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1、2023水肿的全科诊疗思路全科医生临床工作中遇到患者常以某个或多个症状、体征或辅助检查异常反复就诊，由于疾病无法明确具体归属，如水肿、乏力、慢性咳嗽等，对于此类疾病如何诊治日益受到全科医生的重视1o水肿作为全科医生临床工作中常见的病症之一，涉及的相关疾病种类较多，掌握水肿的全科诊疗思路，从而有效解决患者因此反复就诊的困扰，优化水肿患者的管理,对于心脏、肾脏等重要脏器功能衰竭等危重症早期识别具有重要意义。一、水肿的定义、机制及分类（一）定义水肿是指人体组织间隙或体腔内过量的体液潴留2,其中皮下水肿是水肿的重要体征，典型表现为皮肤肿胀、光亮、弹性差、皱纹变浅，此亦是区别于肥胖的表现。临床上所称的水
2、肿是指组织间隙内的体液增多，在此需区别于体腔内体液增多，即积水，如腹腔积液、胸腔积液和心包积液。（二）机制与病因人体约有5%的体液存留在组织间隙,组织液是血浆滤过毛细血管壁而形成的。在正常人体中，组织间隙液的量和质是相对恒定的，这种恒定性是通过血管内外和机体内外液体交换的动态平衡来维持的，因此体表皮肤常表现为紧致而有弹性的状态。临床上患者常因各种疾病因素破坏组织液这种平衡机制，导致水液代谢障碍2。比如当血液流动到组织的量变少时，其所携带的氧和营养物质也会减少，组织正常的新陈代谢系统受到抑制，Na离子的过多滞留在细胞内则会引起水渗透到细胞内部，这样就会导致细胞内水肿。另一方面，当血管内外交换系统
3、的中有效流体静压、有效胶体渗透压以及淋巴回流3种因素的平衡机制被打破，或者相关病理生理因素使肾脏水钠代谢失调，亦可引起组织间液的生成大于回吸收，产生细胞外液水肿，使得机体皮肤表现水肿状态。水肿的机制与病因见图1（点击文末阅读原文）。（三）分类多数患者常以水肿为单一主诉就诊，但需要注意的是，水肿并不是一个单独的疾病。通过回顾文献、咨询专家意见，我们可以根据水肿的分布进行如下分类（见图2）（点击文末阅读原文）:全身性水肿、局部性水肿。全身性水肿，即液体在体内组织间隙呈弥漫性分布，比如心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿等，也有当液体积聚在局部组织间隙时的局部性水肿，比如淋巴水肿、血管神经性水肿等。在
4、此同时注意区分内脏器官的局部水肿，比如脑水肿、肺水肿等。综上可以看出水肿是涉及多器官、多系统的临床症状，因此也是预示其他重要疾病的依据。根据疾病累及系统的典型症状，基于症候群的临床思维方法3,以下重点对全科医生临床诊疗遇到的水肿相关常见病和多发病进行具体分析。1 .心源性水肿：通常有颈静脉怒张、肝大、颈静脉压升高等心脏病的症状表现及病史，严重时出现胸水、腹水等右心衰竭表现。水肿一般为全身性凹陷性水肿，两下肢或低垂部位明显，与体位有关。水肿的程度与IL功能的发展和变化密切相关，心力衰竭好转水肿将明显减轻。2 .肾源性水肿：患者常以晨起时眼睑或面部水肿、肿胀为主诉就诊，肾源性水肿初起时，低垂部位的
5、水肿往往不如眼睑部或面部显著，后期才扩展至全身。常有尿常规、高血压及肾功能损害的改变。3 .肝源性水肿：水肿首先出现踝部，逐渐向上蔓延，而头、面部、上肢常无水肿。以腹水为主要表现，多有慢性肝炎的病史，肝、脾肿大，质硬，腹壁静脉曲张，食管静脉曲张，部分患者皮肤可见蜘蛛痣和肝掌。4 .代谢性疾病所致水肿:甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、库欣综合征、腺垂体黏液性水肿、糖尿病等会导致体液代谢障碍引发肢体水肿。5 .营养不良性水肿:常在水肿发生前出现体重减轻,水肿发生时过程缓慢,一般是从组织疏松处开始分布，然后扩展到全身皮下，严重时低垂部位如双下肢水肿表现明显。6 .妊娠性水肿：在妊娠后半期孕妇常出现双
