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1、临床病原学检测与标本的正确留取,演讲者：崔焕敏,痰液标本采集与运送,痰液由气管、支气管和肺泡所分泌正常情况下分泌物甚少，呼吸道粘膜受刺激时，分泌物增多，但多为清晰、水样，无临床意义。病理情况下痰量增多，呈不透明并有性状改变,采集目的,一般可用于普通细菌、分枝杆菌、真菌和军团菌的涂片或培养检测，经气管穿刺吸引物可用于厌氧菌的检测。,采集标本的最佳时机应在使用抗菌药物之前。宜采集清晨第二口痰液。对于普通细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续23天。不建议24小时内多次采样送检，除非痰液外观性状出现改变。怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检。,一般原则,采集方法,1、自然咳痰与雾化倒痰法：无
2、痰或痰量极少者可用3%5%氯化钠溶液5ml雾化吸入约5min后留取痰液。如有可能，应在护理人员直视下留取清晨第二口痰。嘱咐患者留取前摘去牙托，清洁口腔，如刷牙后反复用生理盐水漱口；深吸气后用力自气管深部咳出痰液，置无菌容器内。应尽可能防止唾液及鼻咽部分泌物混入样品，不应用纸巾包裹痰液。,2、支气管镜法：鼻或口腔插入支气管镜。常用采集方法有经支气管镜吸引、支气管肺泡灌洗、防污染毛刷采样或防污染支气管肺泡灌洗等。,采集方法,3、经人工气道吸引法：进行手卫生后将一次性吸痰管末端拆开，连接吸引器，调节吸引器置适宜负压（成人：40.053.3kpa;小儿：40.0kpa）。将一次性吸痰管外包装取出，戴手
3、套持吸痰管试吸生理盐水，检查管道是否通畅。折叠一次性吸痰管末端，插入口腔或鼻腔或人工气道至适宜深度，放开吸痰管末端，轻柔、灵活、迅速地左右旋转上提吸痰管吸痰。,采集方法,见吸痰管内有痰液吸出，即折叠一次性吸痰管退出，将一次性吸痰管与吸引器分离（使用人工呼吸机者，一次吸痰时间不超过15s，高浓度氧气12min）。将痰液注入无菌容器（试管）内，如痰液粘稠可用一次性针筒向吸痰管末端注入少量生理盐水，将痰液冲入无菌容器（试管）内。,采集方法,标本运送,痰以深咳排出后，应装于有密封瓶盖的无菌塑料容器中，以免感染自己或他人。标本应及时送检，室温3h。若不能及时处理，可选择运送培养基运送和保存标本，但不应4
4、8h。,痰标本要求,白细胞（WBC）25/LPF。鳞状上皮细胞（SEC）10/LPF。如不符合上述指标，通知临床重新采样。,血培养标本采集,一、血培养指征：患者出现寒战，体温超过38或低体温（36)怀疑血流感染时，尤其存在以下情况时，应抽血做细菌和真菌培养：医院内肺炎；留置中心静脉导管超过72h；感染性心内膜炎；骨髓炎；有严重基础疾病、免疫缺陷伴全身感染症状，临床医生怀疑有血流感染可能的其他情况。白细胞过多（10000/l），并有核左移现象。中性粒细胞过少（1000/l）。,二、采血时机：一旦怀疑有血流感染可能，应立即采血做血培养最好在抗菌药物治疗前或停用抗菌药物24h后，以寒战、发热时采集为
5、宜。,血培养标本采集,三、采血流程：消毒：1、培养瓶消毒程序：用酒精消毒培养瓶橡皮塞，待干燥后使用。2、皮肤消毒程序：用安尔碘消毒液从穿刺点向外划圈消毒，至消毒区域直达5cm以上，待消毒液挥发干燥后（常须30s以上）穿刺采血。,血培养标本采集,四、静脉穿刺和培养瓶接种：采用负压血培养瓶，将患者静脉直接吸入血培养瓶，减少污染环节。先注于厌氧培养瓶，,血培养标本采集,五、采血部位采血部位通常为肘静脉。对疑为细菌性骨髓炎或伤寒病人，在病灶或髂前（后）上棘处消毒后抽取骨髓培养。疑似细菌性心内膜炎时，以肘动脉或股动脉采血为宜。,血培养标本采集,六、采血量：以培养基与血液之比10:1为宜，以稀释血液中的抗
