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1、临床资料,患者，男性，81岁。主诉：活动后胸闷心悸6年，加重6月。危险因素：高血压病（+）吸烟史（-）糖尿病（-）家族史（-）高脂血症（-）HS-CRP（-）既往史：6年前予前降支置入支架1枚 5年前因阵发房颤并发长间歇置入DDD 起搏器,临床资料,入院诊断：冠心病，三支病变，前降支PCI 术后，心绞 痛；高血压2级，极高危；阵发房颤，DDD起搏器置入后,临床资料,住院治疗经过：09-4-8 行冠脉造影，结果示冠脉3支病变，前降支支架远端90%狭窄，回旋支近端70%狭窄；右冠后分叉处85%狭窄。,冠脉造影,右冠PCI术,右冠PCI术：经桡动脉右冠PCI术，置入EXCELL支架1枚，术后3天出院
2、；常规拜阿司匹林0.1QD,玻立维75mgQD。,临床资料,再住院治疗经过：09-7-1 经桡动脉左冠PCI术，成功置入前降支和回旋支EXCELL支架各1枚，术中普通肝素5000U。术后常规拜阿司匹林0.1QD,玻立维75mgQD；监测血凝并予择时速避林针0.4ml皮下注射。,左冠PCI术,术前和术后24小时血凝监测,临床资料,术后24小时开始予速避林0.4mlQD皮下注射；09-7-5（注射后第3天）主诉右臀部和左右大腿肌肉疼痛，活动受限；体检：痛苦貌，局部肿大肌肉僵硬，压痛明显，有瘀斑。,临床资料,急查APTT延长示85S，血红蛋白从术前115g/L降至61g/L，尿常规、大便常规和肾功能
3、正常。腹部和臀部CT检查示腰臀部肌肉多发血肿,腹部和臀部CT,处 理,立即停用速避林针和阿司匹林，继续口服玻立维75mgQD；对症处理：输注浓缩红细胞4U专科会诊：骨科会诊，嘱制动，妙纳 50mgQD,预后,09-7-6复查APTT51.9S09-7-13复查APTT50.4S，血红蛋白72g/L目前病情稳定，两下肢能下地活动继续服用阿司匹林0.1QD和玻立75mgQD。,出血原因,低分子肝素致自发性腰臀部肌肉多发血肿,讨 论（一）,低分子肝素的安全性较高，并发严重出血的病例较少，特别是肌肉内自发出血较罕见；肝素应用存在个体敏感性差异，特别在老年人、女性、低体重者易引起严重出血，术后APTT监测同样重要；,讨 论（二）,本例病人无特殊先兆症状，直至出现局部包块和组织压迫症状引发下肢活动受限才发现，提示严密观察极为重要；应用肝素期间应重视宣教，注意防止碰撞和跌倒，尽量避免肌肉注射，出血或血肿发生后应卧床休息，避免搬动，防止机械作用导致血肿扩大。,讨 论（三）,联合抗凝、抗血小板、抗血栓药物是引起出血的原因；原则上必须马上撤药、停药；矛盾：能否用止血药，如何停药和处理血肿 支架术后的抗血小板，如阿司匹林、玻立维,Thank you,
