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1、,儿童重症癫痫的诊断和治疗,前言,儿童时期癫痫的发生率相当于成年人时期的 1015倍；资料显示，75%80%的癫痫病人起病年龄在18岁以前。其发病率在4岁内最高。同时儿童癫痫的临床表现复杂多样，在国内外癫痫分类上，众多的癫痫发作类型、癫痫及癫痫综合征，几乎在儿童时期都可以见到。,前言,儿童重症癫痫作为儿童癫痫临床工作中重要的一环，它对儿童的生长发育、智力发育均产生了很大的影响。由于它发作的频率多，对儿童的脑的发育影响大；同时对药物的反应极差，治疗困难，是难治性癫痫。因此对病人将造成终身的损害：尤其是功能性缺损，意外伤害、死亡等。影响病人的一生。对家属和社会均造成了沉重的负担。,儿童重症癫痫的类
2、型,大田原综合征（Ohtahara syndrome）早期肌阵挛脑病 婴儿痉挛（West综合症）Dravet综合征（婴儿严重肌阵挛性癫痫）Lennox-Gastaut综合征（LGS）获得性癫痫性失语（LKS）,一、大田原综合征（Ohtahara syndrome）,其本身并不是一种单独的疾病，是由多种病因引起，有相同的临床表现及EEG特点的综合征。是一种早期发病的年龄依赖癫痫脑病。其特征是发病早、频繁的强直痉挛发作、暴发-抑制性脑电图改变 1.病因 大部分病人可找到病因或伴发疾病，少数病人找不到病因。,一、大田原综合征,2.临床表现在新生儿期及婴儿早期发病，半数以上患儿在一个月以内发病。男女发
3、病率无明显差别。发作形式以强直痉挛（tonic spasm）为主，可以是单次或连续发作，表现为“前弓反张姿势”：表现为极度低头、脚伸向前，身体绷紧，持续10秒左右停止，间隔9-15秒后再出现发作一下，连续10-40下，清醒及入睡后均可发生，发作极为频繁，每天可发作10-20次，每次抽动数十次。可有部分发作或半侧发作，很少肌阵挛发作。,一、大田原综合征,3.脑电图呈周期性爆发抑制性波形是本病的特点。表现为 高波幅的爆发波之后出现几乎平坦的抑制波，呈规律性。爆发波是由无规律的150-350V的高波幅慢波混有棘波所组成，持续1-3秒，抑制波持续3-4秒，爆发波与爆发波之间约隔5-10秒。这种具有特征
4、意义的爆发波抑制性波形在清醒和睡眠是均可见到。在强直痉挛时，EEG表现为弥漫性非同步性变化。但爆发抑制脑电图并非大田原综合征所特有，在成年人巴比妥过量所致的昏迷的病人及在急性中毒性脑病、缺血缺氧性脑病中也可见到。,伴爆发抑制的大田原综合征,一、大田原综合征,4.其它检查 脑CT、干听觉、脑视觉诱发电位可有异常发现,一、大田原综合征,5.诊断和鉴别诊断 诊断标准：（1）发病年龄：新生儿及小婴儿；（2）频繁的、难以控制的强直或（和）强直痉挛发作；（3）以爆发抑制形式为特点的EEG；（4）严重的精神运动障碍；（5）多种病因；（6）可转变为婴儿痉挛。,一、大田原综合征,（1）、早期肌阵挛脑病 两者共性
5、：起病早，发作频繁及脑电图特征性改变。均被称为“早期婴儿癫痫综合征伴发暴发-抑制”。病因：大田原综合征常为静止性的脑器质病变；早期肌阵挛脑病有各种先天性代谢异常，家族性病例较多，又称为代谢性脑病。,一、大田原综合征,（1）、早期肌阵挛脑病 在出生后3个月内起病，发作形式为肌阵挛，睡眠时EEG也有爆发抑制。主要的鉴别点为：,一、大田原综合征,（2）、婴儿痉挛 二者均表现为强直痉挛，但两者的发病年龄不同，大田原综合征的发作不仅在清醒时可见到，入睡后也可见到；可成簇出现或单个出现，可有部分性发作；婴儿痉挛主要表现为成簇出现，且在睡前和刚醒的困倦状态好发；EEG也各有特点。,一、大田原综合征,6.治疗
