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1、2011脑死亡研究及进展,急诊科 主任医师 肖彪,1968年，美国哈佛大学医学院一个由14名教授组成的脑死亡审查特别委员会第一次提出了脑死亡诊断标准（即通常的“哈佛标准”）。“哈佛标准”是目前所有实行脑死亡的最权威标准，即便后来的标准发生了变化，但是其核心思想依然是“哈佛标准”，对于脑死亡的推行，“哈佛标准”具有重要意义。其定义为包括大脑、小脑和脑干在内的全脑死亡，即脑功能永久性不可逆地完全丧失。现在的全脑死亡学说即以哈佛标准为核心。2011 成人脑死亡判定的循证医学指南更新,脑死亡的概念,第八界国际脑波临床神经生理学会 1973 脑死亡是包括小脑、脑干、直至第一延髓的全脑机能的不可逆转的丧失
2、。尽管脑死亡患者的其它脏器机能尚可以人工呼吸、药物疗法、输液、电解质补充而得以维持，但这种状态不能持续长久，一般脑机能丧失后15日内，心脏跳动也随之停止。,英国仍以脑干死亡（Brain stem death)作为脑死亡的概念。因为脑干机能一旦永久性丧失即使人工呼吸和其它疗法来维持生命，一般在12周内，也必然会引起心跳停止。,北欧各国把脑死亡作为经常所见到的脑循环终止所引起的特异病态，因而把脑死亡称为全脑梗死（Total brain infarction)。,易于混淆的术语大脑死亡（Cerebral death):指大脑半球的死亡。皮质死亡（Cortical death):是意味着大脑皮质的死亡
3、。不可逆昏迷（Irreversible coma):尽管是不可康复的昏睡状态，但仍保持呼吸和脑干的其它功能维持基本生命机能。,植物状态（Persistent vegetative state)1、自己不能移动 2、不能进食 3、大小便失禁 4、眼视物不能识别 5、对生命不能思维 6、发音无语言意义 具备6条，经治疗连续3个月以上无效果者,各国脑死亡诊断标准 一、哈佛标准（1968）1、无感受性及无反应性 2、无运动或呼吸 3、无反射 4、脑电图平直以上4项检查应在24小时后重复，且无变化。注：引自：A definition of irreversible coma:report of the
4、Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death.JAMA1969;205:337-340.,二、美国明尼苏达标准 1、查明为不可逆性颅内病变 2、排除代谢性因素 3、无自主运动 4、呼吸暂停（4min）5、脑干反射消失：瞳孔、角膜、睫状脊髓、前庭眼、眼头、作呕 6、全部所见12h无变化注：引自：MohandasA,Chou SN.Brain death-a clinical and pathologic study.J Neurosurg 1971;35:211-21
5、8,三、英国法典 1、深昏迷 无抑制药 无低温 无可治性代谢或内分泌疾病 2、自主呼吸不足或缺乏 排除肌肉松弛剂或抑制剂 3、原因明确，病变由不可治的器质性脑损害所致,4、诊断性检查 瞳孔对光反应消失 角膜反射消失 前庭眼反射消失 刺激任何部位均不引起颅神经的运动反应 无作呕或气管吸引反射 关闭呼吸机后及Paco2增高超过阈值（50mmHg)仍无呼吸运动 注：引自The Conference of Medical Royal Colleges and Faculties of the United Kingdom.Diagnosis of brain death.BMJ 1976;1187,四
