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1、重症监护病房的医院感染管理,安顺市人民医院 汪 平 2010年3月12日,医院感染 一个仍被严重忽视的临床难题,严重的医院感染暴发事件仍有发生,传染病：SARS1998年深圳妇儿医院166例手术切口龟形分枝杆菌感染暴发2005年12月安徽宿州10例白内障手术全部眼球感染，9只眼球被摘除2008年9月西安交大一附院9名新生儿感染，8例死亡2009年3月天津蓟县妇保院6例重症感染患儿5例死亡2009年山西两医院发现在47例透析病人中出现20例丙肝感染2009年12月广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生部剖宫产患者手术切口感染事件的通报,医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在
2、医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染 从广义上来说医院工作人员及病人和家属、陪护人员在医院发生的感染，从狭义来说，指住院病人在院内发生的感染。,一、诊断原则（一）属于医院感染的情况1、无明确潜伏期的感染，规定在入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。2、本次感染直接与上次住院有关。3、在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。4、新生儿在分娩过程中和产后获得的感
3、染。5、由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。6、医务人员在医院工作期间获得的感染。,（二）不属于医院感染的情况1、皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2、由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3、新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。4、病人原有的慢性感染在医院内急性发作。医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。,重症监护病房（ICU）是每所综合性医院里医院感染的高危部门。ICU内发生的医院感染占所有医院感染的25%，并且在ICU获得医院感染的机会比一般科室高510倍。,IUC院内细菌感染以下呼吸道最常见，泌尿、
4、腹腔、神经系统及手术伤口感染（SICU）也较为常见。,安顺市人民医院ICU平面图,ICU病房：检查标准,1、是否布局合理，分治疗区和监护区。治疗区内设非手触式洗手设施，监护区每床面积不少于9.5M2,每天进行空气消毒,每月进行空气监测，并保存结果备查。2、工作人员进入ICU是否着装整齐，穿专用工作服、戴帽子、口罩、换鞋，严格执行无菌技术操作规程，认真洗手及手消毒，特殊操作时戴手套，每月对洗手效果进行监测，并保存结果备查。,ICU病房：检查标准,3、注意病人各种留置管的观察、局部护理与消毒，每日评价是否有留置导管的必要,如不需要尽快拔管,有留置导管的相关标准。感染病人与非感染病人分开，特别是MR
5、SA或高度耐药菌等特殊感染的病人安置有相应措施（现场提问）。4、对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物有消毒管理措施，定期进行监测并有监测结果。5、有严格的探视制度，并对探视人员有一定的行为规范。科室医务人员参加预防医院感染知识培训，并有培训记录,安顺市人民医院（重症医学科）医院感染管理要求,一、严格执行手卫生规范及对特殊感染患者的隔离。严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染的各项措施，加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。二、整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性，以减少彼此
6、之间的干扰和控制医院感染。三、具备良好的通风、采光条件。医疗区域内的温度应维持在（241.5）左右。具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。,安顺市人民医院（重症医学科）医院感染管理要求,四、对感染患者应当依据其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者应当安置负压病房进行隔离治疗。五、要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，有条件的医院可以设置不同的进出通道。六、重症医学科应当严格限制非医务人员的探访；确需探访的，应穿隔离衣，并遵循有关医院感染预防控制的规定。七、其建筑应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道。装饰必须遵
7、循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的原则。,主 要 内 容,ICU医院感染的流行病学ICU医院感染的预防控制措施ICU医院感染的监测ICU侵入性诊疗相关感染的预防,ICU医院感染的流行病学,ICU感染的发生具备三个环节：,易感者,感染源,传播途径,ICU病人的易感性,病情危重，免疫功能下降侵入性诊疗技术的应用接受免疫制剂治疗长期大量应用抗生素饥饿、低蛋白饮食和静脉高营养,感 染 源,内源性：微生物来自病人体内或体表的正常菌群或条件致病菌，包括外来的定植菌 外源性：病原微生物来自病人体外已感染的病人及带菌者环境储源：ICU的环境或液体可成为某些病原微生物存活并繁殖
