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1、肺动脉高压诊断流程及治疗策略,吉林大学中日联谊医院张文琪,病例报告,2008年加利福尼亚召开了第四次肺高压的 专家会议,肺动脉高压,诊断流程,肺动脉高压(PAH)的诊断流程,一、临床怀疑PAH,无基础心肺疾病出现呼吸困难，或不能用心肺疾病解释的呼吸困难，都应考虑到PAH的可能。有发生PAH的高危因素时，如CTD、HIV感染、门脉高压、先天性心脏病等，更应考虑到PH的存在。部分患者因其他原因做心电图、胸片、心脏超声检查时发现PAH。,二、PAH的证实,PAH的诊断可通过心电图、胸片、多普勒心脏超声检查证实。,二、PAH的证实,超声心动图检查50mmHg,可确定PAH.为减少诊断的假阳性，对PAP
2、为36-50mmHg患者，必须结合临床资料和其它检查判断是否为PH。对于无临床症状患者（NYHA功能I级者），应排除是否合并CTD，并于6个月后复查心脏超声。对于有症状的患者（NYHA功能II-III级者），应行右心导管检查以确诊。,三、PAH的临床分类,肺动脉高压的临床分类所需的基本检查包括：肺功能检查 血液学检查 心脏超声 肺通气/灌注显像 肺部增强CT 肺动脉造影。,四、肺动脉高压的评价,评价包括（类型、运动耐量、血流动力学）运动耐量 对于判定病情严重程度和治疗效果有重要意义。最常用检查包括6MWT和心肺运动试验。血流动力学测定 右心导管可用于证实肺动脉高压的存在，评价血 流动力学受损的
3、程度、测试肺血管反应性。,五、病情严重程度的评估,运动耐量 6MWT对于肺动脉高压患者的预后具有重要的预测价值。试验时动脉血氧饱和度下降超过10时，患者死亡风险增加2.9倍。功能III/IV级的患者在接受前列环素治疗前6MWT250米，或治疗后3月时6MWT380米，其预后不良。,五、病情严重程度的评估,WHO肺动脉高压功能分级具有重要预测价值,急性药物试验,急性药物试验是指在右心导管检查的同时进行的试验，观察药物对肺循环和体循环血流动力学的影响。是选择出适合长期CCB治疗患者的重要手段。理想的药物试验应提供以下信息：A.是否存在肺血管收缩；B.是否存在固定的肺血管结构改变；C.预后判定；D.
4、应用血管扩张药的安全性。,试验药物,目前满足或部分满足上述特点并用于临床的试验药物有3种：,ESC指南中急性血管反应试验应用方案,血管反应试验阳性标准的判断,应用药物后右心导管检查：mPAP下降10mmHg,绝对值下降至40mmHg，伴心输出量不变或增加为阳性结果（良好反应）2003威尼斯修订标准。A.良好反应患者肺动脉和体动脉血管床扩张，心排血量增加，肺动脉压明显下降，体动脉压下降轻微。B.不良反应者体动脉扩张，肺动脉固定不变，心排血量不增加，体动脉压急剧下降。C.另一类不良反应者体动脉扩张，心排血量增加，肺血管扩张不充分，肺动脉高压进一步加重。,肺动脉高压,治疗策略,肺动脉高压治疗年代学,
5、证据级别及诊断、治疗建议,证据级别及诊断、治疗建议,证据级别来源：A 证据来源于多中心随机对照临床试验或荟萃分析B 证据来源于单中心随机对照临床试验或大规模非随机研究C 证据来源于小规模研究、回顾性研究、病例注册登记以及专家共识,基础治疗,应用药物 推荐级别 证据水平 利尿剂(49-70)C 地高辛(18-53)b C 吸氧(10-20)a C 口服抗凝剂(50-80)a C,治疗策略,一般措施和基础治疗：美国专家共识推荐对IPAH患者使用华法令抗凝治疗，并将国际标准化比值设定为1.52.5，而对于APAH患者由于推荐治疗所依据数据较少，仅推荐此类患者在疾病晚期阶段进行抗凝治疗。欧洲指南推荐使
