保险案件的处置与防范.ppt

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1、保险案件的处置与防范,杨利田,主要内容,保险行业案发情况分析,保险案件的处置,保险案件的责任追究,5,保险案件的防范,找到相关结果1,840个,通报.PDF,保险重大案件.doc,（一）案件形势与类型分析,1、保险案件形势：行业处于案件高发期,保险公司千万级大案频发 基层已成风控盲区,2010年11月02日第一财经日报部分保险公司的基层机构造假俨然已经成为了一种行业风气，有些案件的涉案金额甚至达到了上千万元，这些保险公司总公司、省级分公司对下级机构的风险控制管理制度成为了一纸空谈。更让人颇感匪夷所思的是，一些对案件负有失察之责，并被给予内部处罚的相关省级公司负责人仍获得异地任用，甚至提拔的机会

2、。第一财经日报从多家保险公司了解到，保监会已于近日将一份通报材料发往了各地保监局及各家保险公司，该通报中所涉及的内容为今年所发现的涉案金额千万元以上的案件，所涉及的保险公司包括了中华联合、新华人寿、中国人寿、江苏泛华等机构。,（一）案件形势与类型分析,2、近几年保险大案犯要案的主要类型（1）侵占挪用保险资金案件 侵占类案件 挪用类案件（2）私立小金库案件（3）虚假保单案件泸州.doc（4）涉嫌非法集资、传销案件（5）非法设立保险机构或非法从事保险业务案件非法机构.doc（6）其它重大违法违规案件,（二）案件特点分析,1、行业案件的整体特点一是侵占、挪用和集资诈骗是最主要的犯罪形式。产险领域主要

3、表现为公司员工通过虚假赔案、虚假退费等方式侵占、挪用赔款和退保金;寿险领域主要表现为分支机构高管人员和业务员利用单证印章进行集资诈骗。二是保险公司高管人员和部分“精英”营销员实施非法犯罪活动的现象时有发生,且案均金额较大。三是部分大中型保险公司,尤其是其基层机构是案件高发机构。四是保险案件呈现逐年增多的趋势。以涉案金额1000万元以上的案件为例,2006年和2007年分别发现了1起,2008年发现了6起,2009年发现了6起,2010年超过10起。,（二）案件特点分析,2、侵占挪用保险资金案件的特点 侵占、挪用类案件，对应的刑法罪名分别为职务侵占罪和挪用资金罪。所谓职务侵占罪是指公司、企业或者

4、其他单位的人员，利用职务上的便利，将本单位财物非法占为己有，数额较大的行为。犯罪构成：必须是利用自己的职务上的便利；必须有侵占的行为；必须达到数额较大的程度。所谓挪用资金罪是指公司、企业或者其他单位的工作人员，利用职务上的便利，挪用本单位资金归个人使用或者借贷给他人，数额较大、超过三个月未还的，或者虽未超过三个月，但数额较大、进行营利活动的，或者进行非法活动的行为（刑法第272条）。犯罪构成：挪用本单位资金归个人使用或者借贷给他人，数额较大、超过三个月未还的；挪用本单位资金归个人使用或者借贷给他人，虽未超过三个月，但数额较大，进行营利活动的，或者进行非法活动的。职务侵占罪与挪用资金罪的最主要区

5、别在于前者侵犯的是公司财产所有权，行为人主观愿望是将公司财物非法占为己有，并不打算归还；而后者侵犯的是公司财产使用权，行为人主观上只是暂时挪用公司资金，是准备日后归还的，至于当事人最后是否有归还的能力则在所不问。,（二）案件特点分析,2、侵占挪用保险资金案件的特点 侵占类案件的主要特点 一是极少数基层机构的高管人员、关键岗位人员和“优秀”业务员成为涉案的高危人群。二是保费、赔款或给付金、退保金为侵占的主要目标。三是少数公司资金管控不严，案件较多，产险机构的案件数整体高于寿险机构。四是东、中部地区发案率较高。五是案件的查证处理均由公安、司法机关主导。由于此类案件已触犯刑法，且涉案金额较大，均是公

6、司报案，再由公安部门查证、司法机关处理。值得注意的是个别产险公司在某一地集中报案的情况比较明显。,（二）案件特点分析,挪用类案件的主要特点 一是公司高管人员和业务员是挪用案件的高危人群。二是保费、退保金、给付金、手续费和其他业务费用是挪用的主要来源。三是挪用目的主要是为了进行投资营利(炒股、买彩票）或赌博。四是案件查处以保险监管部门为主，公司行政、司法机关处理为辅。,（二）案件特点分析,3、私立小金库案件的特点 2009年7月24日中央纪委对设立“小金库”和使用“小金库”款项违纪行为适用中国共产党纪律处分条例若干问题解释的文件中指出：“小金库”，是指违反法律法规及其他有关规定，应列入而未列入符