8、的场所,传播途径,空气传播,接触传播,血液/体液传播,染感院医,传播途径-空气传播,定义：病原微生物经由悬浮在空气中的微粒-气溶胶来传播。飞沫型飞沫核型菌尘型医源型,传播途径-接触传播,直接接触传播：病人或医务人员直接（不经媒介）与感染源接触而获得感染。间接接触传播：病原体通过媒介物（如污染的手及器械等）传给易感者。侵入性操作：是医院中特有的传播方式，较常见。,物品,直接感染,间接感染,接 触 感 染,某医院传染科职工进行不同工作后手指带菌数,工作类型 检查次数 总菌数(菌落数)平均菌数(菌落数)物理检查 45 14290 317.5 护理治疗 51 39741 779.2接触仪器 14 15
9、200 1085.7接触污衣物 13 21572 1059.3 肠镜检查 4 160 40.0,传播途径-血液/体液传播,血液、血液制品、输液制品在采用、制作、包装、运输、保存、输注等操作过程中遭污染而造成感染。,ICU医院感染的预防控制措施,消毒灭菌无菌技术隔离合理使用抗生素监测评价,建筑布局与设置合理,ICU应设在相对独立的区域，内部分三个区ICU的床位设置三个区域应设洗手设备和物品室内有良好通风设备，有条件安装层流空气净化装置。配置静脉高营养配制室、消毒室及隔离室,ICU工作人员的要求,接受医院感染知识培训，定期体检，增强预防医院感染的意识。遵守ICU的管理要求，认真洗手。严格执行无菌技
10、术、消毒隔离、疫情报告等制度。正确使用化学消毒剂。尽量减少人员流动，严格控制入室人员,环境和物品消毒管理,按II类环境要求进行消毒管理 1.保持室内环境清洁和空气净化 2.ICU的用品固定专用，用后处理 3.呼吸治疗仪器设备的消毒 4.ICU污物的消毒处理,保持室内环境清洁和空气净化,ICU的空气消毒法循环风紫外线空气消毒器的应用静电吸附式空气消毒器的应用ICU各类物体表面的消毒ICU内禁止养花加强ICU及床单位的终末消毒,ICU物品管理、用后处理,ICU的一切物品，包括仪器、治疗、护理用具和痰杯等必须固定专用。应用一次性医疗用品，用后进行消毒毁形无害化处理。,呼吸治疗仪器设备的消毒,人工呼吸
11、机管道及湿化器的消毒 简易人工呼吸气囊、雾化吸入器的消毒,呼吸机管道清洗消毒,ICU污物的消毒处理,生活垃圾的处理医用垃圾的处理传染病人污物的处理,合理使用抗生素,医生应掌握正确使用抗生素的各种知识，根据药物的适应症，药敏试验等合理选用。护士应了解抗生素的药理作用和配制要求，准确掌握给药剂量、时间和方法，并观察用药后的反应。,ICU医院感染的监测,为什么要进行医院感染监测？,随着科技的进步，医疗护理质量和安全性不断提高，但是在医疗护理中由于新技术的引进、新病原体的出现以及病人抵抗力降低、易感性增加、老年病人增多等，需要我们通过有效的监测来监控不断变化的感染危险因素，并发现那些需要更改的控制措施
12、。监测本身就是降低医院感染率的有效方法。,医院感染监测的定义,医院感染监测是指系统地观察一定人群中的医院感染发生和分布以及影响感染的各种因素，对监测资料进行定期整理分析，并向有关人员和单位发送，以便采取控制行动。,医院感染监测的内容,医院感染病例监测 环境卫生学监测 消毒灭菌效果监测,医院感染病例监测维纺医院心外ICU监测（120例）,ICU医院感染的常用监测,对ICU病人感染的监测监测对象监测项目酌情检测标本气管内吸出的痰培养呼吸机管道或湿化瓶液体培养动静脉插管拔管后管内液体或头端培养各种引流物培养血、尿液培养对ICU环境的监测,呼吸机管道培养,湿化液培养,导管头端培养,咽部细菌培养,空气培
13、养,洁净台培养,门把手细菌培养,手的细菌培养,ICU监测细菌菌落数卫生学标准,环境类别（II类）评价标准 空气（cfu/cm3）200 未检出致病菌 物体表面（cfu/cm2）5 未检出致病菌，新生儿监 护室不得检出沙门氏菌 医务人员手（cfu/cm2）5 未检出致病菌，新生儿监 护室不得检出沙门氏菌 皮肤粘膜（cfu/cm2）5 未检出致病菌 使用中（cfu/ml）100 未检出致病菌 消毒液,消毒液浓度测试,ICU侵入性诊疗相关感染的预防,呼吸机相关性肺炎的预防,仰卧位与半卧位VAP发病率仰卧23半卧5,（一）严格洗手与无菌操作 这是两项最有效的措施，也是最容易被人们忽视的方面。每检查完一
14、个病人应使用杀菌洗涤剂洗手，防止患者之间的交叉感染。在各项介入治疗和气道管理的操作中，严格无菌措施，避免医源性感染。,（二）保持正确的体位 长期卧床、机械通气、实施肠内营养等病人，一定要保持在平卧位时，上身抬高300450，主要作用是防止返流和误吸。每天还应该在此角度上定时侧向翻身（400600），促进呼吸道分泌物的排除和引流痰液。,气管切开及机械通气相关感染和防护,相关感染：气管切开创口感染，下呼吸道感染 感染因素传染源传播途径易感因素,发病机理 气管切开和留置导管，使第一道防线的鼻道和口咽失去调温、湿化、过滤的作用；管道的刺激和压迫影响了咳嗽反射和气管纤毛运动；气管套囊对气管壁的压迫使气管
15、粘膜层血流量发生改变。,气管切开后不同时期气管粘膜变化,观察时 观察 正常 炎症反 炎性反应间(天)例数 例数 应例数 率(%)2-7 42 18 34 8110-28 23 8 15 6530-48 10 3 7 7060-70 3 2 1 3390-180 5 4 1 203年 1 1 0 04年 2 2 0 0,-预防严格无菌技术操作减少气管粘膜的损伤正确掌握吸痰技术湿化气道减少口腔细菌的定植,静脉导管感染和防护,相关感染：导管局部感染、全身性感染即导管败血症。感染因素导管-皮肤戳口接头污染血源感染输液污染,发病机理静脉炎及血栓形成导管材料不佳的直接刺激全身抵抗力下降,预防护理严格无菌技术操作正确选择导管选择合适置管位置预防液体的污染观察局部情况,谢谢！,