6、菌药物、抗体等杀菌物质。采血量过少会明显降低阳性率。成人每次每培养瓶采血810ml，婴幼儿每次每培养瓶采血2ml。,血培养标本采集,需要采集多少份血培养？每名患者应至少采集2份血培养，最好为3份（CLSI规定采集23份血培养）。在一名败血症患者初期诊断时，绝不能只采集1份血培养（CLSI强调了此观点）。注意：1“份”是指一次静脉穿刺。,血培养标本采集,运送要求所有标本采集后都应立即送往实验室，最好在2h内。如果不能及时送检，宜置于室温环境。切勿冷藏。送检标本应正确粘贴条形码，注明采样时间和送检时间。安全防护：放标本的容器必须防漏，禁止将渗漏的标本送往实验室。,血培养标本采集,报告要求：紧急口头
7、（电话）报告：血培养出现阳性警报时，立即进行革兰氏染色、镜检，并在最短时间内将结果向临床主管医生进行紧急口头（电话）报告。最终结果（书面）报告,血培养标本采集,穿刺腰椎获得，特殊情况可采用小脑延髓池或脑室穿刺采集后置无菌管立即送检，不能超过1h，同时应避免凝固和混入血液培养脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌等苛养菌时，应将标本置于25条件下保温送检，不可置冰箱保存做病毒检查的脑脊液标本应放置冰块，可在4保存72小时。,脑脊液采集和运送,尿液采集和运送,正常人膀胱中的尿液是无菌外尿道排出时受外尿道中正常菌群污染混有细菌。采集时机：宜为抗菌药物使用之前的清晨第一次尿液。,采集方法 采集消毒中段尿，在采集尿
8、液前，须以肥皂和清水洗净尿道口，弃去前段尿，留取中段尿或无菌操作取中段尿于无菌容器中，立即送检，2h接种。取经尿道排出的中段尿，细菌数不会超过103cfu/ml。泌尿系感染时，尿中细菌数高于1045/ml。因而，以此为界作为诊断泌尿系感染依据,尿液采集和运送,导尿1、直接导尿法：使用安尔碘消毒剂消毒会阴局部，用导尿管直接经尿道插入膀胱，先弃其前段尿液约15ml，再留取中段尿1020ml于无菌容器内。2、留置导尿管法：医院内尿路感染中，临床最常用此法。采集前先夹住导尿管，采集时则松管弃其前段尿液，使用安尔碘消毒剂消毒导尿管的采样部位，使用无菌注射器斜刺入导尿管（从采样口或靠近尿道的导尿管管壁）抽
9、取1020ml于无菌容器内。,尿液采集和运送,标本运送标本采集后应及时送检并接种，室温下保存时间不应超过2h（夏季保存时间应适当缩短或冷藏保存）。如果不能及时运送或接种，应4冷藏，但保存时间也不应超过8h.,尿液采集和运送,注意事项不应从集尿袋中采集尿液。尿液中不应加防腐剂或消毒剂。若尿液培养前患者曾使用抗菌药物，应反复多次送检。多次采集或24h尿不应用于尿液培养。除非进行流行病学调查，不应对长期留置导尿管患者常规进行尿液培养。培养结果应结合临床表现、菌落计数以及微生物种类等，进行综合判断。,尿液采集和运送,手术部位感染标本采集及运送,一般原则在抗菌药物使用前，且仅在有临床感染症状或伤口恶化或
10、长期不能愈合时采集标本。皮肤或粘膜表面的清洁：1、闭合伤口和穿刺物标本：消毒方法同血培养标本的皮肤消毒；2、开放伤口：无菌生理盐水充分冲洗伤口部位。不可以用消毒剂。3、采集新鲜的感染组织，避免采集浅表的组织碎屑。4、若可以采集穿刺物或活检标本，应避免拭子标本。容器：含有少量生理盐水的带螺纹口的无菌塑料容 器。,采集方法：封闭性脓肿：1注射器穿刺抽取浓度。2若无法抽到脓液，应先皮下注射少量无菌生理盐水，再次穿刺抽吸脓液；若脓液过多，应先切开引流，在基底部或脓肿壁采集标本。脓液的量以大于1ml为宜。3排除注射器内部及针头的气体用无菌橡皮塞封闭针头送检；或直接打入血培养瓶中。疑为厌氧菌，应迅速将脓液