7、合规定的单位账簿的各项资金（含有价证券）及其形成的资产。作案手段：一是体外循环；二是帐外结算；三是返还报销；四是截留收入。一是私立小金库以截留业务收入为主。主要是通过撕单、埋单、系统外出单的方式，截留业务收入，设立账外账。二是私立小金库的主要目的是为了开展违规业务，用于支付高额手续费、违规退费、违规核销应收保费等。三是涉案人员较为集中。均是保险公司高管人员、财务人员直接涉案；四是“公私兼顾”，中饱私襄。一些机构的高管人员通过私立小金库开支违规业务的费用的同时，也乘机侵占、挥霍公款。从引发后果上看，“小金库”与私分、贪污、挪用国有资产等违法犯罪密切相关。,（二）案件特点分析,4、虚假保单案件的特

8、点 一是寿险公司营销人员利用虚假保单骗取客户资金占比较高。二是意外险、车险假保单较多,利用寿险假保单诈骗问题开始显现。14个保监局发现短意险假保单187,540份,占假保单总量的94%。各类车险假保单5984件,涉案金额2407万元,占假保单涉案金额的29%。此外,人寿险假保单80件,涉案金额5125万元,占假保单涉案金额的62%,案均64万元,寿险公司员工和营销员利用虚假保单诈骗资金问题开始显现;三是个别地方案件较多、涉案金额较大。四是假保险机构呈现虚拟化特点。“申邦”和“恒亚迪”两家假冒保险公司均建立了网站,可联网出单,保单信息可上网查询,迷惑了相当一些中介机构和消费者。,（二）案件特点分

9、析,5、涉嫌诈骗、非法集资、传销案件的特点 公司发生的诈骗类型的犯罪涉及的刑法罪名主要有普通诈骗罪、合同诈骗罪和集资诈骗罪三种。区别是普通诈骗罪的诈骗手段一般不受限制，合同诈骗罪则强调行为人是利用签订和履行合同的方式和手段进行诈骗。而集资诈骗罪与普通诈骗罪最大的不同则在于其犯罪是通过非法向社会募集资金的方式，犯罪侵犯的对象是社会不特定的公众。诈骗类犯罪，都属于保险营销员或公司员工的个人犯罪行为，原则上犯罪行为人不仅要承担刑事责任，还要对受害人造成的经济损失承担民事赔偿责任。当然，如果犯罪行为人是擅自使用公司公章和业务单证等进行犯罪活动，公司对印章或单证管理有明显过错，且该过错行为与被害人的经济

10、损失之间具有因果关系的，公司则需依法承担相应的民事赔偿责任。,（二）案件特点分析,5、涉嫌诈骗、非法集资、传销案件的特点 保险机构涉案的特点：a、寿险公司发案率明显高于产险公司。极少数寿险公司发案频繁。b、资金体外循环，资金链断裂后才暴露，损失很大 c、营销员多以销售长期寿险之名非法集资，短期内难以察觉。在发生的大部分案件中，营销员均是以销售长期寿险为名，以高回报为诱饵，骗取客户保费，由于“保险期限”长、大多客户与业务员较为熟悉，短期内难以发现。d、部分寿险公司管控松驰是案发的重要原因。基本都利用公司单证、印章作案。e、保险公司管理不到位是造成此类案件影响扩大的主要原因。从发生的大多数案件看，

11、保险公司的日常管理不力，主动发现并积极处置的少，往往是客户举报后才逐步掌握案情。,（二）案件特点分析,5、涉嫌诈骗、非法集资、传销案件的特点 保险中介机构涉案的特点：a、保险中介机构与保险公司共同涉案，且上升势头较快。b、以短期险的卡单业务为载体和掩护。c、以发展销售网络及人员为主要敛财手段。d、以高提成、高回报为诱饵。e、发展速度快、流动性强、涉及面广、社会影响大。,（二）案件特点分析,6、非法从事保险业务案件的特点 一是非法从事保险业务的案件占比较小，大多是非法从事保险中介业务的案件。二是虽然“地下保单”类案件数量不大，但对其性质的认定存在很大的分歧。目前境外保险公司向中国居民出售人寿保单

12、主要通过三种形式：一是跨境交付，即海外保险公司通过个人代理向中国居民推销人寿保险，在中国境内完成投保手续，业务员伪造过境记录并代收保费，由境外保险公司签发保单。二是通过海外业务员宣传介绍，并由海外业务员组织出境购买保险。三是境外消费，即内地居民利用到港澳地区旅游、探亲等机会在当地保险公司购买保险。前两者违法。三是短期险业务是此类案件的主要载体。2009年保监会开展打三假（假保险机构、假保单、假赔款）以来，全行业共发现和查处各类假冒保险机构案件32起,涉及保费金额1804万元;各类假冒保单19万余份,涉及保费金额8220万元;各类虚假赔案16302件,涉及赔款金额4.19亿元。此外,因涉嫌犯罪,

