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1、水肿（edema）,病例,王某，女，48岁，主诉：恶心欲吐、气短不能平卧、尿少一周，今日加重来院就诊。观察：意识清楚、面色苍白、呼吸急促、双下肢水肿、腹部膨隆。查体：T 37.4、HR 110次/分、R 30次/分、BP160/100mmHg、腹水（+）、双下肢凹陷性水肿、有肾病综合症病史.拟诊断：肾功能衰竭？心力衰竭,实践操作,？恶心欲吐、气短不能平卧、尿少一周，今日加重来院就诊。查苍白、呼吸急促、双下肢水肿、腹部膨隆。查体：T 37.4、HR 110次/分、R 30次/分、BP160/100mmHg、腹水（+）、双下肢凹陷性水肿、有肾病综合症病史。肾功能衰竭不妥。心力衰竭肯定肾病综合症病例
2、较妥。,（一）问诊思路,1.水肿出现的时间、部位顺序、全身性或局部、是否凹陷性、尿量和频率、既往史等。2.有无心、肝、肾和内分泌及过敏史，以及伴随症状。3.与药物、饮食、月经及妊娠的关系。,（二）分诊思路：,1.病情分诊：面色苍白、呼吸急促、尿少、腹水（+）、BP160/100mmHg、病情属于级：有潜在性危及生命的可能，分抢救室进行诊治。2.疾病分诊：有肾病综合症病史，面色苍白、呼吸急促、尿少、腹水、血压增高，拟诊断：肾功能衰竭。,问题探究,（一）何谓水肿,水肿是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。水肿可分为全身性与局部性。液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿（常为凹陷性）；,
3、液体积聚在局部组织间隙时呈局部性水肿。发生于体腔内称积液，如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。一般情况下，“水肿”这一术语，不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿等。,（二）病因与临床特点,1.全身性水肿2.局限性水肿,（1）心源性水肿：,常见于充血性心力衰竭、急或慢性心包炎等。特点：首先出现在身体下垂部位，还有右心衰竭的其他表现，如颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高，严重时可出现胸、腹水等。,（2）肾源性水肿：,常见于肾小球肾炎、肾盂肾炎及肾病综合征等。特点：疾病早期晨间起床时有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿（肾病综合征时为重度水肿）。常有尿改变、高血压、肾功能损害的表现。,（3）肝源性水肿
4、：,常见于病毒性肝炎、肝硬变等。特点：主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。肝硬化的临床征象主要有肝功能减退和门脉高压症两方面表现。,（4）营养不良性水肿：,常见于低蛋白血症、维生素Bl缺乏症等。特点：水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现。皮下脂肪减少所致组织松弛，组织压降低，加重了水肿液的潴留。水肿常从足部开始蔓延全身。,（5）其他原因：,粘液性水肿时产生非压陷性水肿：颜面及下肢较明显；经前期紧张综合征：特点为月经前7-14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，可伴乳房轻度胀痛及盆腔沉重感，月经后水肿逐渐消退；,药物性水肿：可见于肾上腺皮质激素、雄激素、雌激素
5、、胰岛素、萝芙木制剂、甘草制剂等治疗过程中，可能于水钠潴留有关；特发性水肿：几乎只发生在妇女，主要表现在身体下垂部分，原因未明，一般认为是内分泌功能失调与直立体位的反应异常所致，立卧位水实验有助于诊断。,其他：可见于妊娠中毒症、硬皮病、血清病、间脑综合症、血管神经性水肿及老年性水肿等。,2.局限性水肿,常为局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。其特点为局部首先出现炎症、血栓形成、创伤或过敏等，然后出现水肿。,（1）静脉梗阻性水肿：常见于血栓性静脉炎、下肢静脉曲张等。（2）淋巴梗阻性水肿：常见于丝虫病的象皮腿、流行性腮腺炎所致胸前水肿等。（3）炎症性水肿：常见于丹毒、疖肿、蜂窝组织炎等
6、所致的局部水肿。（4）变态反应性水肿：常见于血管神经性水肿、接触性皮炎等。,【知识拓展】,（一）少尿与水肿,1.尿量与疾病,正常人在一般情况下每昼夜（24小时）尿量为1500-2000毫升，超过2000毫升称为多尿，除见于大量饮水或服用利尿药物及食物等生理情况外，可见于慢性肾炎、急性肾衰多尿期、间质肾小管病变、糖尿病、尿崩症和精神性多尿。每昼夜尿量超过4000毫升称为尿崩，,根据病因可分为肾性尿崩（血浆抗利尿激素分泌正常、肾小管和集合管对该激素反应或反应低下所至）、垂体性尿崩症（垂体后叶分泌抗利尿激素减少）和精神性尿崩三种。,2.少尿与肾功能,每昼夜尿量少于400毫升或每小时少于17毫升称为少
7、尿，除肾前性因素如脱水、休克、心衰外，还见于急性肾炎、急进性肾炎和严重脱水、高热、休克及各种原因造成的急性肾小管坏死。每昼夜尿量少于100毫升称为无尿，见于严重急性肾功能衰竭（包括肾移植手术后肾功能衰竭）或完全肾后（双肾盂、双输尿管、尿道）梗阻。,正常饮食情况下，如夜尿量超过750毫升甚至超过昼尿量称为夜尿多，往往是早期肾脏浓缩功能减退的临床表现。,3.水肿临床表现,常出现于眼睑、踝部、后背（久卧时）。严重时可伴有胸水及腹水，水肿发生时均伴有尿少及体重增加，所以要判断自己有无水肿可以每日起床排空尿、便后、空腹测体重，观察逐日的变化。,4.高血压,肾脏病人就医时应注意检查血压，血压升高常是病情加
8、重的表现。另一方面，高血压病人应注意检查尿，注意是否因肾脏病引起的高血压。高血压 肾病,5.多尿,每昼夜尿量超过2500毫升称多尿。如无肾外因素如摄水过多利尿消肿糖尿病垂体性尿崩症等，多尿则是肾小管不能充分浓缩尿液的表现。同时应注意夜尿（如入睡至起床间的尿量）与昼尿的比例，正常为1：2或1：3。,（一）水肿分类及常见疾病,（如何挂号就诊）水肿的病因很多，如何挂号的确是一个难题。但是如能按照病史、水肿特征及伴随症状进行仔细分析，则不难区分科别挂号。,1.心脏内科,有心脏病史的水肿病人，伴心慌、气短，不能平卧等症状，应挂心脏内科。,2.肾内科,开始于眼险及颜面部位的全身性水肿，以清晨起床时明显，伴
9、尿频、少尿或有腰酸、皮肤苍白及血压增高等症状，应挂肾内科。,3.消化内科,先有腹水，后有下肢水肿，伴面色灰暗、血管痔等表现，且有肝病史的病人，应到消化内科就诊。,4.血液科,重度水肿，有贫血病容，伴头晕、心慌者，应挂血液科（？）。应挂肾病、内分泌。,5.内分泌科,有产后大出血及无乳病史、乏力、畏寒及全身呈凹陷性水肿的病人，应挂内分泌科。,6.神经内科,有下肢或单侧肢体水肿的病人，伴皮肤潮红，少汗或多汗，应到神经内科就诊。,7.内科（普通内科）,各系统疾病以外不明原因的水肿和疑有营养不良史的单纯水肿病人，可挂内科。,8.普通外科,局限性水肿伴皮肤潮红及压痛，或伴局部皮肤溃疡的病人，应挂普通外科。,9.皮肤科,局限性水肿伴皮肤痉痒及有过敏史的病人，应挂皮肤科。,10.产科,妊娠期的水肿病人，应挂产科。,
