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1、社会保险政策解读,一、社会保障制度二、社会保险法三、社保缴费基数四、社会保障卡常见问题五、天津市基本医疗保险门诊联网结算筛查审核六、基本医疗保险个人账户记账管理七、工伤保险,一、社会保障制度,社会保障制度的定义1、最广泛的意义上社会保护制度。2、较次广泛的意义上主要内容包括社会保险和社会救济及社会福利制度。3、社会保障：是国家通过立法并依法采取强制手段对国民收入进行再分配，对暂时或永久失去劳动能力及因各种原因造成生活困难的社会成员提供基本生活保障、分散个人的风险，以保证劳动力再生产、社会安定、经济有序进行的措施、制度和事业的总称。,社会保障制度的本质特征1、目标保证劳动力再生产、社会安定和经济
2、稳定增长2、责任主体国家和政府 3、通过再分配保证社会公平 4、具有强制性 5、提供的是基本生活需求的保障,社会保障制度的结构社会保险(social insurance)社会救济（social assistance）社会福利（social welfare）特殊保障,社会保险社会保险(Social Insurance)是指国家通过立法，多渠道筹集资金，对劳动者在因年老、失业、患病、工伤、生育而减少劳动收入时给予经济补偿，使他们能够享有基本生活保障的一项社会保障制度。社会保险计划由政府举办，强制某一群体将其收入的一部分作为社会保险税（费）形成社会保险基金，在满足一定条件的情况下，被保险人可从基金获
3、得固定的收入或损失的补偿，它是一种再分配制度，它的目标是保证物质及劳动力的再生产和社会的稳定。社会保险的主要项目主要包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险等项目。,社会保险的五大特征：1社会保险的客观基础，是劳动领域中存在的风险，保险的标的是劳动者的人身；2社会保险的主体是特定的。包括劳动者（含其亲属）与用人单位；3社会保险属于强制性保险；4社会保险的目的是维持劳动力的再生产；5保险基金来源于用人单位和劳动者的缴费及财政的支持。保险对象范围限于职工，不包括其他社会成员。保险内容范围限于劳动风险中的各种风险，不包括此外的财产、经济等风险。,社会保险与商业保险的主要区别1实施目的不同
4、。社会保险是为社会成员提供必要时的基本保障，不以赢利为目的；商业保险则是保险公司的商业化运作，以利润为目的；2实施方式不同。社会保险是根据国家立法强制实施，商业保险是遵循“契约自由”原则，由企业和个人自愿投保；3实施主体和对象不同。社会保险由国家成立的专门性机构进行基金的筹集、管理及发放，其对象是法定范围内的社会成员；商业保险是保险公司来经营管理的，被保险人可以是符合承保条件的任何人；4保障水平不同。社会保险为被保险人提供的保障是最基本的，其水平高于社会贫困线，低于社会平均工资的50%，保障程度较低；商业保险提供的保障水平完全取决于保险双方当事人的约定和投保人所缴保费的多少，只要符合投保条件并
5、有一定的缴费能力，被保险人可以获得高水平的保障。,社会救济社会救济是指国家和社会为保证每个公民享有基本生活权利，而对贫困者提供物质帮助。主要包括自然 灾害救济、失业救济、孤寡病残救济、和城乡困难户救济等。国家和社会以多种形式对因自然灾害、意外事故和残疾等原因而无力维持基本生活的灾民、贫民提供救助。包括提供必要的生活资助、福利设施，急需的生产资料、劳务、技术、信息服务等。中国历史上的“赈穷”、“恤贫”，含有恩赐、怜悯的意思。,社会福利社会福利是指国家依法为所有公民普遍提供旨在保证一定生活水平和尽可能提高生活质量的资金和服务的社会保障制度。社会福利制度一般来讲具有四个特点：社会福利是社会矛盾的调节