13、全行业向公安机关移交并已立案侦查的“三假”案件共83起,目前已经追究108人的刑事责任,有力地震慑了保险犯罪。,（二）案件特点分析,7、其它重大案件的主要特点 一是财产保险公司涉案案件明显多于其它违规主体。二是中介机构涉案金额及案均金额最高。三是保险公司的违法违规行为主要由高管人员实施。四是个人案件主要是保险营销员利用寿险公司收费环节的漏洞侵占保费和合同诈骗。五是中介机构主要违规行为是虚开保险中介服务发票，协助保险公司套取手续费。六是寿险公司的主要违规行为是虚增保费、虚列费用、误导宣传。七是产险公司的主要违规行为是经营数据不真实。,（三）原因与危害,1、原因分析 少数保险公司业务规模至上的经营

14、考核导向是重大案件发生的诱因 保险公司分支机构的市场行为与总公司的经营考核导向密切相关。总公司经营管理与考核体制是本，分支机构市场行为表现为标。分支机构所表现出的恶性竞争、短期行为、弄虚作假是总公司的指导思想、考核方式的具体体现。少数保险公司经营考核体系不合理，片面追求保费规模，造成分支机构不计成本、不讲效益、不择手段的无限规模扩张冲动，为重大案件的发生埋下了隐患。从重大案件的资金去向可以看出，违规违法资金主要还是为了支付违规业务的各项支出。比如部分产险分支机构不严格执行条款费率低价竞争、对少收取的保费虚挂应收保费、为了减少应收保费的基数又违规核销应收保费、虚假批单退费、虚列营业费用、给予投保

15、人保险合同以外的非法利益、违规支付手续费、委托非法机构开展业务等，比如部分寿险分支机构的虚增保费、营业费用补贴银保业务、团单业务、误导宣传等，实质上都是为了完成上级公司下达的保费任务，个人侵占、挪用的占比较小。,（三）原因与危害,少数保险机构内部管控薄弱，责任追究机制不健全，是导致重大案件发生的重要内因 从上述案件的分析可以看出，保险公司的单证管理、展业宣传、出单管理、印章管理、收付费资金管理、应收保费的挂帐与核销、手续费支付、营业费用的列支、赔案管理等环节是重大案件的重灾区。一是一些保险机构对加强内部控制的重要性认识不足，没有建立健全内部管理制度。有的机构制度形同虚设，不能有效执行，一人多岗

16、、有岗无责的情况较为普遍。内控制度不完善，给不法份子以可乘之机；二是管理手段落后，总公司未能充分利用信息技术手段，实现对公司业务的全险种、全流程的实时监控；三是内部稽核力量不足。有的公司稽核人员配备仅只能满足离任审计的需要，谈不上真正意义上的内部稽核，内部稽核流于形式。四是部分保险基层机构决策随意性较大，高管人员可以为所欲为。,（三）原因与危害,五是部分分支机构不能正确认识内控管理与业务发展的辨证关系，片面追求业务发展，对一些业务违反内控管理规定和相关操作流程，结果酿成重大案件。六是一些公司默许、放任甚至纵容分支机构的违规行为。比如对公司的不严格执行条款费率、恶意低价竞争、虚假批单退费、虚挂应

17、收保费、违规核销应收保费、违规支付手续费、虚列营业费用等行为，总公司是可以管控到位的，但是少数公司网开一面，客观上为分支机构的违规行为提供了便利。七是责任追究机制不健全。少数公司错误认为，目前市场竞争激烈，部分分支机构的违规行为，只要是为了业务发展，相关人员只要没有账外经营、截留、侵占或挪用相关资金，就可以坐视不管或不予追究，有的公司采取包庇、姑息纵容的态度，该处理的批评教育，该解除合同的扣分处理，该移送司法机关的不移送司法机关，导致相关人员变本加厉，逐步滑向犯罪的深渊。,（三）原因与危害,少数从业人员法律意识淡薄，利用公司管理的薄弱环节，铤而走险，是重大案件发生的主要原因 从涉案人员来看，部

18、分基层机构的高管人员、关键岗位人员和“优秀”业务员成为涉案的重点人群，案件金额与涉案机构或人员的级别呈正相关关系。造成上述现象的原因，除了保险公司业务规模至上的经营考核导向诱因，以及保险机构内部管控薄弱的内因以外，一个最主要原因是相关人员法律意识淡薄。一些高管人员和从业人员一是不学法、不懂法，二是知法犯法。一方面，许多从业人员，甚至是高管人员，没有花时间去认真学习保险法律法规和监管政策，不懂法。另一方面，个别从业人员甚至高管人员抱有法不责众的心理，把行业积弊当成惯例，认为现阶段保险市场不成熟，别人违法违规经营，我也可以这样做。一个突出表现是，对监管要求置若罔闻，或者敷衍了事。第三个方面，极少数

