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1、,病例特点,1,1.患者，女性，53岁，因“疲倦乏力半月余”至我院就诊。2.查体提示：贫血貌。3.入院后辅助检查结果提示：Hb：74g/L，PLT：65X10E9/L。尿常规：白细胞3+，潜血3+,蛋白3+。尿蛋白定量：11g/24h。肝功：白蛋白24g/L。免疫6项：C3：0.44g/L。自免12项：抗核抗体阳性1：1000，抗SSA阳性，抗U1-RNP阳性，抗双链DNA弱阳性。CT提示：1.双侧胸腔少量积液、心包少量积液。双侧腋窝、纵隔、腹膜后、腹股沟多发淋巴结肿大，十二指肠区结构模糊、密度混杂。,胃镜：贫血胃。电子肠镜：乙状结肠息肉高频电凝电切术+钛夹缝合术。病理提示：中重度不典型增生，
2、小灶癌变，基底部未见癌。全腹CT增强：1.十二指肠降段、水平段后方占位病变，考虑神经源性肿瘤与间质瘤相鉴别，邻近右侧输尿管上端受压，右肾轻度积液。2.腹膜后、双侧髂血管旁多发淋巴结；双侧盆腔、腹股沟区多发小淋巴结。,病例特点,1,多浆膜腔积液：胸膜、心包等肾脏受损：脓尿、血尿、蛋白尿血液系统：贫血、白细胞和血小板下降血清学检查：抗体滴度高，补体水平下降，dsDNA阳性。SLEDAI评分：16分。,SLE诊断明确,2,1.十二指肠降段、水平段后方占位病变，考虑神经源性肿瘤与间质瘤相鉴别，邻近右侧输尿管上端受压，右肾轻度积液。2.腹膜后、双侧髂血管旁多发淋巴结；2.结肠息肉病理也提示小灶癌变。,恶
3、性肿瘤,1,1.系统性红斑狼疮患者合并恶性肿瘤的流行病学情况；2.系统性红斑狼疮合并恶性肿瘤患者能否使用激素及免疫抑制剂？,讨论,3,1 SLE与恶性肿瘤SLE患者可伴发多种恶性肿瘤，研究显示，3.213.8的SLE患者可伴发恶性肿瘤，其差异性可能与样本量、筛检方法和观察周期等不同有关。多数自身免疫性疾病患者具有更高的恶性肿瘤发病率，而在某些恶性肿瘤病程中，自身免疫疾病也可作为副肿瘤综合征表现出现。,SLE与恶性肿瘤,4,Tarr T,Gyorfy B.Occurrence of malignancies in Hungarian patients with systemic lupus er
4、ythematosus:results from a single center.,4,2005年Bernatsky S领导了一项为期8年的多中心观察，对9 547例SLE患者进行了恶性肿瘤发病情况调查，结果显示患者恶性肿瘤发生率为4.5，远高于正常人群；常见肿瘤类型为乳腺癌、胃肠道肿瘤、血液系统肿瘤、肺癌和宫颈癌；多数患者的恶性肿瘤发生于SLE发病后815年。,Bernatsky S,Boivin JF.An international cohort study of cancer in systemic lupus erythematosus.,SLE与恶性肿瘤,4,SLE与恶性肿瘤,SL
5、E患者合并恶性肿瘤的发生可能与SLE本身发病机制相关。此外，SLE和多种恶性肿瘤在遗传易感性、紫外线、病毒感染(EB病毒)、吸烟、肥胖等致病背景相似，而胰岛素样生长因子(IGF)、泌乳素、雌激素和生长激素、免疫抑制剂等可能是自身免疫性疾病和恶性肿瘤之间的相关因素。,2.SLE伴发恶性肿瘤的机制,4,SLE患者并发NHL的可能诱因很多，常见的有长期持续的抗原刺激所致慢性炎症、B细胞异常增殖、B细胞凋亡以及原癌基因易位风险的增加等，而某些共同的环境和遗传因素可能进一步促进SLE患者并发NHL。主要组织相容性复合体(MHC)相关基因可能与SLE与NHL的发病均相关，因此可能是二者共同的遗传易感基因。
6、常用于SLE患者的免疫调节或免疫抑制治疗，可直接造成易感基因突变或减弱“免疫监视”机制，也可能是导致B细胞异常增殖并促发NHL的原困之一。,SLE与恶性肿瘤,2.SLE伴发恶性肿瘤的机制,4,Bernatsky S,Boivin JF.An international cohort study of cancer in systemic lupus erythematosus.,3.SLE伴发恶性肿瘤的预后随着治疗手段的进步，SLE患者生存率有所上升(5年生存率从1955年的90)，预期生存期可望得到延长。合并恶性肿瘤后，SLE患者平均存活时间约为4.5年，合并NHL者存活时间更短。恶性肿瘤已
7、经成为SLE患者死亡率和生存质量的重要决定因素，因此必须加强对SLE患者伴发恶性肿瘤的预警与控制。,SLE与恶性肿瘤,4,4.Is cancer risk in SLE driven by medication exposures?目前公认多数恶性肿瘤属于复杂疾病，其发生也是在遗传素质基础上，由环境因素诱发，这一点与SLE具有共同特性。既往研究曾认为，SLE患者接受的免疫抑制疗法是诱发恶性肿瘤的丰要因素，但多项研究显示，除官颈癌外，其他类型恶性肿瘤与免疫抑制疗法均无相关性。,SLE与恶性肿瘤,4,5.糖皮质激素与恶性肿瘤（更多的是治疗作用）在肿瘤患者治疗过程中，激素也发挥着重要作用，不仅可以作
8、为化疗方案的组成药物直接抗肿瘤，还可以治疗肿瘤的某些合并症和肿瘤治疗相关不良反应。但有研究表明，激素可诱导部分实体瘤对化疗耐药，由此降低化疗药物的疗效。因此，了解激素在肿瘤治疗过程中的作用将有助于其合理应用。,SLE与恶性肿瘤,4,作为化疗方案主要组成药物直接抗肿瘤激素是淋巴系恶性肿瘤治疗中最重要的药物，因其能诱导淋巴细胞凋亡，故常用于急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤和骨髓瘤的化疗。另外，激素在与细胞毒类药物合用时对肿瘤细胞蛋白质合成抑制增强，并能促进蛋白质分解而使细胞毒类药物的疗效提高。,SLE与恶性肿瘤,讨论,4,通过对文献的复习，初步得出：1.系统性红斑狼疮患者确实有着更高的恶性肿瘤发生率，其机制较复杂，与狼疮本身发病机制及环境等因素相关，但大部分恶性肿瘤的发生与免疫抑制治疗关系不大。2.糖皮质激素方面：糖皮质激素本身不仅可以作为化疗方案的组成药物直接抗肿瘤，还可以治疗肿瘤的某些合并症和肿瘤治疗相关不良反应。但有研究表明，激素可诱导部分实体瘤对化疗耐药，由此降低化疗药物的疗效。,