6、用华法令抗凝，国际标准化比值在2.03.0（建议等级/证据级别：IIa/C）。,传统药物治疗,CCB：只有（7%-10%）患者可从中获益，欧美指南均强调只有右心导管检查药物试验阳性患者才考虑应用口服钙拮抗剂。ACEI/ARB：早期肺血管阻力无明显增高而又伴心衰时应用最合适，无心衰而又发展到阻力型PAH时则不宜应用，可能使右向左分流增加，血氧饱和度会更低。静脉点滴硝酸甘油只有在较大浓度（5ug/kg/min)时才有效。,新型治疗PAH药物,高度肺选择性肺血管扩张药物可显著降低肺血管的压力而不影响体循环的压力，而吸入性的肺内选择性使药物可选择性扩张肺内病变血管，获得更好的疗效。其中主要有以下几大类
7、药物：前列腺素衍生物 内皮素受体的抑制剂 磷酸二酯酶抑制剂,治疗进展,目前肺动脉高压的药物治疗主要:前列腺素衍生物:依前列醇、依洛前列素(万他维）内皮素受体的抑制剂:波生坦 磷酸二酯酶抑制剂:西地那非未来关注点:细胞增殖环节 潜在的自身免疫机制等多种途径的干预,前列环素类药物,依洛前列素(万他维）是前列环素类似物，通过静脉注射和雾化吸入给药。雾化吸入可选择性作用于肺循环，直接作用于肺泡壁上的小动脉，产生舒张作用。单次吸入万他维可使mPAP降低10%20%，作用持续4560min。每天需多次给药。吸入依洛前列环素已被FDA批准用于NYHA功能III、IV级的PAH患者。对于IPAH患者,建议等级
8、/证据级别：IIa/B,波生坦（bosentan）,波生坦是具有口服活性的非选择性内皮素受体拮抗剂。经肝脏代谢，具有一定的肝毒性。长期应用应定期复查肝功。对于IPAH和硬皮病相关PAH不伴明显肺间质纤维化患者,如NYHA功能III级建议等级/证据级别：I/A;如NYHA功能IV级建议等级/证据级别：IIa/B,5型磷酸二酯酶抑制剂,西地那非(Sildenafil)是具有口服活性的选择性 磷酸二酯酶抑制剂，通过增加细胞内cGMP浓度 使平滑肌细胞松弛、增殖受抑而发挥药理作用。许多非对照研究已显示出口服西地那非对PAH、CTEPH和肺纤维化有关PH有效。2005年6月美国 FDA已批准西地那非20
9、mg tid用于PAH的治疗。,移 植,出于伦理原因，肺移植及心肺联合移植的效果只是在前瞻性非对照临床试验中进行了评价。肺或心肺移植术后3年和5年存活率分别为55和45。对于存在艾森蔓格综合征以及终末期心力衰竭的患者，可考虑心肺联合移植。PAH患者肺移植或心肺联合移植适应征：晚期NYHA功能III、IV级，经现有治疗病情无改善的患者。建议等级/证据级别：I/C,治疗小结,应用右心导管检查评估不同类型患者的严重程度，根据急性药物肺血管反应性，选用适当治疗方法。阳性：首选钙拮抗剂治疗；阴性或治疗无效、或阳性NYHA 级的患者，应根 据肺动脉高压的严重程度选用药物：,治疗小结,NYHA功能级者：内皮素受体拮抗剂（如口服波生 坦）、PGI2（如皮下注射曲前列环素、吸入依洛前列素或口服贝前列素）NYHA级者：持续静脉滴注伊前列醇，亦可应用依洛前列素、波生坦。对无法进行上述治疗，可考虑应用磷酸二酯酶-5抑制剂西地那非。NYHA级患者缺乏循证医学证据支持：西地那非 治疗无效或恶化者：联合治疗？,Thank You!,