6、治疗困难，常用抗癫痫药物，如CBZ、VPA、PB、BZ等疗效均差，ACTH治疗无效。本病预后极差，多有严重的精神运动障碍，部分病人6个月时转为婴儿痉挛。,二、早期肌阵挛脑病,是一种少见的癫痫综合征男女发病率大致相同出生3个月以内（多在1个月内）起病可有家族史，提示可能为先天代谢异常病前未见脑发育异常,二、早期肌阵挛脑病,发作有4种类型 1、不固定的或部分肌阵挛 2、大范围的肌阵挛 3、单纯部分发作 4、强直型的婴儿痉挛,二、早期肌阵挛脑病,EEG特点：正常背景波消失，表现为“爆发-抑制”波，EEG异常表现在睡眠 时明显，尤其是深睡时神经影像学：疾病开始时可以正常，以后可以出现皮质萎缩、脑室周围
7、萎缩预后：预后不良，抗癫痫药物及ACTH治疗效果均不满意，多数早期死亡，很少活到2岁,二、婴儿痉挛（West综合征）,婴儿痉挛不是一种单独的疾病，许多原因都可以引起本病。婴儿痉挛并无与任何特定病原有特定关联，但其年龄特点（脑处于发育阶段）有重要的意义。其特点为：婴儿期发病、特殊的发作形式、脑电图为高度失律、预后不良。,三、婴儿痉挛（West综合征）,1.病因 包括可分为症状性、隐原性和特发性。后两者少见。产前因素（脑发育异常、宫内感染、结节性硬化症）、围生期因素（产伤、颅内出血、新生儿窒息及早产）、产后因素、代谢性疾病（苯丙酮尿症）、中枢神经系统感染等均可引起。有时数种可能致病原因并存。,三、
8、婴儿痉挛（West综合征）,2.临床表现 绝大多数在1岁内发病，约3%-10%的病例在1岁后发病。男性患病多于女性。有家族史少见。表现为体轴性强直痉挛。突然快速的颈部、驱干及肢体肌肉对称性收缩，发作时头前屈、弯腰，两臂前伸或屈肘，两手握拳，下肢屈至腹部，全身屈曲呈虾状，肌肉收缩过程很快，短于2秒钟，形成的姿势持续2-10秒，为体轴性强直，然后肌肉放松恢复原来状态。大部分表现为前屈动作，少部分为伸展式发作或同时有屈曲及伸展动作。,三、婴儿痉挛（West综合征）,2.临床表现 发作时瞳孔散大，对光反应迟钝，面色苍白或发红、出汗。发作后极度疲倦、嗜睡。在发作缓解后，可再次发作，形式同前，形成一连串的
9、抽搐发作。这种成串的发作是本病的特点之一。发作频率不等，每天数次或10余次呈串发作。清醒及睡眠均可发作，尤其在入睡及清醒后不久容易发生，吃奶时也容易发作。本病严重影响患儿智力发育，使发育迟滞，后退。智力低下严重程度与发作形式、确诊早晚及治疗手段无明显关系。其与肌阵挛不同的是肌阵挛时肌肉收缩后立即恢复正常状态，而没有短时间的强直期。,三、婴儿痉挛（West综合征）,3.脑电图 发作期EEG有多种表现：最常见为电衰减；为短程低波幅快节律，有时为爆发性高波幅棘慢复合波或尖慢复合波。发作间期EEG高度节律失调是本病的重要特征之一。为各区均有高幅、杂乱的慢波、棘波或尖波，各波出现的时间、部位有很大的随即
10、性，没有同步现象。随年龄的增长，杂乱程度有逐步减轻趋势。但EEG高度节律失调并非是婴儿痉挛所独有，而是反映大脑有弥漫性器质性病变。可有限局性棘慢波，甚至EEG正常。,三、婴儿痉挛（West综合征）,三、婴儿痉挛（West综合征）,最常见的改变是脑萎缩和先天畸形。5.诊断与鉴别诊断 诊断：一般不难，应与Lennox-Gastaut综合征、良性肌阵挛性癫痫、早期肌阵挛性脑病、Aicardi综合征、肌阵挛-猝倒性癫痫等鉴别。,三、婴儿痉挛（West综合征）,良性肌阵挛性癫痫：多发生在6个月-3岁之间发育正常的儿童，为全身肌阵挛性抽搐，发作间歇期小儿其它方面均正常Aicardi综合征：为女性患者，有痉