19、高管人员和从业人员，利用制度上的漏洞，为个人谋取非法利益。,（三）原因与危害,涉嫌非法集资、传销案件隐蔽性强、发现晚、查处难是此类案件“坐大”、形成群体性事件的主要原因 一是前期发展较为隐蔽。由于这类案件均发生在依法设立的保险机构和保险中介机构中，销售的也都是保险公司的正规的产品，营销方式与正规的无甚区别，普通人群和监管机构前期很容易被这些表象蒙蔽，难以识别其敛财的动机，不到案件扩大或风险爆发的时候很难准确判断。二是中期调查取证困难。首先是难定性。违法违规展业和传销、非法集资等犯罪活动在一些行为特征上有相似之处，此外，中介机构本身管理混乱，业务财务资料不健全也加大了取证定性的难度；其次是难查证

20、。特别是涉案的中介机构均是一边筹建一边发展团队并销售，涉案人员流动快，稍有“风吹草动”便“作鸟兽散”或“人去楼空”，案件查证的难度较大。三是后期处置协调难度较大。由于打击非法集资、传销工作涉及到各级人民政府、公安机关的经侦部门、银监会的处置非法集资办等部门，协调难度和工作量较大，在后期的处理工作中稍有迟缓，容易贻误处置时机。四是处置周期长，罪名认定及量刑差别很大，群众资金难以保全，对行业的负面影响较大。,（三）原因与危害,2、危害分析 保险机构的重大案件虽然是部分机构和从业人员的问题，但如不认真加以解决，将带来严重后果。一是将严重破坏保险资源，侵蚀已有发展成果，损伤行业又好又快发展的基础。二是

21、侵害了保险消费者的合法权益，严重影响影响行业在投保人和消费者心中的形象，不利于保险行业提升社会地位和形象。三是不利于保险功能和作用的进一步发挥，影响有关部门运用保险手段的积极性。,（三）原因与危害,（1）不正当竞争问题。一是通过坐扣保费、虚列费用等方式套取保险资金，用于向银邮代理、汽车经销商等销售渠道支付高额手续费，或给予经办人好处费等方式进行不正当营销渠道竞争；二是通过非正常批单退费、违规赠送保险、赠送实物等方式给予投保人合同外其他利益。（2）财务业务数据失实问题。一是保险公司虚假注销保单、开立阴阳保单、违规批单退费、制造虚假赔案、扩大赔案损失等，造成业务数据不真实；二是不按规定确认保费收入

22、、虚列手续费和佣金支出、虚列营业费用、虚假批单退费、虚开中介手续费发票等造成财务数据不真实；三是通过设立账外账、小金库，坐扣、截留保费等，进行资金体外运行。,（三）原因与危害,（3）损害消费者合法权益问题。一是印制使用带有误导性内容的宣传材料，夸大产品收益、混淆收益计算方式，不如实告知收益不确定性以及投保人权利，把保险产品当作储蓄、基金进行销售或进行不当比较，滥用储蓄产品术语等，对消费者进行销售误导；二是理赔程序不公开，不透明，不一次性告知索赔材料要求，拖赔、惜赔、无理拒赔，售前售后“两张脸”，理赔效率低下，在理赔给付环节损害消费者合法权益；三是委托不具有代理资格的机构和人员代理保险业务。,（

23、三）原因与危害,（4）违反行政许可管理规定问题。一是未经批准擅自任用高管人员；二是未经批准设立分支机构开展保险经营活动，超范围、超期限和未经批准跨地域经营业务；三是未经批准擅自撤销营销服务部或变更营业场所。,（三）原因与危害,（5）中介机构违规经营问题。一是虚开中介发票，与非法机构和个人发生业务，坐扣保费；二是不按规定建立和管理业务档案、发放执业证书、使用国企许可证等；三是报送虚假报表，拒绝和妨碍监督检查。,（三）原因与危害,3、案件产生的严重后果（1）严重影响社会稳定。此类案件受害人众多、涉案资金巨大，案发时往往资金链已经断裂，受害人又大多为老人、下岗工人等弱势群体，经济损失严重，甚至血本无

24、归。涉案当事人员往往通过聚集冲击政府机关和公司营业场所，打横幅贴标语，串联上访等力图将事态扩大，甚至以自杀等极端行动相威胁。（2）严重损害公司利益。一是巨额经济损失。这些涉案金额少则几十万，多则上百万、上千万，给公司带来严重的资金损失。二是巨大品牌、商誉损失。三是团队损失。每一个大案的发生就意味着公司要严肃处理一批干部。（3）导致个人悲剧。个人名节不仅毁于一旦，断送了个人的政治生命，多年的组织培养和个人努力也会付之东流。,主要内容,保险行业案发情况分析,保险案件的处置,保险案件的责任追究,5,保险案件的防范,案件处理的主要目标,打击保险领域的犯罪行为,有效挤干报案水分，减少损失,通过整改强化公

