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1、小儿腹泻,儿科：刘晓燕,小儿腹泻,小儿腹泻，称腹泻病，是有多病原、多因素引起的以大便次数增多及形状改变为特点的一组消化道综合征。是儿科最常见疾病之一，6个月2岁婴幼儿发病率高，1岁以内约占半数。一年四季均可发病，但夏秋季发病率最高。是导致小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。,小儿腹泻的病因,1）消化系统特点2）机体防御能力较差 3）人工喂养,1）肠道内感染 2）肠道外感染,1）饮食因素 2）气候因素,（二）感染因素,（三）非感染因素,（一）易感因素,一、易感因素,1.消化系统特点：婴幼儿消化系统发育未够成熟，胃酸和消化酶分泌不足，消化酶活性低，对食物质和量的较大变化耐受力差；由于生长发育
2、快，对营养物质的需求相对较多，消化道负担较重。因此，在受到不良因素影响时，易引起消化道功能紊乱。,一、易感因素,2.机体防御能力较差 婴儿血清免疫球蛋白、胃肠道SIgA水平及胃内酸度均较低，新生儿出生后尚未建立正常肠道菌群或因使用抗生素等引起肠道菌群失调时，使正常肠道菌群对入侵致病微生物的拮抗作用丧失，均易患肠道感染。,一、易感因素,3.人工喂养 由于不能从母乳中得到SIgA、乳铁蛋白等体液因子、巨噬细胞和粒细胞等有很强抗肠道感染作用的成分，加上食物、食具易被污染等因素，人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿。,1.肠道内感染 可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起,1.病毒感染。寒冷季节的婴幼
3、儿腹泻80%由病毒感染引起。70年代国外证明了病毒性肠炎主要病原为轮状病毒，其次有星状和杯状病毒、肠道病毒（包括柯萨奇病毒、埃可病毒、肠道腺病毒）、诺沃可病毒、冠状病毒等；,1.肠道内感染,2.细菌感染（不包括法定传染病）。一致泻大肠杆菌为主要病原，根据其不同致病性和发病机制，可分为5大组菌株，分别为致病性大肠杆菌（EPEC）、产毒性大肠杆菌（ETEC）、侵袭性大肠杆菌（EIEC）、出血性大肠杆菌（EGEC）和粘附-集聚性大肠杆菌（EAEC）。其他细菌感染尚有空肠曲菌、耶尔森菌、沙门氏菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌等；,1.肠道内感染,3、真菌感染 亦可引起急慢性肠炎，小儿以白色念珠菌多见。长期
4、应用广谱抗生素引起肠道菌群失调或长期应用肾上腺皮质激素使机体免疫功能低下，亦易发生白色念珠菌或其它条件致病菌肠炎而引起腹泻；4、寄生虫感染 常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等。,（二）感染因素,2.肠道外感染 如中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、泌尿系统感染、皮肤感染或急性传染病时，除了由于发热、感染原释放的毒素、抗生素治疗、直肠局部激惹（膀胱感染）作用产生腹泻症状外，有时病原体（主要是病毒）亦可同时感染肠道。,(三)非感染因素,1.饮食因素 主要包括（1）食饵性腹泻。常因喂养时间不定时、饮食量不当、食物种类改变太快以及食物成分不适宜，过早给予淀粉或脂肪类食品引起。给予含高果糖或山梨醇的果
5、汁，可产生高渗性腹泻；给予肠道刺激物如调料和富含纤维素的食物等也可引起腹泻；（2）过敏性腹泻。个别婴儿对牛奶、豆浆或某些食物成分过敏或不耐受而引起腹泻；（3）其他因素还包括原发性或继发性双糖酶缺乏，乳糖酶的活力降低，肠道对糖的消化吸收不良而引起腹泻；,(三)非感染因素,2.气候因素 天气突然变冷，腹部受凉导致肠蠕动增加；天气过热消化液分泌减少；口渴饮奶过多等可能诱发消化道功能紊乱而引起腹泻。,发病机制,导致腹泻发生的机制包括肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质、肠腔内电解质分泌过多、炎症所致的液体大量渗出以及肠道运动功能异常，据此可将腹泻分为渗透性、分泌性、渗出性和肠道功能异常等4种类型