11、打入厌氧血培养瓶中,手术部位感染标本采集及运送,组织和活标本：1、采集足够大的组织，体积以1mm3为宜，避免在坏死区域采集。2、将小块的组织放在运输培养基内；较大的放在无菌容器中，并加入少量无菌生理盐水。3、开放伤口：（1）无菌生理盐水彻底冲洗浅表部位，去除表面的渗出物和碎屑。（2）用拭子深入伤口的基底部或伤口-正常组织边缘采集两个标本，分别用于培养和革兰氏染色。,手术部位感染标本采集及运送,标本的标识：填写患者信息、标本类型（深部组织、表浅组织、脓肿和穿刺物等）、标本的来源（腹腔、腿和上臂等），记录标本采集的日期和时间及是否在使用抗菌药物前采集，选择检查项目（需氧培养或厌氧培养）标本的送检：
12、为了更好的分离病原菌，标本应在采集后的30min内送到实验室。送检时应保持标本的湿润。在送检前或运送过程中，禁止将标本放于冰箱。,手术部位感染标本采集及运送,正常人粪便中含有大量细菌（大肠埃希菌、产气肠杆菌、肠球菌和各种厌氧菌）。标本采集和运送用药前自然排便，采集脓血、粘液部分2-3g；外观无异常的应不同部位取材；婴幼儿患者，可用直肠拭子法采集标本。标本采集后应尽快送检，有条件的提倡使用运送培养基。许多重要病原微生物如志贺菌在PH变化、温度时不能存活，应立即送检。,粪便,正常的内生殖器应是无菌的。外生殖器及接触体表部分可有多种细菌。常见的细菌有：葡萄球菌、链球菌、类白喉棒状杆菌、大肠埃希菌、变
13、形杆菌、双歧杆菌及耻垢分枝杆菌等。,生殖道标本,标本采集及送检分泌物：用无菌生理盐水清洗尿道口，无菌棉签采取脓液标本，置无菌试管中。怀疑梅毒的患者：从外生殖器硬下疳处先以无菌生理盐水清理创面，再从溃疡底部挤出少许组织液，用清洁玻片直接蘸取，加盖玻片后送检。女性生殖道标本的采集：用长的无菌棉签采集阴道后穹隆分泌物。,生殖道标本,所有盛装标本的容器均进行无菌处理，并达到无菌要求。采用不易碎且坚硬的材料；容器口的大小要求便于患者留取标本；容器盖要求为外置的螺旋盖，且不渗漏液体。血液、骨髓标本的专用培养基应有相关科室提供。,微生物标本容器的要求,泌尿生殖系统、眼、耳分泌物及咽刷的拭子：管为无菌塑料，拭
14、子杆为塑料或金属，拭子头为人造纤维。组织、痰、尿液、粪便、脑脊液、穿刺液、引流液及其他无菌体液：采用广口、无菌带螺口盖的密闭塑料盒。,微生物标本容器的要求,结核分枝杆菌培养的标本：采用无菌带螺口盖的塑料离心管没有有好质量的标本，实验室采取任何先进的分离、鉴定和药敏技术都是无几于事的。因此，正确、规范的采集标本是保证临床微生物学检验质量的最重要的前提。临床规范收集标本可以加快报告时间，提高检验质量。,微生物标本容器的要求,社区获得MRSA(CaMRSA)耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（HaMRSA)耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCons）万古霉素耐药的金葡菌（全球6株，中国0%）万古霉素耐药的肠球菌（美国最高17%中国0-5%）耐万古霉素肠球菌（VRE),全球关注的多重耐药的阳性球菌,微生物检验报告单,临床医师对利用临床微生物检验资料发生空前困惑国外不少医院均有感染病专家的会诊、咨询。而我国很多医院缺少这一角色。微生物室应承担临床微生物专家的角色，帮助解决临床判读报告单时的困难。正常菌群、污染菌和感染菌的鉴别与判断；检验报告为少见菌或罕见菌的意义；细菌培养阴性时的可能原因；药敏试验结果判读标准和局限性等。,