6、、美国协作研究标准（1977）1、基本前提条件-完成全部必要的治疗措施 2、无反应性昏迷 3、呼吸暂停 4、头部反射消失，瞳孔散大、固定 5、等电位脑电图 6、上述表现持续30min至1小时，昏迷开始及呼 吸暂停后6小时 7、可任选一种证明脑循环停止的试验注：引自“An appraisal of the criteria of death:a statement.A collaborative study”.JAMA1977;237:982-986.,五、美国总统委员会（1981）1、无感受性及无反应性。2、脑干功能消失：瞳孔、角膜、眼头、眼前庭、口咽反射消失。3、呼吸暂停，Paco260mm
7、Hg。4、无异常姿势或痫性发作。5、病因明确且为不可逆性，排除可逆性情况（镇静作用、低温、休克及神经肌肉阻滞）。6、观察时间根据临床判断 7、当脑干反射无法检查、病因不十分肯定或为了 缩短观察时间时可应用脑血流检查。注：引自：Guidelines for the determination of death:report of the medical consultants on the diagnosis of death to the presidents Commission for the study of Ethical problems in Medicine and Biomed
8、ical and Behavioral research.”JAMA 1981;246:2184-2186,六、美国神经病学会准则（1995）1、前提条件 昏迷原因明确，排除水电解质紊乱、药物中毒 及低温。2、临床表现（1）、昏迷，对疼痛刺激无运动反应。（2）、脑干反射消失：瞳孔、眼头、眼前庭、角膜、下颌、咽及气管反射消失。（3）、呼吸暂停、呼吸暂停试验阳性，Paco260mmHg或超过基线20mmHg。,3、证实性实验室检查 常规血管造影、脑电图、经颅多普勒、99nrTcHMPAO、体感诱发电位。上述检查并 非必须，仅在临床检查不能可靠评价时选择 进行。4、建议6小时后（或任意确定时间）复查
9、。注：引自American Academy Of Neurology.Practrce parameters for Determining Brain Death in Adults(summary statement).Neurology 1995;45:1012-1014,七、英国皇家医学会标准（1995）1、有原因明确的不可逆性脑损伤 2、深昏迷（1）、无抑制性药物（2）、排除原发性低温（3）、排除可逆性代谢及内分泌疾病 3、自主呼吸不足或停止，依靠呼吸机维持,八、加拿大神经危急病医疗组准则（2000）1、病因明确 2、无潜在可逆性因素 3、昏迷，对刺激无反应 4、脑干反射消失 5、呼
10、吸暂停 6、适当时间间隔复查 7、无其它混淆因素 8、当临床检查不能可靠往常时可行脑血流检查以 证明脑无灌流,九、德国标准（2000）1、中枢神经系统病变明确包括直接（原发性）脑损伤（如脑出血、严重脑外伤及脑瘤）及间接（继发性）脑损伤（如心肺复苏后脑缺氧）2、昏迷 3、脑干反射消失 4、呼吸暂停 5、原发性脑损伤病人应观察12小时，继发性损伤72小时后复查 6、脑电无活动至少30分钟或TCD、同位素血管造影等确诊试验并非必须，但一旦阳性，临床复查就不必要。,十、美国儿童脑死亡判定准则（1987）1、病史：判定原因，排除可逆性情况 2、体格检查标准（1）、昏迷及呼吸暂停（2）、脑干反射消失（a）
11、、瞳孔正中位或完全散大（b）、眼头反射（玩偶眼）及前庭眼反射（温度 刺激）消失（c）、眼球肌肉运动，角膜、作呕、咳嗽、吸允 及撅嘴反射消失（d）、呼吸暂停试验无呼吸活动,（3）、无低温或高温（4）、肌能力松弛，无自主或诱发性活动，脊髓性 活动除外（5）、在规定观察期间上述脑死亡表现保持不变3、观察时间根据年龄确定（1）、7天2月：两次检查及EEGS间隔48小时；（2）、2月1岁：两次检查及EEGS间隔24小时；或出次EEG为脑电静息同时放射核素血管造影无脑血流；（3）、1岁以上：两次检查间隔1224小时，EEG与同位素血管造影可任选。,脑死亡的诊断 脑死亡诊断的先决条件 美国神经病医会规定：昏