11、挛和特殊的EEG（不对称的爆发-抑制），胼胝体缺失，视网膜脱落和脊柱畸形,三、婴儿痉挛（West综合征）,肌阵挛-猝倒性癫痫：起病始于7个月-6岁，多在2-5岁 男：女为2：1，发育正常，预后不定 发作为肌阵挛性、猝倒、肌阵挛-猝倒、有肌阵挛及强直成分的失神、强直-阵挛发作，常出现癫痫持续状态 EEG：开始正常或仅有4-7HZ节律，后为不规则快棘-慢波或多棘-慢波,三、婴儿痉挛（West综合征）,6.预后 预后不良，影响预后的因素与病因密切相关。发病年龄越早，预后越差。患者的智力大多低于正常，仅有均10%-20%患儿智力能达到正常范围。其的典型发作随着年龄的增长而逐渐停止，而转向其它发作形式的
12、癫痫。,三、婴儿痉挛（West综合征）,7.治疗 激素：ACTH:30-40U/天，应用4-6周，可重复数个疗程，获得控制后以口服糖皮质激素。缺点是易复发及副作用苯二氮卓类药物：可同时使用硝基安定或氯硝安定。抗癫痫药物：可选用VPA、Lamotragine（LTG）、Topiramate（TPM）。其它：可应用大剂量维生素B6及大剂量丙种球蛋白。国外还用生酮饮食治疗本病。,四、Dravet综合征,也称为婴儿严重肌阵挛性癫痫（severe myoclonic epilepsy in infants,SME）。其占小儿各型肌阵挛性癫痫的29.5%，在3岁以下起病的癫痫中占7%。由于早期发作类似热性
13、惊厥；婴儿期以后的症状类似于Lennox-Gastaut综合征；缺乏特异性。,四、Dravet综合征,1.临床表现患儿出生及病前均正常，无任何阳性既往病史。可有癫痫及热性惊厥家族史。1岁以内起病，男孩多于女孩。最初表现为由发热诱发长时间的全身性或一侧性惊厥发作，以阵挛性发作为主。常被诊断为热性惊厥。,四、Dravet综合征,1-4岁后患儿逐渐出现无热惊厥及第二类型的发作。发作形式以全身性和（或）散发性肌阵挛为主，可伴发部分性发作和非典型失神发作。一般发作时无意识障碍，但发作非常密集时可有意识减低，常发生癫痫持续状态。,四、Dravet综合征,发病后有进行性精神运动发育倒退，语言发育迟缓。有共济
14、失调、锥体束征、发作间期肌阵挛等2、影像学检查：无异常,四、Dravet综合征,3.脑电图 起病时发作间期EEG正常，额、中央、顶区可有4-5HZ阵发性节律，以后出现快泛化性棘慢波和局限性异常，且不受睡眠影响。20%光敏性反应。1岁后EEG在发作间期全导棘慢波发放。全身性肌阵挛发作时可记录到全导棘慢波或多棘慢波爆发。,四、Dravet综合征,4.诊断与鉴别诊断 在1岁内以癫痫发作开始，具有以上的临床特点的需考虑SME可能。由于其具有发作的顽固性，神经系统的体征，精神发育迟缓。泛化或局灶的EEG变化，同时具有无致病因素，高比例的家族史，泛化性发作的早期症状和光敏性，因此认为其是特发性泛化性癫痫的
15、一种严重类型,四、Dravet综合征,4.诊断与鉴别诊断（1）热性惊厥特点：发病年龄在6个月6岁之间 多发生在感染性疾病的初期、体温突然快速上升时，体温多超过39。临床多分为单纯型及复杂型。对小于12个月有癫痫家族史的婴儿，如有持续时间较长和/或单侧热性抽搐发作，应怀疑会发展为Dravet综合征的可能。,四、Dravet综合征,4.诊断与鉴别诊断 尤其是热性惊厥短期内复发；或高或低的发热均引起发作者。但诊断必须有肌阵挛发作或EEG上由闪光刺激产生棘慢波（2）良性肌阵挛性癫痫：在1-2岁才出现，起初也有热性惊厥，发作时间短，频率低，出现肌阵挛后热性惊厥消失,（3）Lennox-Gastaut综合