6、器；每一项社会福利计划的出台总是带有明显的功利主义目的，总是以缓和某些突出的社会矛盾为终极目标；社会福利的普遍性，社会福利是为所有公民提供的，利益投向呈一维性，即不要求被服务对象缴纳费用，只要公民属于立法和政策划定的范围之内，就能按规定得到应该享受的津贴服务；社会福利较社会保险而言是较高层次的社会保险制度，它是在国家财力允许的范围内，在既定的生活水平的基础上，尽力提高被服务对象的生活质量。社会福利是社会保障体系中的特殊纲领。,优抚安置优抚安置是指国家对从事特殊工作者及其家属，如军人及其亲属予以优待、抚恤、安置的一项社会保障制度。在我国，优抚安置的对象主要是烈军属、复员退伍军人、残疾军人及其家属
7、；优抚安置的内容主要包括提供抚恤金、优待金、补助金，举办军人疗养院、光荣院，安置复员退伍军人等。,中国社会保障体系,正式,非正式,社会保险,社会福利,优抚安置,个人储蓄,社会救济,社会互助,社会津贴职业福利福利服务,养老社会保险医疗社会保险失业保险工伤保险生育保险,贫困人口救济自然灾害救济孤寡病残救济,国家抚恤国家补助退伍安置退休安置,二、社会保险法,中华人民共和国主席令第三十五号 中华人民共和国社会保险法已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议于2010年10月28日通过，现予公布，自2011年7月1日起施行。中华人民共和国主席胡锦涛 2010年10月28日,中华人民
8、共和国社会保险法是中国特色社会主义法律体系中起支架作用的重要法律，是一部着力保障和改善民生的法律。它的颁布实施，是中国人力资源社会保障法制建设中的又一个里程碑，对于建立覆盖城乡居民的社会保障体系，更好地维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益，使公民共享发展成果，促进社会主义和谐社会建设，具有十分重要的意义。它是继中华人民共和国劳动合同法、中华人民共和国就业促进法、劳动争议调解仲裁法之后，在保障和改善民生领域又一部支架性法律，是新中国成立以来第一部社会保险制度的综合性法律，一共12章98条，1万多字。,第一章总则第二章基本养老保险第三章基本医疗保险第四章工伤保险第五章失业保险第六章生育
9、保险第七章社会保险费征缴第八章社会保险基金第九章社会保险经办第十章社会保险监督第十一章法律责任第十二章附则,三、社保缴费基数,缴费基数是计算社会保险费的基础。应按规定参加养老保险的机关事业缴费人员，月均“工资”按年底档案工资确定。档案工资项目包括：岗位工资、薪级工资、技术等级工资、绩效工资、津贴补贴等。应按规定参加基本医疗保险的各类机关事业单位缴费人员，缴费工资构成按照关于机关事业单位社会保险缴费基数的构成与核定有关问题的通知（津劳社局发【2008】230号）规定执行，工资项目包括：职务工资、级别工资、岗位工资、薪级工资、绩效工资、技术等级工资、国家规定的津贴补贴等。,我市对机关事业单位社会保
10、险缴费基数构成做了如下规定：1、国家公务员和参照国家公务员管理的机关、事业单位工作人员的缴费工资包括本人职务工资、级别工资、国家规定的津贴补贴。2、事业单位工作人员（含管理人员、专业技术人员、工人）的缴费工资包括本人岗位工资、薪级工资、绩效工资和国家规定的津贴补贴。参加本市社会保险的国家部委属机关、事业单位和外省市机关、事业单位缴费基数的构成与核定，参照此文件执行。,工资总额的构成以下项目也应计入工资总额1、单位一次性或按月发放的旅游费、保险费、餐费、过节费、防暑降温费及劳务费等。2、单位从个人工资中直接为其代扣代缴的社会保险费、个人所得税、住房公积金及其他各类扣款。3、以下属单位名义给本单位