12、迷的原因必须明确，排除一切可逆性昏迷的原因：低温，中毒，神经肌肉阻滞剂，安眠药，严重电解质紊乱，严重酸碱平衡紊乱，内分泌危象。,脑死亡病因 日本大阪府立医院19821992年294例脑死亡之分析 脑外伤170例（57.8%）；脑血管病72例（24.5%）；复苏后脑病28例（9.5%）；其它（肝、肾功能衰竭、败血症、中毒、窒息、脂 肪栓塞等）24例（8.16%）。,易误认为假死状态 AEIOU A.asphyxia 窒息 alcohol 酒精E.Electricity 电击 I.Intoxication 中毒O.Opium 鸦片U.Uremia 尿毒症低温：肛温32c 脑干反射迟钝，27c消失,
13、体温、脑耗氧量与心跳停止剖析时间关系 体温 脑耗氧量 心跳停止时间 37c 100%3分 32c 6070%10分 26c 3040%30分 56c 血循环停止5小时，瞳孔固定，对光反射消失，呼吸心跳停止，但复温后可恢复正常。,脑死亡的临床诊断有关问题 关于深昏迷：Glasgow 昏迷等级之分 格拉斯哥昏迷等级E睁眼 M运动反应 V语言性反应4 自然睁眼 6 可以听从命令 5 可以认清事物3 可以讲话 5 运动反应局限 4 处于错乱状态2 有疼痛或 4 逃避屈曲收缩 3 反应多不适当1 毫无感觉 3 机体异常屈曲 2 对事不能理解2 四肢软瘫伸展 1 一切反应消失 1 运动反应消失,深昏迷通常
14、无肢体自主活动，但由于脊髓尚未死亡，反射活动仍可存在，极易误认为病人尚未脑死亡。脑死亡病人可以出现多种自主性及反射性活动：38例符合脑死亡标准，15例有自主性反射性活动：手指跳动、波动性足趾屈曲，Larzarus征：（典型表现为双上肢肘部屈曲，两肩内收，双臂上举，双手呈张力失调性姿势，双手交叉旋前伸展反射）,Ivan 报道52例脑死亡之患者，发现深反射者35%，足底反射35%，腹壁反射40%，Splittle报告235例脑死亡的278次检查中发现脊髓反射和脊髓自主运动者42次。,关于脑干反射问题 上升性网状激活系统与意识有关，与呼吸、循环相关的中枢及许多颅神经，其功能丧失造成深昏迷及呼吸心跳停
15、止。确定脑干功能丧失是通过脑干的各种反射丧失未证实。脑干包括：中脑、桥脑、延髓三部分，反应三种反射必须全部丧失，脑干死亡的诊断才能确立。,脑干反射是脑死亡的关键性检查，其代表性项目：如瞳孔反射、角膜反射、前庭眼反射（温度试验）、咳嗽反射、阿托品试验，不仅简单易行，且结果可靠。,1、瞳孔反射：用微光照射瞳孔，双侧均无对光反应，脑死亡时多数瞳孔扩大（直径46mm），少数达9mm。许多药物可以影响瞳孔大小，如阿托品，但不影响对光反应，少数脑死亡病人瞳孔较小，眼部外伤及用药可能影响对光反应。,2、角膜反射：用棉花纤维轻触角膜边缘以引起双眼闭和，脑死亡时此反射消失，切勿反复频繁多次用力接触角膜中心，以免
16、引起角膜损伤。,3、前庭眼球反射：先将头部抬高30，将0c4c冰水1550ml注入一侧外耳道，正常时会发生眼球震颤，快相朝向注水侧，如注水后13分钟无反应，表示前庭眼球反射消失。试验前应检查鼓膜有无破损，外耳道有无血块或耵聍，头面部外伤可造成眼睑及球结膜水肿，影响眼球运动。,4、咳嗽反射：将鼻导管插入气管插管的深部反复用吸引器吸引，可引起咳嗽反射，脑死亡者此反射消失，切勿将鼻导管上下来回抽动，以免损伤器官黏膜。,5、阿托品试验：静脉注射阿托品12mg，在510分钟内，心率无变化（增加少于5次），即为试验阴性，证实为脑死亡。,无自主呼吸先决条件 1、体温36.5c 2、收缩压90mmHg 3、血
17、容量正常 4、Paco2 40mmHg 5、Paco 200mmHg,关于呼吸暂停试验 呼吸暂停试验是脑死亡诊断中至关重要的检查，只有试验后Paco2 60mmHg，或超过基线值20mmHg时才能确定为呼吸暂停试验阳性，说明延髓的呼吸中枢即使在最大的Paco2刺激下仍不能产生呼吸运动，就可以诊断为脑死亡。,为了最大程度地刺激延髓呼吸中枢，应加快Paco2提高速度，缓慢提高不能有效地刺激呼吸中枢，Benzel 等发现试验前Paco230mmHg者，呼吸暂停试验后达到60mmHg所需时间平均11分钟，基础Paco2在3040mmHg者需5.5分钟，基础Paco2在4045mmHg者需4.672.6
