出,急性肺水肿,心力衰竭死亡,二、海水淹溺,443,三、淹溺的病情评估,淹溺史
12、淹溺发生的时间、地点和水源性质以及现场施救等。,病情评估,（一）症状体征：心跳呼吸骤停1、呼吸系统：呼吸浅快不规则，剧烈咳嗽、胸痛。淡水淹溺者咳粉红泡沫痰，两肺闻及湿罗音。海水淹溺者口渴感明显，最初数小时可有寒战、高热。2、循环系统：脉搏细速或不能触及、心律不齐、心音低钝、血压不稳定。3、神经系统：烦躁或昏迷，4、泌尿系统：少尿、无尿、橘红尿。,病情评估,（一）症状体征：,1.轻度：吸入少量液体；神志清、肤色轻度苍白，呼吸急促、咳嗽、血压轻度升高、心率加快。2.中度：吸入大量液体，剧烈咳嗽，部分病人因吸入呕吐物发生窒息和缺氧（发绀）；神志模糊、烦躁，呼吸不规则、血压下降、心率减慢、肺水肿（75
13、%）3.重度：昏迷，面色苍白、眼球突出、四肢厥冷、大动脉搏动消失、心跳呼吸停止，口、鼻腔内大量液体及吸入物，合并有脑外伤、脊柱损伤、空气栓塞等。,溺水的人是静静站在水里，而不是平躺在水里。很多人以为溺水的人会大喊大叫惊慌失措，实际上，很多时候是站立的样子，或者好像在水里垂直爬一个隐形的楼梯。头是大多数在水面上，嘴巴有时候在水外，有时候在水里，一上一下好像冒泡。,1、溺水者不会呼救。他们必须先能呼吸，才能说话。一个人溺水时，嘴巴会没入水中再浮出水面，中间没有时间呼气、吸气，加上呼救。2、溺水者也无法挥手求救。溺水者会本能地将双臂伸到两侧，向下压，好让嘴巴浮出水面，小孩则可能会将手臂前伸。总之，他
14、们无法划水朝救援者移动，或把手伸向救援设备3、溺水者在水中是直立的，没有踢腿的动作，他们只能挣扎2030秒，之后就会沉下去。4、溺水者的眼神呆滞，无法专注或闭上眼睛。5、溺水者的头发可能会盖在额头或眼睛上。6、溺水者可能头在水中，嘴巴在水面，或头后仰，嘴巴张开。小孩的头则可能前倾。7、溺水最重要的迹象就是看起来不像溺水，他们看起来可能只是抬头在看天空、岸际、泳池边或码头。,449,三、淹溺的病情评估,辅助检查血尿检查 动脉血气分析 心电图检查 X线检查,病情判断,有确切的淹溺史，和（或）伴有下列症状，如面部肿胀、四肢厥冷、呼吸和心跳微弱或停止；口、鼻充满泡沫或污泥；腹部膨隆，胃内充满水呈胃扩张
15、，即可诊断为淹溺。,450,四、淹溺的救治与护理,救治原则迅速将患者救离水中立即恢复有效通气，实施心肺复苏 对症处理,从事发开始，你只有30秒钟去把人救出水中.,现场救护,院内救护,四、淹溺的救治与护理,（一）现场救护1.迅速救出 淹溺者,淹溺-紧急救护*,头及脊柱损伤淹溺者的抢救,5.采用木板或浮力担架移送病人,2.保持呼吸道通畅 建立有效呼吸，救起溺水者后先清除口、鼻中的污泥和杂草。3.迅速倒出胃内积水 但倒水时间不宜过长（控制在1分钟以内），以免耽误心肺复苏。倒水时头胸部保持下垂位置利于积水流出。4.呼吸心跳停止者，立即心肺复苏5.急送医院进一步抢救。,倒 水 法,膝顶法,肩背倒立倒水法
16、,倒 水 法,倒 水 法抱腹法,院内急救维持呼吸功能：40-50%酒精湿化吸氧维持循环功能：血液动力学检测、CVP指导输液对症处理：肺水肿、心衰、肾衰、脑水肿、水电解质紊乱4.淡水淹溺3%生理盐水500mL，海水淹溺5%葡萄糖500mL或低分子右旋糖酐500m5.防治低体温 及时复温,460,护理措施即刻护理：换下湿衣裤，注意保暖，给氧，建立 静脉通路输液护理：淡水淹溺：严格控制输液速度，小剂量、低速度开始，避免加重血液稀释和肺水肿。海水淹溺：出现血液浓缩时，遵嘱输入5%葡萄糖和血浆液体，切忌输入生理盐水。,四、淹溺的救治与护理,四、淹溺的救治与护理,复温护理：复温速度要求稳定、安全，不能太快