11、职工发放的现金或实物。4、以工会名义发放除劳保福利费、劳动保护非项目以外的现金或实物。5、职工自行支配的房改一次性和按月发放的补贴，专款专用项目除外。6、单位为职工缴纳的各种商业保险、但补充养老和补充医疗保险暂不做工资总额统计。7、单位给职工个人实报实销的固定电话费、手机费、服装费（不含工作服）等各项费用。8、对于一些边界不清、难以区分的项目如：差旅费、车贴、清凉饮料和高温费、午餐补助和饭贴等，已报销形式出现的排除在工资总额之外，而以现金（或银行卡）等形式直接发给职工的一个座位工资总额统计范围。,第五十八条用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。未办理社
12、会保险登记的，由社会保险经办机构核定其应当缴纳的社会保险费。,第六十二条用人单位未按规定申报应当缴纳的社会保险费数额的，按照该单位上月缴费额的百分之一百一十确定应当缴纳数额；缴费单位补办申报手续后，由社会保险费征收机构按照规定结算。,第六十三条用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令其限期缴纳或者补足。用人单位逾期仍未缴纳或者补足社会保险费的，社会保险费征收机构可以向银行和其他金融机构查询其存款账户；并可以申请县级以上有关行政部门作出划拨社会保险费的决定，书面通知其开户银行或者其他金融机构划拨社会保险费。用人单位账户余额少于应当缴纳的社会保险费的，社会保险费征收机构可以要求
13、该用人单位提供担保，签订延期缴费协议。用人单位未足额缴纳社会保险费且未提供担保的，社会保险费征收机构可以申请人民法院扣押、查封、拍卖其价值相当于应当缴纳社会保险费的财产，以拍卖所得抵缴社会保险费。,社会保险征缴比例表,四、社会保障卡常见问题,社会保障卡是经市政府批准，按照人力资源与社会保障部社会保障（个人）卡技术规范、中国人民银行及中国银联相关标准制作的“一卡多用、全国通用”并带有金融借记功能的复合卡。该卡具有凭证、记录、查询、金融等功能。不仅可以凭卡看病就医，还可以凭卡办理社会保险、劳动就业、各项优惠待遇、职业技能培训及鉴定等劳动保障各项业务。,办理社会保障卡后不需再办理医疗保险证。由于社会
14、保障卡具有银行卡的金融功能，为了保障个人资金安全，需要到其选定的服务银行激活其金融功能。但在未办理金融功能激活的情况下不影响持卡人看病就医。办理社保卡之后，如果原医疗保险卡开户银行与社会保障卡开户银行相同，系统自动将医疗保险卡资金转入社会保障卡内；如果不同，医疗保险卡账户内的资金无法自动转账到社会保障卡中，领取社会保障卡后可以按照银行的规定办理医保卡的销户。社会保障卡在办理激活手续前发生丢失，本人持有效身份证明到社会保障卡的服务银行办理挂失即可（挂失后不能解挂）社保卡在医院输入密码过多锁死，应到参保地社险分中心携带本人有效身份证明办理解卡。,五、天津市基本医疗保险门诊联网结算筛查审核,依据中华
15、人民共和国社会保险法、转发市人力社保局等五部门拟定的天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法的通知（津政办发【2010】67号）等文件规定，制定本规程。本规程适用于基本医疗保险门诊联网医疗费的审核、结算、监控和挂农历。改变门诊联网逐条审核模式，设定一定的筛查条件，有针对性的重点审核，加强对医疗费用的实时监控，强化分中心的监管职能，提高审核效率和效果。,（一）系统自动审核利用已纳入医保管理系统单位医疗保险相关证对策和经办规定，包括药品目录、服务设施标准、门诊特殊病审核标准、定点医院管理信息、协议医师管理信息、定点药店管理信息等相关条件，计算机系统对每笔门诊联网费用自动审核通过。,（二）筛查审核1、