16、征：具有特征性的三联征：a.发作形式多样，包括短时间的强直发作，失张力性和不典型失神发作；b.发作间期EEG表现为慢的棘慢复合波；c.大多数伴有智力发育落后,四、Dravet综合征,三、Dravet综合征,5.预后 本病长期预较差，所有病人均有认知损伤，4岁以上患儿均有智力低下，并随着年龄的增长而加重。10岁以上病人50%有严重智力低。11-12岁后转为夜间发作；或转为不典型发作。,四、Dravet综合征,6.治疗患儿应避免发热。抗癫痫药物：各种发作类型，对各种治疗疗效差。VPA和BZ类药物应作为首选，PB也可选用。PHT对控制发作无明显效果，及可有严重副作用；CBZ可加重肌阵挛发作，均应慎用
17、。,五、Lennox-Gastaut综合征（LGS）,是一种年龄相关性癫痫。约占小儿癫痫中的1%-10%。本综合征具有特征性的三联征：（1）发作形式多样，包括短时间的强直发作，失张力性和不典型失神发作；（2）发作间期EEG表现为慢的棘慢复合波；（3）大多数伴有智力发育落后。另外还有两点具有一定的诊断意义：（1）全身性强直发作；（2）EEG在慢波睡眠期有10HZ快节律。,五、Lennox-Gastaut综合征（LGS）,1.病因有70%-75%的病例可找到病因，称为症状性LGS。其病因包括产前因素、围生期因素、产后因素、慢性进行性脑病及肿瘤。约有25%-30%病例病因不明，病前智力、神经系统发育
18、正常、无脑损伤病史，为隐源性LGS。LGS常继发于其它癫痫，尤其继发于West综合征，其它类型的癫痫发作也可转化为LGS，但原发性全身型癫痫很罕见转为LGS。,五、Lennox-Gastaut综合征（LGS）,2.临床表现发病年龄1-7岁，3-5岁为发病高峰。20%病例发病在2岁以前发病。少数在少年期或更晚期发病，也有在成年发病的报道。临床发作形式多样，可以同时存在几种发作形式，也可由一种形式转变为其它形式。常见的发作形式有：强直发作、不典型失神发作、失张力发作、肌阵挛发作,五、Lennox-Gastaut综合征（LGS）,2.临床表现强直发作：表现为持续时间很短的体轴性强直发作：低头、弯腰、
19、双臂举起屈肘，持续2-3秒，站立时发作会摔倒。这种低头弯腰上肢呈包球状的强直发作又称为“球样强直发作”。强直发作很轻微时，表现为眼球上转，眨眼或眼球震颤，称为强直性眼球震颤；睡眠时强直发作有时仅表现为短暂的呼吸暂停。轴性强直发作在婴儿可成簇出现，很难与West综合征鉴别,五、Lennox-Gastaut综合征（LGS）,2.临床表现不典型失神发作：是LGS常见的第二种发作形式，表现为缓慢出现的动作停止、发呆，有时表现为不完全意识丧失，可有自动症样行为继续原来的活动，但动作慢，质量不高；也可有肌张力减低、流涎或不规则的肌阵挛抽动。整个过程持续6-12秒，意识逐渐恢复。失张力发作：为突然发生的一过
20、性肌张力丧失，以至不能保持头及躯干的正常姿势而跌到，并伴随短暂的意识丧失，可很快恢复。,五、Lennox-Gastaut综合征（LGS）,2.临床表现肌阵挛发作：在LGS并不多见。表现为某肌肉或肌群快速的收缩，收缩后的肌肉又立即恢复，也可跌到。发作时EEG有棘慢复合波或多棘复合波。,五、Lennox-Gastaut综合征（LGS）,2.临床表现上述集中发作形式可在同一个病人中出现但哪一种占优势，则与年龄、病因、意识情况有关。大部分LGS的病人智力低下，而且多数在惊厥出现前已经存在智力落后的表现。部分病人同时合并精神行为异常：多动、攻击行为或孤独症。,五、Lennox-Gastaut综合征（LG
