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1、一、概述,（一）定义：贫血是指单位体积内周围血液中的血红蛋白含量、红细胞数目和红细胞比容低于正常最低值。其中血红蛋白浓度降低最为重要。平原地区成人贫血的诊断标准：男性 女性 妊娠HB(g/L)120 110 100RBC 4.0（1012/L）3.5（1012/L）HCT 0.40 0.35 0.30,（二）发病特点：,发病率：10-30%全球30亿人患有不同程度的贫血 中国西方国家 女性男性 老人、儿童中青年,二、贫血分类（一）根据红细胞形态特点分类类型 MCV（um)MCHC(%)MCH（pg）常见疾病大细胞性 100 32-35 32 巨幼贫正细胞性 80-100 32-35 26-32
2、 再障 溶贫、急性失血性贫血小细胞性低色素80 32 26 IDA、铁粒幼 地中海贫血,MCV（红细胞平均体积）：82-92um MCHC（红细胞平均血红蛋白浓度）:32%35%MCH（红细胞平均血红蛋白）（pg）：2731pg,（二）根据贫血的病因和发病机制分类1、RBC生成减少（1）造血物质缺乏：缺铁性贫血、叶酸、VitB12 缺乏（2）造血功能障碍：再障、骨髓被肿瘤细胞浸润 伴发的贫血（白血病、淋巴瘤、骨髓瘤）2、红细胞破坏过多：（1）红细胞内在缺陷：膜异常：遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆细胞增多症酶异常：6GPD珠蛋白合成异常：镰形细胞贫血、地中海贫血,（2）RBC外在因素：机械性
3、溶贫：行军、人工心瓣膜、微血管病性溶、血性贫血等物理、化学、微生物因素：化学毒物、药物免疫性溶贫：自身免疫性溶血性贫血、血型不合输血、药物免疫性等单核巨嗜细胞破坏增多：脾亢3、失血 急性、慢性失血性贫血（IDA）,1、皮肤黏膜：苍白（最突出体征）、干燥、弹性下降、毛发稀疏2、神经肌肉系统：头痛头晕、耳鸣、目眩、记忆障碍 注意力不集中、神志、精神异常 3、呼吸心血管系统：心悸、气促、心肌缺氧、心力衰竭4、消化系统表现：纳差、腹胀恶心、胃肠胀气、腹泻、便秘、舌炎、口腔炎5、泌尿泌尿生殖系统表现：多尿、尿比重降低、男性性功能减退、女性月经异常,三、临床表现,（一）询问病史：出血、黑便史、月经过多、偏
4、食、家族史（二）临床表现：疲乏无力 皮肤黏膜苍白、头晕、心悸、气短（三）化验检查：,四、诊断要点,（一）病因治疗：去除病因-重要环节（二）药物治疗：抗贫血药物 缺铁性贫血：铁剂 巨幼细胞贫血：叶酸、维生素B12 再生障碍性贫血：雄激素、抗淋巴细胞球蛋白、环孢素A 自身免疫溶血性贫血：糖皮质激素（三）对症和支持治疗：休息、饮食、输血（四）其他治疗：再障：脾切除、骨髓移植,五、治疗要点,缺铁性贫血（IDA）,本讲内容,概述 病因 发病机制 临床表现 诊断 治疗 护理,一、IDA概述,定义:由于体内的贮存铁缺乏，使血红蛋白合成不足，红细胞生成障碍导致的一种小细胞低色素性贫血。类型：小细胞低色素性贫血
5、 发病率：最常见的贫血 尤其好发于婴幼儿和育龄妇女 上海：6个月-2岁婴幼儿：75%-82.5%妊娠3个月以上：66.75,二、铁的代谢,血红蛋白铁（67%）：,体 内 铁,贮存铁（29.2%）：以铁蛋白和含铁血黄素存在(男性1000mg 女性300400mg),（一）铁的分布,34.5g、铁分布于各组织,组织铁（4%）：存在肌红蛋白及细胞内某些酶类中,（二）铁的来源与吸收,铁吸收步骤：三价铁 二价铁 二价铁吸收 大部分：进入血循环 小部分：与肠黏膜上皮细胞内去铁蛋白结合 铁蛋白,胃酸、VitC作用,将铁游离化,十二指肠、空肠上段,（二）铁的来源与吸收,1、铁主要来源于食物：肉类、肝、蛋黄、木