25、司管控,确保办案的正确方向。,有效维护社会稳定,彰显公司负责任顾大局的社会形象。,（一）案件处理的主要目标,维护受害人合法权益；维护保险行业形象；维护社会稳定；维护公司品牌。坚持依法办案；坚持依靠当地党委、政府和司法机关；坚持依法正确定性的立场，案件定性是关键。,（二）案件处理的注意事项,案件处理的注意事项,（1）确立正确的办案指导思想,某诈骗案案发初期，报案金额高达2300万元，公司与地方政府积极协调，充分依靠办案机关的力量，最大限度地挤干水分，将2300万元的报案金额最终核减到了820万元，既化解了风险，又大大减少了公司的经济损失。,积极争取地方政府及司法机关的支持,我们必须善于和政府合作

26、，一手抓案件定性、一手抓维护稳定。努力做到六个不发生，即不发生聚众冲击党政机关和保险公司事件；不发生大规模退保挤兑事件；不发生受害人聚众游行、违法滋事事件；不发生群体越级上访事件；不发生媒体负面报道炒作事件；不发生受害人自杀、自残事件。,依靠地方政府维护社会稳定,（2）努力发挥公司的政治优势,（二）案件处理的主要目标及注意事项,（3）牢牢把握案件定性这个关键,（二）案件处理的主要目标及注意事项,A、案件定性问题牵一发动全身。本案能否正确定性的问题早已超出案件本身，而变成了保险行业未来发展不可承受之重！B、处理定性问题始终坚持原则。多种途径来促进正确定性：向地方党政介绍案件情况，阐明公司对定性的

27、看法和意见；律师沟通；通过专题研讨会；积极促成省市政法委干预办案。,新保险法和保险公司案件问责制度实施后，监管形势会变得更加严峻。因此，坚持以人为本就必须全力爱护和保护好我们的团队，就是要通过各种形式的诚信合规教育和引导，提醒大家务必深刻认识依法合规的重要性，务必引起高度重视；同时加大内部监管，及时发现和纠正违规行为，防止风险升级或酿成大案，保护销售人员不致触犯刑法，保护销售管理人员不因发生案件而被问责。,（二）案件处理的主要目标及注意事项,5、建立案件处理工作机制（1）案件情况报告机制。保险司法案件报告制度，要求对于公安司法机关立案调查的案件必须在案发后立即向保险监管部门和上级公司。（2）案

28、件现场督办机制。要明确案件处置的职责和处理权限，上级公司必须建立督导机制，确保案件得到及时有效的处理。（3）案件指导协调机制。要统筹考虑定性、善后、维稳等多方面的问题，需要协调政府部门、司法机关、新闻媒体等多方主体，相关职能部门要通力协作。,（二）案件处理的主要目标及注意事项,6、严肃追究案件管理责任（1）建立案件问责制度。依据保监会“指导意见”的标准，总公司制定了案件责任追究实施细则等4项责任追究制度。一是问责标准公开。二是问责双线进行。这个问题包括两层含义：一层含义是既追究直接责任人的直接责任，又追究间接责任人因经营管理和监督不善应负的领导和管理责任；另一层含义是追究案件的间接责任时，不仅

29、要追究直接分管的部门或公司领导的责任，同时对负有业务管理、内控合规、监察审计等职责的人员，也要追究管理责任。（2）坚持有案必究。一是实行终身问责。二是实行行业问责。新制度实行的是行业问责，只要作案期间是公司的员工，我们就有权力实施问责，而且还要向现工作单位当地保监局进行通知或通报。（3）实行“一票否决”。在选拔任用干部和评先选优上，将是否发生过违规违纪行为，受到过责任追究作为重要参考依据。对受到纪律处分的个人、以及发生违规违纪案件或受到行政处罚的公司取消评优评先资格。,（二）案件处理的主要目标及注意事项,努力防止案件处理工作出现失误,一是制定了专案组工作方案，明确了办案的指导思想，成立多个工作

30、小组，多项工作同步推进；二是在专案组中配备法律专业人员，一切对外提交的资料，必须经过法律人员审阅把关；三是在接访和对外沟通时，明确专职人员，并就有关问题统一口径，除专职人员外，其他任何人不得就上访人员提出的问题予以解释和答复，防止授人以柄；四是建立信息报送制度，公司专案组每日向上级领导报告案情，对案件处理中重大问题的处理必须经过公司领导审批决定；五是严格按照公司要求处置案件，凡擅自处置导致不利后果的，严肃追究责任。,确保不留法律上的任何后患,一是确立了“案结事了，息访罢诉”的工作目标和“资金一次性到位，案件一次性了结”的基本原则；二是资金兑付必须是在做好前期准备、做好思想工作的前提下进行；三是

31、受害人领取人道补偿时必须将收条、投保单等资料全部交出；四是受害人领取人道补偿时，必须签署承诺书，承诺在领取补偿款后不再就此事向任何单位和个人主张民事赔偿权利，也不再就与此相关的事项上访。,7、深刻汲取案件教训（1）全面查找案件管理漏洞。一是经营管理存在漏洞。二是监督检查流于形式。（2）提出堵塞管理漏洞措施。一是通报相关方面。二是跟踪整改情况。,（二）案件处理的主要目标及注意事项,主要内容,保险行业案发情况分析,保险案件的处置,保险案件的责任追究,5,保险案件的防范,（一）建立保险案件责任追究制度的必要性,1、是促进保险业健康发展的需要。2006年以来,保险领域发生各类违法违规案件1120起,涉