6、。临床上不少腹泻是多种机制共同作用的结果。,小儿腹泻的发病机制,（一）感染性腹泻 大多数病原微生物通过污染的水、食物进入消化道，或通过污染的日用品、手、玩具或有带菌这传播。病原微生物能否引起肠道感染，决定于宿主防御功能的强弱、感染病原微生物数量的多少及微生物的毒力（粘附力、产毒力、侵袭力、细胞毒性）。,小儿腹泻的发病机制,1.病毒性肠炎 病毒侵入肠道后，在小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞是哪个复制而使小肠绒毛细胞受损，受累的肠粘膜上皮细胞脱落而遗留不规则的裸露病变，导致小肠粘膜回收水、电解质能力下降，肠液在肠腔内大量积聚而引起腹泻；同时，发生病变的肠粘膜细胞分泌双糖酶不足，活性降低，使肠腔内的糖类消
7、化不完全而积滞在肠腔内，并被肠道内细菌分解，使肠液的渗透压增高，而双糖的分解不完全亦造成微绒毛上皮细胞钠转运的功能障碍，进一步造成水和电解质的丧失，加重腹泻。,（一）感染性腹泻,2.细菌性肠炎肠毒素性肠炎 各种产生产毒素的细菌可引起分泌性腹泻，如霍乱弧菌及长肠毒素型大肠杆菌等，虽不直接侵袭破坏肠粘膜，但能分泌肠毒素，包括不耐热肠毒素和耐热肠毒素。两者最终通过抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl和水，促进肠腺分泌Cl，使小肠液量增多，超过结肠吸收限度而发生腹泻，排出大量水样并，导致患儿脱水和电解质紊乱；,（一）感染性腹泻,侵袭性肠炎 各种侵袭性细菌感染可引起渗出性腹泻，侵袭细菌直接侵入小肠或结肠
8、壁，引起肠粘膜充血、水肿、炎症细胞浸润、溃疡和渗出等病变，排出含有大量白细胞和红细胞的菌痢样粪便；结肠由于炎症病变而不能充分吸收来自小肠的液体，且某些致病菌还会产生肠毒素，故亦可发生水泻。,摄入食物量过多或食物 质发生改变，食物不能被 充分消化吸收而堆积于小 肠上部.未消化的食物发生腐败 和发酵造成消化功能紊乱、肠蠕动亢进，引起腹泻、脱 水、电解质紊乱。,（二）非感染性腹泻,（三）迁延性腹泻和慢性腹泻,（一）腹泻的共同临床表现,1.轻型腹泻2.重型腹泻,（四）生理性腹泻,1轮状病毒肠炎2产毒性细菌引起的肠炎3侵袭性细菌引起的肠炎4出血性大肠杆菌肠炎5抗生素诱发的肠炎,（二）几种常见类型肠炎,小
9、儿腹泻的临床表现,多见于出生六个月以内的婴儿,与营养不良急性期 治疗不彻底有关,几种常见类型肠炎的临床特点,1.轮状病毒肠炎又称秋冬腹泻，经粪口传播伴发热和上呼吸道感染症状，呕吐大便次数多，量多，呈黄色或淡黄色、蛋花样脱水、酸中毒、自限性疾病,几种常见类型肠炎的临床特点,2.产毒性细菌引起的肠炎夏季多见轻症仅大便次数稍增，性状轻微改变重症腹泻频繁，量多，呈水样或蛋花样，混有粘液。呕吐，发热、脱水、电解质和酸碱平衡紊乱自限性疾病,几种常见类型肠炎的临床特点,3.侵袭性细菌性肠炎全年均可发病起病急，高热，可发生热性惊厥。腹泻频繁，呈粘液状，带脓血，有腥臭味，呕心呕吐，腹痛，里急后重全身中毒症状甚至
10、休克,几种常见类型肠炎的临床特点,4.出血性大肠杆菌肠炎先为黄色水样便，后为血水便特殊臭味、腹痛镜下大量红细胞5.抗生素诱发的肠炎多继发性营养不良、免疫力低下、长期应用肾上腺皮质激素,腹泻共同的临床表现,轻型腹泻,多由饮食因素或肠 道感染引起以胃肠道症状为主大便次数增多及性状改变，呈黄色或黄绿色，有酸味，粪质 不多，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫一般无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈,腹泻共同的临床表现,重型腹泻,多为肠道内感染所致除有较重的胃肠道症状外，还有明显的脱水、电解质紊乱及全身中毒症状,胃肠道症状：食欲低下，常伴有 呕吐，有事甚至进水即吐，严重 者可吐咖啡样液体大便次数明显增多，每天十