16、筛查审核指标建立网络筛查审核指标体系，并实行动态调整。参保人员筛查审核指标就医次数。包括普通门诊、门诊特殊病种单月、单季、半年、全年就诊次数。发生费用。包括普通门诊、门诊特殊病种单月、单季、半年、全年费用。单日发生费用包括普通门诊、门诊特殊病种单日发生费用、用药数量、用药天数。医师或药师筛查审核指标定点医疗机构、定点零售药店筛查审核指标,（三）筛查审核结果处理 参保人员违规处理1、记录诚信档案在筛查审核中发现违规的，记录诚信档案，根据违规条款扣减相应分值，情节严重的提请稽核部门纳入黑名单管理，暂停其联网结算资格。2、退款,六、基本医疗保险个人账户记账管理,为落实市政府关于调整完善社会保险制度的
17、意见（津政发200946号）和市局关于城镇职工基本医疗保险个人账户管理有关问题的通知（津人社局发20102号）文件精神，确保基本医疗保险个人账户（以下简称“个人账户）资金专项用于医疗消费，现就相关业务操作问题通知如下：,（一）个人账户实行记账式管理从2010年1月开始，个人账户专项用于支付应由个人负担的住院（门诊特殊病）、急诊留观、家庭病床和门（急）诊就医的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品的费用，为此，个人账户资金由注资改为记账式管理。为准确记录收支情况，为每位参保人员建立个人账户收支台账，按政策规定记入的个人账户本金及利息作为收入记载，在医疗机构联网结算或个人垫付后报销使用的个人账户资金
18、额度作为支出记载。系统于每月26日零点后根据当月收入和支出情况计算余额，统一更新台账信息，统计周期为上月26日至本月25日。,（二）医疗保险卡记账标准（2010年12月标准）1、在职人员的医疗保险卡每月记账金额，由个人缴纳和单位划转两部分构成。其中单位划转部分以45周岁为界，45周岁以下按单位当月所有缴费人员平均缴费基数的0.8%划转。45周岁以上人员按单位当月所有缴费人员平均缴费基数的1.2%划转。2、退休人员医疗保险卡每月的记账金额依70周岁为界，目前执行标准70周岁以下每人每月划入40元，70周岁以上每人每月划入50元，建国前参加革命工作的老工人每人每月划入60元。,（三）个人账户的清算
19、1、清算的范围参保人员发生死亡、出国定居、跨统筹范围转出（转入地不接收个人账户）时，参保单位到分中心按上述原因做人员减少业务操作后，进行个人账户清算。清算金额包括2009年底前应注未注的个人账户金额、2010年1月之后的个人账户余额及当年利息。2、清算的方法参保单位在进行个人账户清算时，填报天津市基本医疗保险一次性支取（退回）个人账户清算表，因单位未及时申报人员减少，造成多注入或消费的个人账户资金应予以退回，清算时一并计算。,七、工伤保险,天津市人力资源和社会保障局天津市财政局津人社局发201196号关于印发天津市公务员单位和参照国家公务员法管理的事业单位、社会团体工作人员参加工伤保险办法的通
20、知各区（县）人力资源和社会保障局、财政局，各有关单位：天津市公务员单位和参照国家公务员法管理的事业单位、社会团体工作人员参加工伤保险办法已经市人民政府第80次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真遵照执行。二一一年十二月十四日,天津市公务员单位和参照国家公务员法管理的事业单位、社会团体工作人员参加工伤保险办法第一条 为保障公务员单位和参照公务员法管理的事业单位、社会团体（以下简称公务员单位和参公管理单位）工作人员因工作原因受到事故伤害或患职业病后能够得到及时救治和经济补偿，依据社会保险法、工伤保险条例和天津市工伤保险若干规定等有关规定，制定本办法。第二条 本市各级公务员单位和参公管理单位应当自