32、案金额22亿多元。其中2009年,发生司法案件371起,同比增长19%;涉及人员581人,同比增长44%;涉案金额7亿多元,同比增长131%。2、是防范案件风险,推动公司依法合规经营的迫切需要。保险案件的发生,给公司乃至行业的发展造成了严重的危害,侵蚀了公司、行业发展的成果,腐化了从业人员队伍,败坏了行业形象,治理保险案件形势非常严峻,任务非常紧迫。只有严厉打击保险业违法犯罪行为,才能确保保险业改革和发展的深入进行,才能营造保险业经营管理的良好环境,促进保险业的健康发展。,（一）建立保险案件责任追究制度的必要性,3、是强化公司治理和内控,提升监管有效性的迫切需要。保险领域的违法违规问题大多发生

33、在基层业务经营环节,如违规经营保险业务、寿险产品销售误导、制作阴阳保单、系统外出单、撕单埋单、虚挂应收、虚假批退、印章管理混乱等。据统计,2006年以来,共给予3091家保险机构行政处罚。其中,警告机构690家次、警告个人1400人,罚款1亿多元,责令撤换相关责任人384人,限制业务范围4家次,责令停止接受新业务155家次,吊销了70家保险机构和保险中介机构的经营许可证。往往是对直接负责的主管人员和其他直接责任人进行处罚,而总公司、省公司的管理层以基层单位作为“防火墙”,相对较少受到直接处罚。违法违规行为发生后,公司内部对承担管理责任的上级机构和管理人员没有进行或者没有严格进行责任追究,很少有

34、人为管理失职承担责任,形成了实践中“官越大,责任越小”的奇怪现象。,深入探究保险机构违法违规行为发生的深层次原因,一是公司治理和内控建设薄弱,保险法人机构没有切实履行好管理职责,对分支机构缺乏有效管理;二是法人机构和高管人员过于追求业务规模,在人事管理方面用人失察,只看业务量,对从业人员获取业务的手段、以及政治素养和人品道德睁一只眼闭一只眼;三是依法合规经营意识不强,上级公司对基层的违规行为采取纵容和默认的方式,甚至对违法违规人员予以庇护或变相庇护;四是有令不行,有禁不止,公司制度执行缺乏严肃性;五是监管手段不足,监管实践上“头痛医头、脚痛医脚”,偏重于对现象的处理,没有从根本上铲除产生违法违

35、规问题的原因。实施案件责任追究制度后,将有效解决对违法违规行为处理上“隔靴搔痒”的问题,追究总公司、省分公司有关人员的管理责任时就有了抓手。通过行政处罚与公司问责相结合的办法有效惩治各方责任人员,可以达到警示、威慑的作用。同时,出台指导意见可以推动公司完善法人治理和内控建设,督促保险机构高管人员加强内控管理,切实履行管理职责,有助于从根源上进一步提升监管的有效性。,（一）建立保险案件责任追究制度的必要性,4、是转变发展方式,保护保险消费者利益的迫切需要。2009年全年,仅保监会机关就接到书面举报投诉1949件。其中,与保险消费者直接相关的合同纠纷和服务质量两类投诉共计占62%,而这两类问题大多

36、是由制度建设和执行、内审检查、业绩考核等管理方面存在的问题导致的。其深层次的原因是保险业粗放式的发展方式、保险公司产品和服务创新能力不足、重承保轻服务等。这些问题的存在破坏了保险资源,损害了保险业发展的基石。实施案件责任追究制度后,有利于各公司将保险消费者利益工作放在更加重要的位置,有利于推动公司各级机构转变发展方式,提升服务质量,保护保险资源,对有效减少影响消费者权益的矛盾与纠纷,进一步保护被保险人利益具有非常重要的作用。,（一）建立保险案件责任追究制度的必要性,严格问责,责任上挂,以涉案金额和损失为标准,（二）保险案件问责制度的主要内涵,1、保险案件责任追究指导意见的宗旨,“管法人、管高管

37、、管合规、管风险”“出重拳、动真格、见成效”,（二）保险案件问责制度的主要内涵,2、保险案件问责制度的主要内容指导意见从问责事项、被问责对象、问责方式、问责标准以及问责管理等方面对案件责任追究工作进行了全面、细致的规定。核心原则是“明晰权责”、“向上追责”、“一案多问”、“区别对待”。指导意见规定的问责事由主要包括三类案件。第一类案件是触犯中华人民共和国刑法,构成贪污、挪用、侵占、诈骗、商业贿赂、非法集资、洗钱、传销等犯罪,人民法院已经作出生效判决的案件,或者人民法院尚未判决,但案件事实已基本查清、实际损失已确定发生的案件。第二类案件是违反保险法等法律、法规、规章,受到保险监管部门等金融监管部