6、 耳、香菇、2、动物类食物含Fe+,易吸收，多数蔬菜水果 含铁较低、乳类如牛奶含铁最低。3、每天需要补充量为1-1.5mg，孕妇、哺乳妇女2-4 mg 4、胃酸、维C、蛋白质分解物促铁吸收 5、体内贮存铁量与吸收负相关（肠黏膜作用）6、吸收部位为十二指肠及空肠上段，多为主动 吸收,（三）铁的转运和利用,食物 Fe3+,胃肠道Fe3+Fe2+,大部分Fe2+经肠粘膜细胞吸收后入血,血清铁（运铁蛋白复合体）,铁在单核巨噬系统、骨髓贮存,血红素,来源 消化 吸收 运输,胃酸、VitC,Fe2+被氧化为Fe3+,血浆（33-35%）转铁蛋白结合,与RBC表面铁受体结合，再与原卟啉结合,珠蛋白结合,血红
7、蛋白,（三）铁的转运和利用,1、总铁结合力（TIBC）：血浆中能与铁结合的 转铁蛋白 男性：24903870ug/L 女性：20404290ug/L2、血清铁（ST）：男性：7601580ug/L 女性：6001730ug/L3、转铁蛋白饱和度（TS）=血清铁/总铁结合力 100%TS正常值：33-35%4、血清铁蛋白（SF）：40160ug/L,（四）铁的贮存和排泄,1、正常人体内铁总量67%组成Hb，贮存铁占29%铁蛋白：可溶于水，易被利用 含铁血黄素：不溶于水 2、男性每天排泄铁1mg，女性每天排泄铁11.5mg 乳汁内1mg 3、RBC寿命120天，每天有0.8%的RBC老化、破坏，血
8、红素铁重复利用（封闭式循环）,病 因,（一）需铁量增加:婴儿、青少年、育龄妇女 铁摄入不足:供铁不足或吸收障碍（二）铁吸收不良：胃大部分切除、胃空肠吻 合术后（三）失铁过多:慢性失血是成人缺铁性贫血最多见最重要原因、消化道出血、月经过多、痔疮,三、病因与发病机制,（一）一般贫血表现：面色苍白、头昏乏力、疲劳、耳鸣、心悸气促（二）组织缺铁表现:1、营养缺乏：皮肤干燥、角化、萎缩、无光泽；毛发干燥容易脱落；指甲容易脱落、反甲 2、黏膜损害：口角炎、舌炎，吞咽困难或咽下梗阻感。3、胃酸缺乏和胃功能紊乱：吸收不良、食欲缺乏、变秘、慢性萎缩性胃炎4、神经和精神症状：（1）易激、烦躁、头痛、易动、发育迟缓
9、、智力低（2）异食癖（3）1/3有神经痛、末梢神经炎,四、临床表现：慢性进展,五、实验室检查,1、血象：RBC呈小细胞低色素改变（红细胞体积大小不等、中心淡染区扩大）WBC、血小板和网织红大多正常,Hypochromia Microcytosis,Normal red cells,2、骨髓象：骨髓增生活跃，以中晚幼RBC增生为主 粒系和巨核系正常,五、实验室检查,血清铁（ST）：500ug/L总铁结合力（TIBC）：4500ug/L转铁蛋白饱和度（TS）：15%血清铁蛋白（SF）：14ug/L 可准确反映体内贮存铁情况骨髓铁粒幼细胞减少、骨髓细胞外铁消失：为缺铁可靠的诊断方法,五、实验室检查,
10、诊断思维方式：分三步,六、诊断,1、是否有贫血？症状+体征+血常规检查 2、是否是缺铁性贫血？小细胞低色素性、ST、SF下降3、铁代谢指标（血清铁蛋白）提示贮存铁缺乏缺铁的原发病因？重要,预防：铁需要量增加的人群注意补铁（一）病因治疗：去除病因-纠正贫血、防止复发关键（二）铁剂治疗：1、首选口服铁剂-主要方法（1）硫酸亚铁 0.3g po tid（2）维铁控释片 1片 po Qd（3）琥珀酸亚铁（速力菲）0.4-0.6g/d po tid（4）同服VitC 100mg po tid 胃酸缺乏者：稀盐酸,七、治疗,（二）铁剂治疗：2、注射铁剂：（1）适应症：口服铁剂胃肠道反应重不能耐受消化道吸收