6、下肢轻度水肿，休息后减轻,多属生理性；休息后不消退，且进行性加重者，应考虑病理性。7 .结缔组织疾病所致的水肿：多表现为非凹陷性水肿，病情迁延、反复,皮肤变硬，紧张度增加，硬度增加。目前认为多数与遗传、免疫等多种因素相关。8 .变态反应性水肿：水肿多突然发生，往往有过敏史。尿液检查可有短暂的蛋白尿与少数管型，但肾功能多正常。一般给予对症治疗后水肿迅速消退。9 .药物所致的水肿：水肿常在用药后发生，停药后水肿消失。如应用肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素、胰岛素、过氯酸钾、甘草、萝芙木等。10 .特发性水肿：患者在晨起时仅表现轻微的眼睑、面部及两手水肿，随着起立及白日时间的推移，水肿将移行到身体下半部
7、，足、踝部有明显凹陷性水肿，一般到傍晚时水肿最为明显，亦称晨轻暮重。特发性水肿几乎只见于女性，且以中年妇女占多数，月经前多发，呈自限性。水肿受体位的影响且呈昼夜周期性波动。11 .炎症性水肿：炎症区水肿液渗出，含有大量的蛋白及炎性细胞，是临床最常见的局限性水肿。12 .静脉阻塞性水肿可分为上腔静脉阻塞综合征和下腔静脉阻塞综合征,前者的主要体征是眼睑水肿，早期的症状伴有头痛、眩晕，后者特点是下肢水肿，其症状和体征与下腔静脉阻塞的部位或水平有关。13 .功能性水肿：主要包括高温环境引起的水肿、肥胖性水肿、老年性水肿、旅行者水肿、久坐水肿等，常无引起水肿的基础性疾病。14 .淋巴水肿：是一种慢性进展
8、性疾病，由淋巴循环障碍及富含蛋白质的组织间液持续积聚引起4,5。好发于四肢，下肢更为常见6。分为原发性、继发性两种。原发性淋巴水肿可能与淋巴管纤维性阻塞、扩张及收缩排空功能障碍有关。继发性淋巴水肿起因为淋巴管病理性阻塞，常见的原因有淋巴结切除术、放射治疗后纤维化、肿瘤浸润淋巴结或肿瘤细胞阻塞淋巴管等。早期，组织间液积聚，淋巴管周围纤维化，经休息后可缓解或消失。如病因持续存在，淋巴水肿反复发作，皮肤、皮下组织广泛增生，纤维化和硬化，逐渐形成象皮肿。15 .脂肪水肿：是多见于女性小腹、臀部和四肢的纤维性松散结缔组织疾病7o有研究表明脂肪水肿的发病标志是炎症导致组织纤维化，表现为疼痛、麻木症状,其病
9、理基础是血管和淋巴管的微血管病变8。二、水肿的全科诊疗思路SoAP教学法在全科门诊教学中的运用不仅提升了全科医生的临床思维能力9,也有助于对临床常见病、多发病的快速识别与早期干预10对以水肿为主诉来诊的患者，可从以下几步分析。(一)获取主观资料(Subjective)11通过病史采集，获取以下信息：性别和年龄。部位：全身性或局部性：单侧或双侧，是否对称，与体位和活动的关系。出现的时间：早晨或傍晚。性质：持续性或间歇性。病程进展：发展迅速或缓慢，趋向好转或恶化。加重及缓解因素：是否存在劳累、感染、月经周期、药物使用、妊娠等因素。伴随症状或体征：尿量有无变化，是否合并胸水、腹水，与水肿伴发的躯体或
10、精神症状/体征。服药史：有无使用钙离子拮抗剂、抗抑郁药物、肾上腺皮质激素、雌激素、胰岛素、甘草制剂等。既往史：有无心脏疾病、肾脏疾病、肝脏疾病、内分泌和代谢疾病、胃肠道疾病、精神疾病、营养不良，有无肿瘤、传染病史，有无手术或夕M分史，分娩时是否合并大出血，有无过敏史，有无长期大量饮酒史。家族史：有无先天性心脏病、慢性肝炎、糖尿病等。(二)获取客观资料(Objective)1.详细的体格检查有助于水肿类型的判断：(1)局部体征：程度，部位是否对称，按压后是否出现凹陷，有无压痛，皮色，皮温，有无皮疹、皮肤破溃、色素沉着、浅表静脉曲张。(2)全身体征：包括体重、腹围、血压、面容、毛发多少及分布、皮肤
11、黏膜、颈静脉、甲状腺、淋巴结、心肺、腹部(肝、脾、肾、腹水)、神经系统、直肠指检、眼底等检查。2 .必要的医学检查技术4,12能够探查到更细微的异常和病变,发现具有潜在危险因素的病例，早期诊断13。(1)血常规：血红蛋白降低可见于营养不良性水肿、肾源性水肿和甲状腺功能减退；白细胞减少可见于甲状腺功能亢进症；白细胞、中性粒细胞百分比升高见于炎症性病变；全血细胞减少提示肝源性水肿。(2)尿常规：大量蛋白尿见于肾源性水肿。(3)粪便潜血：肝源性水肿、消化道肿瘤可见粪便潜血阳性。(4)血生化11:肝功能：仅有低白蛋白血症可见于肾源性水肿、营养不良性水肿；血清胆红素升高、转氨酶升高、白蛋白降低伴球蛋白升