38、门重大行政处罚的案件。第三类案件是严重违反公司规章制度,给公司造成重大损失,或者社会影响特别恶劣、造成系统性风险的其他案件。指导意见规定的问责主体是保险机构而不是保险监管机构,被问责对象是指对案件的发生负有责任的保险机构从业人员,主要包括直接责任人和间接责任人。在责任人的界定上,直接责任人适用司法机关、监管机关和大多数公司普遍的认定标准。间接责任人主要根据公司内部管理中的权责规定以及岗位职责进行判断。,(三)案件责任追究的规定,第十四条 发生涉案金额100万元以下且造成经济损失10万元以下的案件，给予发案公司相关部门负责人警告至撤职处分，给予分管负责人警告至记大过处分，给予负有责任的主要负责人

39、通报批评或警告处分。(各级机构一般案件时对本级的问责),(三)案件责任追究的规定,第十条对保险公司分公司以下层级保险机构经营管理责任人的间接责任，参照以下标准进行追究：(一)有下列情形之一的，给予发案机构相关部门负责人留用察看以上处分、分管负责人撤职以上处分、主要负责人降级(职)以上处分：(市州县服务部自身发生的较大案件)1.发生单个案件，涉案金额100万元以上；2.发生单个案件，造成经济损失10万元以上；3.一年内发生两起涉案金额50万元以上100万元以下案件；4.一年内发生两起经济损失金额5万元以上10万元以下案件；5.虽未出现以上14种情形，但一年内发生案件累计涉案金额200万元以上；6

40、.虽未出现以上14种情形，但一年内发生案件累计经济损失金额20万元以上；7.机构因违法违规行为被责令停业整顿或者吊销业务许可证。,(三)案件责任追究的规定,(二)支公司辖内有下列情形之一的，若该支公司不是本条第(一)项中所列的发案机构，给予该支公司相关部门负责人降级(职)以上处分、分管负责人记大过以上处分、主要负责人记过以上处分：(营服部较大案件对县公司的问责)1、发生单个案件，涉案金额100万元以上；2、发生单个案件，造成损失10万元以上；3、一年内发生两起涉案金额50万元以上100万元以下案件；4、一年内发生两起损失金额5万元以上10万元以下案件；5、虽未出现以上1-4种情形，但一年内发生

41、案件累计涉案金额500万元以上；6、虽未出现以上1-4种情形，但一年内发生案件累计损失金额50万元以上。,(三)案件责任追究的规定,(三)中心支公司辖内有下列情形之一的，若该中心支公司不是本条第(一)项中所列的发案机构，给予该中心支公司相关部门负责人撤职以上处分、分管负责人降级(职)以上处分、主要负责人记大过以上处分：(营服部县公司发生重大案件对地市公司的问责)1、发生单个案件，涉案金额500万元以上；2、发生单个案件，造成损失50万元以上；3、一年内发生两起涉案金额300万元以上500万元以下案件；4、一年内发生两起损失金额30万元以上50万元以下案件；5、虽未出现以上1-4种情形，但一年内

42、发生案件累计涉案金额1000万元以上；6、虽未出现以上1-4种情形，一年内发生案件累计损失金额100万元以上；7、一年内辖内两家以上直管机构高级管理人员被撤销任职资格或者禁入保险业；8、一年内辖内两家以上直管机构因违法违规行为被责令停业整顿或者吊销业务许可证。,(三)案件责任追究的规定,第十一条对保险公司分公司经营管理责任人的间接责任，参照以下标准进行追究：(一)有下列情形之一的，给予分公司相关部门负责人降级(职)以上处分、分管负责人记大过以上处分、主要负责人记过以上处分：(省公司问责情形之一:本部或直管机构发生重大案件的问责)1、分公司本部发生单个案件，涉案金额100万元以上1000万元以下

43、；2、分公司本部发生单个案件，造成损失10万元以上100万元以下；3、分公司本部一年内发生两起涉案金额50万元以上100万元以下案件；4、分公司本部一年内发生两起损失金额5万元以上10万元以下案件；5、一年内辖内有两家以上直管机构高级管理人员因违法违规行为被撤销任职资格或者禁入保险业；6、一年内辖内有两家以上直管机构因违法违规行为被责令停业整顿或者吊销业务许可证。,(三)案件责任追究的规定,(二)辖内有下列情形之一的，给予分公司相关部门负责人撤职以上处分、分管负责人降级(职)以上处分、主要负责人记大过以上处分：(省公司问责情形之二:辖区内发生重大案件)1、发生单个案件，涉案金额1000万元以上