21、S）,3.脑电图表现 发作间期EEG为全导2HZ的慢棘慢复合波，可单程出现或表现为长程，左右对称。在慢波睡眠期可见到双侧同步出现的10HZ快节律或多棘波，持续数秒，这些快节律在快速眼动期消失。强直发作或不典型失神发作的病人可见20HZ低幅快活动，肌阵挛或失张力发作时可见多棘慢复合波。,五、Lennox-Gastaut综合征（LGS）,五、Lennox-Gastaut综合征（LGS）,4.神经影像学 头颅CT、MRI检查有助于寻找病因，但多数检查 无异常发现。,五、Lennox-Gastaut综合征（LGS）,5.诊断与鉴别诊断详细的病史、过去史和发作形式，清醒及睡眠特征性脑电图改变、随病情进展
22、的智能减退和人格改变，可作出诊断。必须与晚发型West综合症鉴别：从临床上看，两病均有相同的病因，都有智力障碍，而且部分West综合征病人病情发展可转化为LGS，故有 时二者难于明确区分。此时应注意追踪观察 EEG。仅出现不典型失神发作伴自动症时，应与颞叶癫痫鉴别：颞叶癫痫多不伴有智能障碍，也无LGS特征性EEG改变。,五、Lennox-Gastaut综合征（LGS）,6.预后 LGS预后不良：发病年龄越小，预后越差 随着病程的进展，智力发育低下的发生率进一步增加 惊厥持续到青春期甚至成年 本病主要影响患儿的是智能严重减退和频繁的发作,五、Lennox-Gastaut综合征（LGS）,7.治疗
23、 本病主要采取药物治疗，但治疗效果欠佳，常对抗癫痫药物呈耐药性 单药治疗多不能控制，常需联合用药。属于难治性癫痫 单药选丙戊酸钠或氯硝安定，联合用药选用丙戊酸钠与氯硝安定或硝基安定 部分病人使用拉莫三嗪、氨己稀酸或托吡酯治疗有一定的疗效。,六、获得性失语性癫痫（LKS）,又称Landau-Kleffner综合征。是少见的年龄依赖性癫痫综合征。特点为：在儿童期出现以听觉失认为特征的获得性失语；多种类型的癫痫发作；明显的心理、行为障碍及社会适应性异常；EEG为局灶性或多灶性棘慢波发放，以颞区为主；无明显脑结构性异常,六、获得性失语性癫痫（LKS）,临床表现：发病年龄从18个月至13岁，以4-7岁为
24、高峰，75%在7岁以前发病；男：女为2：1。1、获得性失语：是LKS的主要症状之一。约有50%病人首发症状是失语。病前语言功能正常，失语表现为听觉失认：听力正常，但不理解语言的含意，对家人的呼唤无反应，对他人的指令反应茫然。逐渐发展为语言表达障碍；原已获得的书写和阅读功能也逐渐丧失。,六、获得性失语性癫痫（LKS）,临床表现 2、癫痫发作：有50%病人以惊厥发作为首发症状。有70%病人有癫痫发作。癫痫发作可发生在失语之前或之后，或同时发生。常见的发作类型为部分性运动发作、复杂部分性发作及全身性发作，多在睡眠中出现；清醒时可有不典型失神、肌阵挛或失张力发作。,六、获得性失语性癫痫（LKS）,临床
25、表现3、心理障碍和行为异常：是LKS的常见症状。约72%的患儿存在心理障碍和行为异常。表现为多动、暴燥、易激惹、破坏性行为等。也可表现为自卑、抑郁及人格改变，或各种怪异行为。这些心理障碍和行为异常多出现在失语之后。,六、获得性失语性癫痫（LKS）,脑电图：特征性是癫痫样放电 1、发作间期清醒时背景活动多无异常，一侧或双侧颞区或颞枕区的阵发性棘慢波活动。睁闭眼、过度唤气及闪光刺激对痫样放电频度无影响。2、睡眠时异常放电明显增加。NREM期可出现广泛或局限性的频发棘慢波；部分病人持续存在。在第一个睡眠周期最为明显。REM棘慢波活动减少。3、EEG异常在15岁以前消失,六、获得性失语性癫痫（LKS）