21、2012年1月1日起参加工伤保险，为本单位的全部工作人员缴纳工伤保险费。中央和外省市驻津公务员单位和参公管理单位可以按照本办法参加工伤保险。第三条 公务员单位和参公管理单位参加工伤保险的缴费费率为本单位工作人员工资总额的0.5%，费率水平由市人力资源社会保障部门会同市财政部门根据国家有关规定和基金收支情况适时调整。第四条 公务员单位和参公管理单位参加工伤保险费用由用人单位缴纳，个人不缴费，所需资金由财政预算原渠道安排解决。单位缴纳工伤保险费支出在社会保障费科目列支。,第五条 公务员单位和参公管理单位工作人员因工作原因遭受事故伤害或者患职业病的，其工伤认定、劳动能力鉴定、待遇标准等，按照社会保险
22、法、工伤保险条例和天津市工伤保险若干规定及国家和本市有关规定执行。第六条 市属用人单位（含垂直管理单位）、中央和外省市驻津单位工作人员因工作原因受到事故伤害的，其工伤认定、劳动能力鉴定工作由市人力资源社会保障行政部门、市劳动能力鉴定委员会负责。其他用人单位工作人员因工作原因受到事故伤害的，其工伤认定、劳动能力鉴定，由所属区（县）人力资源社会保障行政部门、劳动能力鉴定委员会提出初审意见后，报市人力资源社会保障行政部门、劳动能力鉴定委员会认定、鉴定。对确诊为患职业病工作人员的工伤认定、劳动能力鉴定，由市人力资源社会保障行政部门、市劳动能力鉴定委员会负责。工伤人员需要配置辅助器具的，由市劳动能力鉴定
23、委员会负责鉴定确认。第七条 本办法实施前发生的工伤，仍按照工伤发生时有关政策规定执行。本办法实施前发生的工伤，经用人单位申请并提供原始工伤认定（审批）决定、伤残等级鉴定等相关证明材料，由市人力资源社会保障行政部门和市劳动能力鉴定委员会确认后，可以纳入工伤保险统筹管理，自用人单位参保缴费之月起，继续发生的应由工伤保险基金支付的待遇由工伤保险基金支付。第八条 本办法施行前发生的工伤，纳入统筹后，工伤待遇标准的调整按照本市工伤保险有关规定执行，调整后低于原待遇标准的仍按原待遇标准执行。第九条 用人单位办理工伤保险参保登记、申报缴费及待遇申报等按我市现行规定执行。第十条 本办法自2012年1月1日起执
24、行，至2017年1月1日止。,天津市人力资源和社会保障局文件津人社局发2011100号关于我市公务员单位和参照国家公务员法管理事业单位、社会团体工作人员参加工伤保险有关问题的通知各区县人力资源和社会保障局，各有关单位：为贯彻落实市人力社保局、市财政局关于印发天津市公务员单位和参照国家公务员法管理的事业单位、社会团体工作人员参加工伤保险办法的通知（津人社局发201196号），确保公务员单位和参照国家公务员法管理事业单位、社会团体（以下简称：用人单位）参加工伤保险工作的顺利实施，现就有关问题通知如下：,一、2012年度内，用人单位由于参保登记、缴费核定等原因未能按时参保缴费的，在此期间发生工伤的工
25、作人员，可在用人单位足额补缴工伤保险费后，由工伤保险基金支付工伤保险待遇。二、用人单位应当按照关于完善我市基本医疗保险制度若干意见（津政发201052号）中关于公务员医疗补助制度缴费基数的有关规定，即市和区县财政统一发放的基本工资和规范后的津贴补贴标准确定本单位工作人员缴费基数。三、工作人员因工作原因遭受事故伤害后，用人单位应当按照工伤保险条例规定的时限申请工伤认定。其中市属单位及其垂直管理单位、驻津单位由市属单位或驻津单位人事部门向市人力社保行政部门提交申请。其他用人单位向所在区县人力社保行政部门报送有关材料，经审核符合工伤申报要求的，由区县人力社保行政部门报市人力社保行政部门。用人单位办理