11、障碍：胃空肠吻合手术后、萎缩性胃炎 胃十二指肠切除术、慢性腹泻严重消化道疾病：消化性溃疡、溃疡性结肠炎服用铁剂后病情加重 要求迅速纠正贫血：妊娠晚期病人,七、治疗,（二）铁剂治疗：（2）常用药物：右旋糖酐铁 50mg im 次日改为100mg im Qd(3)严格掌握用药剂量：注射铁总量=300mg（正常血红蛋白g/L病人 血红蛋白g/dL）+贮存铁500mg（三）中药治疗：陈皮、半夏、甘草、茯苓等,七、治疗,1、活动无耐力：与贫血引起的全身组织的缺 血、缺氧有关2、口腔黏膜的改变：与贫血引起的口腔炎、舌 炎有关3、有感染的危险：与贫血导致机体抵抗力下降 有关4、潜在并发症：贫血性心脏病、颅内
12、出血等5、营养失调：低于机体需要量：与铁摄入不 足、吸收不良、需要增加或丢失过多有关。,八、护理诊断,（一）活动无耐力护理：1、适当休息与活动：如果活动的时候心率100 次/分，应该停止活动。2、重度贫血：（1）卧床休息：抬高床头（2）吸氧：（3）保持房间温暖、加盖被：防寒冷（4）协助做好生活护理,八、护理措施,（二）饮食护理：1、含铁丰富食物：动物的肝脏、瘦肉、蛋黄、鱼、海带、紫菜等物质2、不可偏食，要高蛋白、高热量、高维生素（VITC）、均衡营养。3、消化不良：要少食多餐，注意烹饪的方法。4、避免进食刺激性的食物，饮茶时间以餐后2小时为宜,八、护理措施,（三）病情观察：面色、皮肤黏膜、各种
13、症状，监测患者的血象和生化指标。（四）药物护理：1、口服铁剂：（1）胃肠道反应：恶心、呕吐，饭后或餐中服用可以减少不良反应。（2）避免同时服用牛奶、咖啡、茶，避免引起铁的吸收不良；（3）口服液体铁剂，可以使用吸管，避免将牙齿染黑。,八、护理措施,（4）铁剂服用过程，病人会解黑便；（5）铁剂治疗1W后血红蛋白开始上升，网织红 细胞数升高为有效指标，继续810周血红 蛋白达正常情况下，病人仍要继续服用铁剂 1月，6个月的时候再服药3-4周，以补足体内 的贮存铁。,八、护理措施,2、铁剂注射注意事项：（1）臀部深层肌肉注射、经常更换注射部位、避 免硬结形成（2）强调注射技术：不要在皮肤暴露部位注射，
14、抽取药液后，更换一新空针头注射。（3）采用 Z 字形注射法，以免药物外渗（4）副反应：局部肿痛 全身:面部潮红、恶心、头痛、肌肉 关节痛、淋巴结炎、寻麻疹、过敏性休克（5）备好抢救药物：肾上腺素、异丙嗪、50%GS、菲拉根、DXM,八、护理措施,（五）健康指导：1、介绍本病有关知识（病因、治疗、休息与活动 等）2、休息和饮食指导：3、用药指导：按时按量服用4、注意保暖预防感染5、本病预后取决于：原发病是否能根治,八、护理措施,复习思考题1按血红蛋白量进行贫血程度分级正确的是A极重度贫血30g/LB重度贫血3060g/LC中度贫血6090g/LD轻度贫血 正常参考值低限至90g/LE以上均是,复
15、习思考题2关于贫血的说法不正确的是A贫血是指外周血单位体积血液中的血红蛋白（Hb）量、红细胞(RBC)计数及血细胞比容(Hct)低于人群正常值的下限B临床上诊断贫血以血红蛋白最为可靠，是最常用的实验室指标C须综合年龄、性别和长期居住地的海拔高度以及是否存在引起血液浓缩或稀释的因素等进行诊断D男性Hb120g/L，女性110g/L，孕妇100g/LE男性Hb110g/L，女性100g/L，孕妇90g/L,复习思考题3成人缺铁性贫血的主要原因是A铁摄入减少 B慢性失血致铁丢失过多C铁吸收障碍 D铁需求增加E其他微量元素的缺乏4最能反映体内贮存铁的实验室检查是（易，记忆）A血清铁 B血清总铁结合力 C运铁蛋白饱和度D血清铁蛋白 E红细胞游离原卟啉测定,复习思考题：4最能反映体内贮存铁的实验室检查是（易，记忆）A血清铁 B血清总铁结合力 C运铁蛋白饱和度D血清铁蛋白 E红细胞游离原卟啉测定5对确定缺铁性贫血的诊断意义最大的是A血清铁减低 B血清总铁结合力减低C红细胞呈小细胞低色素性 D骨髓铁粒幼细胞减少E骨髓细胞外铁消失,复习思考题：6缺铁性贫血的铁剂治疗A加大口服铁剂剂量以增加铁的吸收B高铁化合物比低铁化合物易于吸收C用药至血红蛋白恢复至正常后停药D用药至补足贮存铁后停药E一般以注射铁剂为首选,谢谢!,