26、,神经影像学检查无脑的结构性异常；神经心理学评估语言智商减低，操作智商正常。诊断：主要根据发病年龄、临床表现和EEG检查结果。其中失语和EEG癫痫样放电是诊断LKS的必要条件。鉴别诊断：聋哑症、发育性语言障碍合并癫痫、器质性脑损伤的癫痫并失语等,六、获得性失语性癫痫（LKS）,预后：LKS癫痫发作预后良好；癫痫发作在15岁后消失；EEG异常也在成人前期自行消失。语言功能恢复起病年龄越小，有效治疗越晚语言功能恢复越难。如6岁后才出现语障碍，经过积极治疗，一般预后相对好。,六、获得性失语性癫痫（LKS）,治疗：1、抗癫痫药物：氯硝安定、VPA、CMZ等。但疗效均不满意。2、肾上腺皮质激素及促肾上腺
27、皮质激素：均可抑制癫痫发作，促进EEG的好转和改善语言功能。必须是早期、足量、缓慢减量、长期维持。,六、获得性失语性癫痫（LKS）,3、手术治疗4、大剂量的丙种球蛋白5、语言康复训练及心理治疗：活动期及恢复期均进行积极的特殊心理治疗和语言康复训练。这对语言功能的恢复至关重要。,儿童重症癫痫的诊断和治疗,儿童重症癫痫临床表现复杂多样，EEG有明显的改变儿童重症癫痫对儿童的生长发育、智力发育均造成极大的损害。预后差儿童重症癫痫对药物治疗反应差。大多为难治性癫痫早期诊断，早期治疗。早期减少发作，减少对脑的损害。,托吡酯快速加量的临床应用体会,TPM快速加量的应用：癫痫频繁发作，需从速控制者频繁发作所
28、致不良后果大于快速加量副反应的不良后果时癫痫持续状态在其他AEDs未能控制者，或已经控制后仍需要继续使用AEDs预防再发者其他的病例经验,托吡酯快速加量的临床应用体会,个案一 患者男性，72岁。由于在一天内反复出现3次的癫痫发作而收入院。发作的形式为从右侧肢体抽搐。继发全面性强直-阵挛发作。病人由于拒绝治疗而出院。10天后，由于一天内反复发作十余次，且发作间歇期意识不恢复而以癫痫持续状态再次收入院。,托吡酯快速加量的临床应用体会,入院后按癫痫持续给予安定静脉滴注、德巴金胃管内注入后，全面性强直-阵挛发作消失，但仍存在频繁的右侧口角和肢体抽搐，给予托吡酯50mg，每天两次，三天后加至100mg。
29、发作基本消失，病人意识逐渐恢复。,托吡酯快速加量的临床应用体会,个案二 患者男性，10岁。诊断为Lennox-Gastaut综合征。发作频繁，每天有几十次以上的发作。发作的形式有不典型失神、肌阵挛发作、失张力发作及继发全面强直-阵挛发作等。在使用了德巴金及安定后，仍存在频率发作，给予托吡酯50mg，每天两次，5天后加至100mg，每天两次。发作频率明显减少。没有出现明显的副作用。,托吡酯快速加量的临床应用体会,个案三 患者女性，31岁。病程10天。发作形式为复杂部分性发作，继发全面性强直-阵挛发作。由于发作较频繁，病人要求尽快控制发作，同时该病人对体重要求较高，血常规检查白细胞偏低。选用托吡酯50mg。每天两次，三天后病人自行加量至100mg，每天两次。两周后发作消失。疗效满意。没有出现副作用。,托吡酯快速加量的临床应用体会,体会：托吡酯作为广谱抗癫痫药物，广泛在临床应用于各种癫痫的治疗。由于其的副作用大多出现在加量期，故临床使用时有一渐渐加量的过程。但在病情特殊的情况下也可快速增加剂量，以求达到较好的疗效。增加病人服药治疗的依从性,