11、次至数十次，多呈黄绿色样便或蛋花汤样便，量多，可有少量粘液，少数患儿也可有少量血便,水电解质和酸减平衡紊乱,常见临床护理诊断,与患儿家长缺乏合理喂养知识，卫生知识以及腹泻患儿护理知识有关,与大便次数增多刺激臀部皮肤有关,与腹泻呕吐丢失过多和摄入量不足有关,与腹泻呕吐丢失过多和摄入量不足有关,与肠道感染有关,4,调整饮食,1,2,3,5,纠正水，电解质紊乱及酸碱失衡,控制感染,维持皮肤完整性,严密观察病情,6,健康教育,护理措施,饮食调整,腹泻期间和恢复期要及时调整患儿饮食，达到减轻胃肠道负担、恢复消化功能之目的。需由少到多，由稀到稠，待停止腹泻后再恢复辅助食品，由一种到多种，先流质后半流质，再
12、喂固体食物，逐渐过渡到正常饮食。,饮食调整,对少数严重病例应加强支持疗法。除严重呕吐外，一般应继续进食，如果限制进食或禁食时间过久（不超过8小时）会造成患儿营养不良，易并发酸中毒，以致病情迁延不愈，体重减轻和生长停滞。,控制感染,根据临床分类，合理选用抗生素，如大肠杆菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门菌、耶尔森菌感染可选用卡那霉素、呋喃唑酮、氨苄西林、头孢类等抗生素。,控制感染,根据病情，随时调整药物。水样便以饮食疗法和支持疗法为主，一般不用抗生素。,维持皮肤完整性,1）腹泻患儿大便次数增多，应勤换尿布。每次大便后用温水揩洗臀部(女孩子应自前向后冲洗)，然后用软布吸干。2）保持干燥，禁用不透气的塑料布
13、或橡皮布，防止尿布皮炎的发生。,维持皮肤完整性,3）同时常改变姿势和给予良好的皮肤护理，以预防可能因脱水而产生的损伤.4)局部皮肤发红处涂紫草油并按摩片刻，促进血液循环.,严密观察病情,严密观察病情变化监测生命体征，观察有无发热、烦躁、嗜睡、倦怠等全身中毒症状，观察有无水、电解质和酸碱平衡紊乱，准确记录24小时出量，通过观察患儿神志、皮肤弹性、前囟眼眶有无凹陷、尿量等临床表现，估计患儿脱水程度，同时要动态观察,纠正水，电解质紊乱及酸碱失衡,小儿腹泻次数多，常伴有呕吐、发热等症状，伴有不同程度的脱水，根据病情选择口服补液和静脉补液两种。轻度、中度脱水且不伴有呕吐的患儿选用口服补液盐，中、重度或呕
14、吐频繁的患儿选用静脉补液。,补液疗法,治疗方案,方案1：适用于有腹泻而无脱水的患者，家 庭治疗三原则：腹泻一开始给口服更多液体，预防脱水，任选一 种。米汤加盐液：米汤500ml+细盐1.75g（一瓶啤酒盖的一半）随时口服。糖盐水：白开水500ml+蔗糖10g+细盐1.75g随时口服。ORS:每腹泻一次服50-100ml,另注意适当补充开水。,治疗方案,方案1：给患儿足够饮食以预防营养不 良。若治疗3天内出现：腹泻次数量增加，不能给你正常进食，明显口渴，大便带血回到医院就诊。方案2：轻、中度脱水：ORS.脱水最初4小时ORS量75ml/kg,4小时后评估，纠正方案，仍有些脱水方案。,治疗方案,方
15、案3：重度脱水静脉补液。肠粘膜保护剂（思密达）适用于急性水样腹泻及迁延性腹泻，给药后吸附病原，固定毒素，然后随大便排出体外，并能加强胃肠粘膜屏障功能，促进肠粘膜修复。注：补液疗法的目的：纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，以恢复机体的正常生理功能。补液是应确定补液的量、性质和速度，补液重量包括累计损失量、继续损失量，及生理需要量三个方面。同时补液时应遵循“先盐后糖，先晶后胶（指电解质浓度）、先快后慢、见尿补钾（不超过0.3%）、抽搐补钙”的原则。,健康教育,1.宣传母乳喂养的优点，指导合理喂养。2.护理患儿前后要认真洗手，防止交叉感染。3.保证患儿的饮食新鲜，食具干净并消毒，避免肠道内感染。4.平时应加强户外活动增强体质，避免感染各种疾病。5.注意天气变化，冬天注意保暖，夏天多喝水，室内温适度适宜。6.避免长期滥用抗生素，发现营养不良、佝偻病及早治疗。,护理评价,患儿腹泻是否逐渐减少；脱水、电解质酸碱平衡紊乱等临床表现是否纠正；体温是否逐渐恢复正常；皮肤是否完整无破损；家长是否了解有关知识，掌握有关护理措施。,中医护理,中药,推拿按摩,刮痧,温和灸,药物敷贴,刮痧,用刮痧板或梳子背蘸一些刮痧油或食用油刮拭背部、腹部、下肢，穴位处重点刮拭。刮至皮肤出现红斑或出痧。身柱：第3胸椎棘突下。大肠俞：第4腰椎棘突下，脊柱旁开1.5寸。天枢：脐旁2寸。足三里：外膝眼下3寸。,Thank You!,