26、劳动能力鉴定手续的，参照上述程序执行。,四、2011年底前发生工伤的工作人员（以下简称：老工伤人员），由用人单位提交工伤认定（审批）证明、劳动能力鉴定结论表、伤残证等原始材料，并填写公务员单位和参公管理单位老工伤人员审核表（以下简称：审核表），于2012年6月底之前按照前款工伤认定的申报程序办理老工伤人员纳入统筹手续。1993年8月后由区、县、局人事部门或原市劳动和社会保障局认定工伤的工作人员，应当提交区、县、局人事部门或原市劳动和社会保障局的工伤认定（审批）证明，且工伤认定范围应当符合原市人事局关于印发国家机关工作人员因公（工）负伤处理的暂行办法的通知（津人工199324号）规定。五、经市人
27、力社保部门审核符合纳入工伤保险统筹条件的老工伤人员，由用人单位凭审核表、劳动能力鉴定结论表，到参保所在区县社会保险经办机构办理工伤职工登记，核定工伤保险待遇，并从参保之月起由工伤保险基金支付新发生的费用。六、老工伤人员纳入工伤保险统筹后，新发生的下列费用由工伤保险基金支付：工伤医疗费和康复费、住院伙食费、到统筹地区以外就医的交通食宿费、辅助器具配置费、1-4级人员伤残津贴、生活护理费、供养亲属抚恤金、一次性医疗补助金。,七、有关事宜（一）2011年底前发生公（工）伤的人员，其工伤政策应当严格按照原市人事局关于印发国家机关工作人员因公（工）负伤处理的暂行办法的通知（津人工199324号）有关规定
28、执行。未经劳动能力鉴定或者工伤职工认为伤情发生变化的，可以经本人申请，由所在单位报市劳动能力鉴定委员会重新组织鉴定后纳入工伤保险统筹管理，并根据鉴定结果享受相应待遇。未经劳动能力鉴定的视为无伤残等级人员纳入工伤保险统筹。（二）已经纳入统筹管理的老工伤人员以及2012年1月1日以后新发生工伤的人员，执行工伤保险条例的有关规定，不再执行原人事部关于机关事业单位因公（工）致残完全丧失工作能力人员退休费问题的复函（人函1996295号）和原市人事局关于印发国家机关工作人员因公（工）负伤处理的暂行办法的通知（津人工199324号）等文件。（三）按照原市人事局有关文件规定经批准已经享受因公致残护理费的工作
29、人员，参加工伤保险后由工伤保险基金按月支付护理费，对于原享受的护理费标准高于工伤保险条例规定的，暂按原标准支付。（四）2011年底前公（工）亡职工的亲属，符合因工死亡职工供养亲属范围规定（劳动保障部令第18号）的，参加工伤保险后，以本市2012年度供养亲属抚恤金最低发放标准为基数，由工伤保险基金按月支付供养亲属抚恤金，其原享受的机关、事业单位工作人员死亡后遗属生活困难补助停止发放。本通知自2012年1月1日起执行，至2017年1月1日废止。,工伤事故备案用人单位发生工伤事故后，须24小时内进行书面备案。提交工伤事故备案表一式两份，特殊情况24小时内来不及书面备案的，应先电话告知并于5日内到分中
30、心补交工伤事故备案表,人力资源和社会保障部办公厅关于工伤保险有关规定处理意见的函 人社厅函2011339号 各省、自治区、直辖市人力资源社会保障厅（局），福建省公务员局，新疆生产建设兵团人事局、劳动保障局：关于新工伤保险条例第十四条第六项的规定如何理解和适用问题，经征得国务院法制办和最高人民法院同意，并商公安部、交通运输部、铁道部，提出如下处理意见，请遵照执行：一、该条规定的“上下班途中”是指合理的上下班时间和合理的上下班路途。二、该条规定的“非本人主要责任”事故包括非本人主要责任的交通事故和非本人主要责任的城市轨道交通、客运轮渡和火车事故。其中，“交通事故”是指道路交通安全法第一百一十九条规定的车辆在道路上因过错或者意外造成的人身伤亡或者财产损失事件。“车辆”是指机动车和非机动车；“道路”是指公路、城市道路和虽在单位管辖范固但允许社会机动车通行的地方，包括广场、公共停车场等用于公众通行的场所。三、“非本人主要责任”事故认定应以公安机关交通管理、交通运输、铁道等部门或司法机关，以及法律、行政法规授权组织出具的相关法律文书为依据。人力资源和社会保障部办公厅二O一一年六月二十三日,12333,