17、 使患者体温恢复到3032即可。被动复温：保暖、置于温暖环境 主动复温：热水袋，热辐射；体内复温（加温加湿给氧、加温静脉输液、）密切观察病情变化：生命征、心律、意识；尿液、出入量；咳嗽、咳痰；CVP监测。心理护理 防自杀健康教育,学会游泳和互救技能,对水域要有所了解,小孩游泳有家长陪伴,思考题,一位16岁男孩在海边游泳时不慎溺水，被人救起来，发现呼吸急促，腹部膨隆，四肢冰冷。请思考：1、在事故现场该如何进行救护？2、该男孩转到医院后该如何救护？,触 电,第三节 电击伤,一、电击伤的概念,触电方式,（一）单相触电：（单线触电）（二）两相触电（三）跨步电压,分类,超高压电或雷击伤高压电伤低压电伤,
18、472,二、电击伤的病因与发病机制,病因人体直接接触电源：违反用电操作程序和检修原则；未采取安全电压；电气设备损坏或放置不当。电流或静电电荷经空气或其他介质电击人体：风暴地震火时电线损坏、雷电暴雨天气、直接接触电源或在高压电场中。,电击伤击穿口,477,二、电击伤的病因与发病机制,发病机制电击伤主要发病机制是组织缺氧。人体作为导电体，在接触电流时，即成为电路中的一部分。电击通过产热和电化学作用引起人体器官生理功能障碍（如抽搐、心室颤动、呼吸中枢麻痹或呼吸停止等）和组织损伤。,电流,电能,热,光效能,烧伤,室颤,心脏骤停,延髓损伤,呼吸中枢抑制,呼吸骤停,死亡,触电-发病机理,影响触电损伤严重程
19、度的因素电流类型电流强度电压高低电阻大小电流接触时间电流通过途径,二、电击伤的病因与发病机制,三、电击伤的病情评估,触电史：直接或间接接触带电物体临床表现,全身表现1.轻型：精神紧张、表情呆滞、四肢软弱、呼吸及心跳加速。敏感的患者可发生晕厥、短暂意识丧失。2.重型：清醒者恐惧、心悸和呼吸频率快；昏迷者则出现肌肉抽搐、血压下降、呼吸由浅快转为不规则以至停止，心律失常，很快导致心搏骤停。,481,三、电击伤的病情评估,临床表现,局部表现1.低电压引起的损伤伤口较小，一般不损伤内脏。入口比出口重。伤面小(0.5-2cm)、分界清、边缘整齐。创面焦黄或灰白色，中央凹陷，无痛干燥，偶有水泡。2.高压电引
20、起电烧伤：烧伤面积不大，但可深达肌肉、血管、神经和骨骼，有“口小底大，外浅内深”的特征。伤口呈干性创面，可有水泡，或坏死、炭化。伤者被抛掷可造成骨折。,482,三、电击伤的病情评估,临床表现,并发症 可有短期精神异常、心律失常、肢体瘫痪、继发性出血或血供障碍、局部组织坏死继发感染、急性肾功能障碍、内脏破裂或穿孔、周围性神经病、永久性失明或耳聋等。孕妇电击后常发生死胎、流产。,血肌酸磷酸激酶（CPK）同工酶（CK-MB）乳酸脱氢酶（LDH）丙氨酸转氨酶（ACT）活性均增高,尿血红蛋白尿或肌红蛋白尿,辅助检查,三、电击伤的病情评估,486,四、电击伤的救治与护理,救治原则迅速脱离电源 实施有效的心
21、肺复苏及心电监护,触电-紧急救护*,1首要任务是切断电源：关闭电源、挑开电线 切断电线 绝缘剪刀或斧子 拉开触电者 站木凳上2迅速进行心肺复苏轻型触电者：观察休息重型触电者：心肺复苏 3创面处理，防止感染 4迅速转送医院。,触电-院内救护1.维持有效呼吸2.补液 低血容量休克和严重电烧伤者3.纠正心律失常 最严重为室颤 心电监护：心率失常-电除颤加利多卡因4.创面处理5.防治脑水肿，维持水、电解质、酸碱平衡6、对症处理筋膜松解术、截肢,489,护理措施即刻护理：心脏骤停者应立即实施心肺复苏术，应 配合医生做好抢救 用药护理：补液；抗感染；治疗心律失常。合并伤的护理 颅脑伤，气胸血胸、内脏破裂、骨折等。严密观察病情变化 生命体征，肾功能加强基础护理 伤口敷料，口腔与皮肤护理健康教育 用电知识,四、电击伤的救治与护理,谢 谢！,谢谢,