12、高有助于肝源性水肿的诊断。肾功能：血尿素氮、肌酊持续性升高可能为肾源性水肿；血尿素氮、肌酊一过性升高可能为心源性水肿或肝源性水肿。电解质：心源性、肾源性、肝源性水肿者可有电解质紊乱。血脂：血脂升高多见于肾源性水肿；血脂降氐可见于肝源性水肿、营养不良性水肿和甲状腺功能减退。(5)甲状腺功能检测有助于甲状腺功能亢进或减退的诊断。3 .临床上对水肿诊断方法的选择因发病原因而异14。可根据病史和体格检查酌情选择以下辅助检查：如脑部水肿采用CT等图像技术检查15,肺部水肿采用X射线透视或者水分测量检查15,淋巴水肿可采用X线淋巴造影、磁共振扫描和造影成像12、电子计算机断层扫描和造影成像、荧光造影成像和
13、超声等14。(三)病情评估(Assessment)社区全科医生以及综合医院全科医生在门诊首诊患者时，通过上文中对患者资料的采集，同时可形成对患者病情的初步判断和急危重程度评估。1 .水肿的诊断：通过对典型临床表现归纳，结合其危险因素、病史、体格检查和辅助检查结果，借助演绎、类比推理以及模式识别(patternrecognition)的临床诊断思维模型，进而完成对水肿原因和类型的快速判断。2 .水肿程度识别：肢体体积肿胀程度与淋巴水肿的严重程度成正比。结合目前临床实践，对于外周非淋巴水肿程度的识别，临床参照外周淋巴水肿采用一些方法测量肢体肿胀程度来评估水肿的程度，从而对水肿进行早期探测和严重程度
14、评估，有助于早期干预16,17,18。根据水肿是否凹陷性，测量方法也有所不同。对于非凹陷性水肿，尺测法是临床上最经常应用的计算方法19。测量患者身高和体重的变化，通常体重增加10%以上，才会出现水肿。观察上肢和下肢水肿是否同时存在，测量肢体周径。单侧肢体水肿者，应与对侧肢体比较,踝上周径尺寸变化1cm或小腿处2cm,需要考虑水肿20对于凹陷性水肿，可采用Wiese水肿分级方法21:按压水肿部位5s,放松压迫后，根据皮肤恢复正常的时间将凹陷性水肿分为4级：I级30s,II级30-59s,In级60-89S,IV级90120So而对于非外周性水肿，往往分布零散，很难有客观量化，结合临床症状可进行判
15、断。如水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快。有时早期水肿，仅有体重迅速增加而无水肿征象出现，往往是轻度水肿；如全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓慢，可判断中度水肿；当全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液，可判断为重度水肿22。3 .病情的急危重程度：识别病情的急危重程度，对心脏、肾脏等重要脏器功能衰竭早期识别具有重要意义。因此如果患者水肿呈全身分布，可肿胀明显，组织凹陷较深，平复较慢，并出现体重增加性水肿，对于此类病情危重的表现，目前相关文献及指南并没有
16、提供危重症的详细定义，参考重症医学的学科进展及国内学者自编的躯体化症状自评量表（somaticself-ratingscale,SSS）23,对以水肿为主诉来诊患者，建议使用红色预警症状（redflags）进行早期危重症识别及就诊科室判断（见表1）（点击文末阅读原文。为后续三级综合医院全科接受转诊及多学科会诊提供参考。（四）处理方案（Plan）以患者为中心，预防为导向，以家庭为单位，根据患者在心理、生理、行为和社会各方面的诉求，缓解症状，解除病因，制定完整的解决方案。1 .药物治疗：药物干预是缓解患者症状的最有效措施。水肿常用的药物主要为利尿剂和脱水剂，前者是主要用药，包括味塞米、螺内酯、氢氯