44、5000万元以下；2、发生单个案件，造成损失100万元以上200万元以下；3、一年内发生两起涉案金额500万元以上1000万元以下案件；4、一年内发生两起损失金额50万元以上100万元以下案件；5、虽未出现以上1-4种情形，但一年内发生案件累计涉案金额5000万元以上1亿元以下；6、虽未出现以上1-4种情形，但一年内发生案件累计损失金额200万元以上500万元以下。,(三)案件责任追究的规定,(三)辖内有下列情形之一的，给予分公司相关部门负责人留用察看以上处分、分管负责人撤职以上处分、主要负责人降级(职)以上处分：(省公司问责情形之三:辖区内发生特大案件)1、发生单个案件，涉案金额5000万元

45、以上1亿元以下；2、发生单个案件，造成损失200万元以上500万元以下；3、一年内发生两起涉案金额1000万元以上5000万元以下案件；4、一年内发生两起损失金额100万元以上200万元以下案件；5、虽未出现以上1-4种情形，但一年内发生案件累计涉案金额1亿元以上；6、虽未出现以上1-4种情形，但一年内发生案件累计损失金额500万元以上。,(三)案件责任追究的规定,(四)辖内有下列情形之一的，给予分公司相关部门负责人开除处分、分管负责人留用察看以上处分、主要负责人撤职以上处分：(省公司问责情形之四:辖区内发生超大案件)1、发生单个案件，涉案金额1亿元以上；2、发生单个案件，造成损失500万元以

46、上；3、一年内发生两起涉案金额5000万元以上1亿元以下案件；4、一年内发生两起造成损失200万元以上500万元以下案件。,(三)案件责任追究的规定,第十二条对保险公司总公司经营管理责任人的间接责任，参照以下标准进行追究：(一)有下列情形之一的，给予总公司相关部门负责人降级(职)以上处分、分管负责人记过以上处分、主要负责人警告以上处分：(总公司问责情形之一:本部重大案件)1总公司本部发生单个案件，涉案金额200万元以上1000万元以下；2总公司本部发生单个案件，造成经济损失50万元以上100万元以下。（二）有下列情形之一的，给予总公司相关部门负责人撤职以上处分，给予分管负责人降级（职）以上处分

47、，给予主要负责人记大过以上处分：(总公司问责情形之二:本部或辖内特大案件)1总公司本部发生单个案件，涉案金额1000万元以上；2总公司本部发生单个案件，造成经济损失100万元以上；3系统内发生单个案件，涉案金额1亿元以上；4系统内发生单个案件，造成经济损失1000万元以上；5一年内三家以上直管机构高管人员因违法违规行为被撤销任职资格或者禁入保险业；6一年内三家以上直管机构因违法违规行为被责令停业整顿或者吊销业务许可证。,(三)案件责任追究的规定,第十四条对保险集团(控股)公司经营管理责任人的间接责任，参照以下标准进行追究：(一)有下列情形之一的，给予保险集团(控股)公司相关部门负责人降级(职)

48、以上处分、分管负责人记过以上处分、主要负责人警告以上处分：1、集团公司本部发生单个案件，涉案金额200万元以上1000万元以下；2、集团公司本部发生单个案件，造成损失50万元以上100万元以下。(二)有下列情形之一的，给予保险集团(控股)公司相关部门负责人降级(职)以上处分、分管负责人记大过以上处分、主要负责人记过以上处分：1、集团公司本部发生单个案件，涉案金额1000万元以上；2、集团公司本部发生单个案件，造成损失100万元以上。,(三)案件责任追究的规定,第十五条发生社会影响特别恶劣，或者造成系统性风险的重大违法违规行为，给予发案机构相关部门负责人开除处分、分管负责人留用察看以上处分、主要

49、负责人撤职以上处分。同时根据情节轻重追究上级机构直至总公司经营管理责任人的间接责任。第十六条实行业务条线管理的保险机构，根据“权责对等”的原则，按照第十条至第十五条的标准，追究负有经营管理权责的相关经营管理责任人的间接责任。,（四）案件责任追究其他规定,1、明确了保险机构案件责任追究方式 第八条保险机构案件责任追究方式包括：纪律处分、组织处理和经济处分。纪律处分由轻到重依次包括：警告、记过、记大过、降级(职)、撤职、留用察看、开除。组织处理包括：调离、停职、引咎辞职、责令辞职、免职等。经济处分包括：扣减薪酬等。上述案件责任追究方式可以单处或并处。,2、明确了案件责任追究分级管理的原则及标准,案

50、件责任追究按照分级管理原则，省级机构以下单位发生涉案金额在100万元以上或损失金额在10万元以上的重大案件，或其他情形需要追究相关人员案件责任的，由发案单位所在的省级机构（含计划单列市）成立重大案件责任追究工作小组，其主要负责人应于3个工作日内向总公司和当地保监局作专项报告。涉案金额在1000万元以上或损失金额100万元以上的重大案件，或其他情形需要追究省级机构相关人员责任的，由总公司成立重大案件责任追究工作小组，总公司分管负责人于3个工作日内向集团公司和保监会作专项报告。对以上案件责任调查处理后，应在作出处理决定之日起15日内，由案件责任追究工作小组将案件调查处理情况书面报送上级机构及相应的