18、6分钟，4651者仅需3.93.76分钟。,呼吸暂停试验 1、连接脉搏测氧仪，然后切断呼吸机。2、将鼻导管通过气管插至剑突水平，输100%氧6L/min。3、密切观察腹部及胸部有无呼吸运动，如无呼吸运动可进入下一步。4、8分钟后再测Paco2，并连接呼吸机。5、若Paco2 60mmHg或超过基础水平20mmHg，即又认为呼吸暂停试验阳性，确诊为脑死亡。,脑死亡的确诊试验 检查脑电活动试验：1、脑电图（EEG）；2、诱发电位（包括体感诱发电位SEP，听觉诱发电位 BAEP，视觉诱发电位VEP）；检查脑血流的试验：1、脑血管造影（常规脑血管造影，数字减影血管造影 DSA及同位素血管造影）2、放射
19、核素检查3、经颅多普勒超声检查（TCD）,脑电图（EEG）1、头皮电极不少于8个，2、电极间阻抗应在1001000之间，3、电极间距离不少于10cm，4、灵敏度应增大到2mv30分钟，5、高频滤波不低于30Hz，低频滤波不超过1Hz，6、对强烈体感或视听刺激脑电图无反应。,经颅多普勒超声检查（TCD）1、应测定双侧超声波，包括大脑中动脉及基底动脉，2、颞部探头置于颧骨，椎基底动脉应通过枕下经颅 高检查，3、TCD异常早期应包括收缩/舒张期交替血流及收 缩期小的尖峰状改变，晚期信号消失。,体感诱发电位（SEP）1、应测定双侧正中神经的体感诱发电位，2、SEP异常显示为P14以上波形消失，应重点注
20、意N18，N18消失是脑死亡的可靠指标。,脑死亡观察时间（常人）至少观察12小时无变化，方可确认为脑死亡,持续性植物状态与脑死亡 持续性植物状态（PVS）与脑死亡是两种之间的意识障碍，两者都是现代科学发展的产物，许多严重外伤的病人，在先进的急救及监护技术支持下，得以从死亡线上抢救过来，其结果为PVS或脑死亡。1990年美国1.52万例PVS，脑死亡1.25万2.7万/年。,PVS与脑死亡相似之处1、二者均由昏迷演变而来2、两者的病因相似3、两者均有认知功能障碍4、两者都必须依靠外界的支持才能维持生命5、两者均准许终止一切生命支持疗法,PVS与脑死亡的不同（一）、病理与发病机制不同 1、PVS的
21、病理及发病机制（1）、大脑皮质弥漫性病变（2）、选择性丘脑坏死（3）、皮质下白质病变（4）、混合性病变,PVS的临床特征是认知功能丧失和睡眠醒觉周期存在。上述病理的改变表明，皮质及皮质下病变和丘脑病变均严重影响认知功能，但是醒觉系统存在着丘脑的丘脑外两条通路，即使丘脑通路发生阻断，上升的醒觉冲动还可以通过丘脑外通路传入大脑。,2、脑死亡的病理及发病机制 脑死亡的病理改变涉及到全脑，大脑脑回复平，脑沟变浅或消失，大脑充血水肿，有明显梗死灶，白质、灰质分界不清，脑室周围水肿，发病机制：脑水肿和颅压增高，造成脑疝压迫脑干的呼吸中枢及上行激活系统导致呼吸衰竭及昏迷，另一方面高颅压超过脑灌注压，使脑内循
22、环停止致死亡。,（二）、临床表现不同 1、PVS的临床表现：睁眼昏迷 睡眠醒觉周期 认知功能丧失 不能理解表达语言 无随意运动 脑干及丘脑下部功能基本正常,2、脑死亡的临床表现 深昏迷：无睁眼反应、运动反应、应答反 应，GCS 3分 脑干反射消失 自主呼吸停止,（三）、辅助诊断不同脑电图（EEG）：PVS主要表现多数S或Q活动，少 数d背景活动。脑死亡：主要表现为平直。诱发电位（EP）：PVS的正中神经ESP表现为 N20N22及其波形消失。脑死亡：SEPN18全部消失。脑血流（CBF）：PVS病人CBF均有降低。脑死亡无CBF。,（四）、预后不同 PVS与脑死亡的预后均不佳，但脑死亡等于死亡，而PVS并不等于死亡，部分PVS病人可能恢复意识。,Think you,