17、睡嗪、托拉塞米等，具体剂量常因患者病情而定，同时注意药物的不良反应，避免电解质紊乱的发生，定期监测血电解质。2 .非药物治疗22:相比较单一的药物治或者心理治疗，结合社会心理干预的综合治疗效果更好24o可在生活习惯、饮食等方面给予指导。避免久站久坐，定时起身走动。入睡前，将下肢适当抬高，超过心脏的高度。清淡饮食：低钠，多吃蔬菜水果（含有丰富的钾），通过钠钾交换促使水分排出。生活规律，避免过度劳累，适当运动。不要穿过度紧身衣物，穿弹性袜，避免穿高跟鞋。3 .中医中药治疗:根据中医学理论,水肿病多由肺、脾、肾三脏功能失常，三焦水道不通，而引起水液代谢障碍。水肿病的根本原因是五脏阳气的虚衰，而引起了
18、全身气化功能障碍。因此水肿当先辩其属阳水还是阴水。一般阳水发病急，从头面开始，继及四肢及胸腹，腰以上为甚，按之凹陷易恢复，为风寒、风热、水湿、湿毒、湿热诸邪所致，治疗应发汗利水或攻逐，以祛邪为主，配合清热解毒、健脾理气等法。阻水发病慢，水肿迁延反复不愈，多从下肢开始，继及腹胸、上肢、头面，以下肢为甚，按之凹陷深而难复，当温肾健脾，以扶正为主，配以利水、养阴、活血、祛瘀等法22。三、全科医生的全程管理根据水肿的不同病因和类型，结合其危险因素、病史、体格检查和辅助检查结果，全科医生可从生物、心理、社会等多层面出发，以健康促进为目标，进行个体化和针对性的全程管理，见图3（点击文末阅读原文1.筛查红色
19、预警症状：水肿的严重程度往往和病情轻重相关，全科医生接诊时不仅需要有丰富的临床知识，还需要有识别危重症的经验，做好病情判断和初步评估。水肿患者常以自觉体表皮肤肿胀为主诉就诊，全科医生首先据此辨别是肥胖还是水肿，以防误诊25,通过早期识别红色预警症状，一旦判定病情危重，超出社区诊疗能力范围的症状，立即启动三级综合医院转诊流程。2 .建立双向转诊：(1)建立转诊小组：建立专职团队，负责转诊服务，包括评估患者转诊指征、填写转诊记录本、开放绿色通道、建立信息共享平台及建立家庭病床等26,27o转诊小组人员包括：综合医院全科医生、社区全科医生、全科护士、医学助理、志愿者等。(2)开放绿色通道：对于红色预
20、警症状患者，协助联系120急救中心就近送往相关医院，并向相关医院做好转诊记录交接。(3)协调多学科资源，保证治疗连续性：综合医院全科可利用自身病房，协调多学科医疗力量，必要时进行多学科联合会诊，省去重复检查和治疗,提高患者就诊体验和生命质量，使患者受益最大化。(4)建立家庭病床：出院后通过转诊小组评估患者病情，可参照三级综合医院全科病房，建立家庭病床，综合医院全科及专科医生通过多点执业,和社区全科医生上下联动，实现患者住院治疗和社区就诊的平稳过渡283 .社区随访：应嘱患者定期门诊随访，评估治疗的有效性，观察是否有其他导致水肿的疾病基础。总之，本文从全科医生的视角，介绍水肿的诊疗思路，通过将专
21、科诊疗和全科医学的理念有效融合，运用疾病典型临床表现，对水肿患者进行危险分层，急危重症分类识别，做好疾病首诊的快速判断及处理。同时在诊疗过程中，通过将社区处理和三级综合医院转诊结合，为患者、家庭、和社区提供协调性整体性服务。水肿作为一种常见的病症常首诊于社区，全科医生由于不能对此类疾病作出明确诊断而备受困扰。对此，国内有学者投入大量研究，提出“未分化病症(medicallyunspecifieddisease,MUD)的概念，系统性对医学上尚无法明确诊断的一类病症进行疾病图谱描绘。此类病症存在一些共同特征，如疾病可能处于任一阶段，通过查体与辅助检查发现患者多正常或轻度异常，暂无法归因于明确的器质性疾病；可能与个体长期共存，常合并心理问题反复困扰患者；临床上也包括因医方主观因素及客观检查手段受限所致目前暂未明确诊断的情况。基于全科医生的角色定位，随着更多学者对此类疾病的深入研究，期待可以早日制定适用于中国的评估工具及管理指南，从而发挥全科医学的连续性、综合性、个体化的医疗服务优势，满足居民对医疗、预防和保健的需求。
