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1、医保付费改革方案设计,三明市财政局党组成员、医疗保障基金管理中心主任徐志銮,目 录,一、医保体制改革设计（一）改革背景-医保基金收不抵支,三明市是老工业城市，未富先老特别明显，退休人员的比重较高，城镇职工医保赡养(在职/退休)比2011年为2.06:1（2015年降为1.73:1）。三明市2014年职工医保缴费人均2508元，扣除划入个人账户后的人均统筹基金仅1398元；2014年城乡居民医保缴费人均筹费标准380元（2015年470元）。三明市2010年实行职工医保全市统筹，统筹当年基金收不抵支14397万元，2011年账面超支7553万元，实际超支20835万元，另外还欠付全市22家公立医
2、院医药费1748.64万元，分别占当年市本级地方公共财政收入的11.66%、14.42%，财政无力兜底。,（一）改革背景-医保体制弊端,在三明市医疗保障基金管理中心成立之前，我市与其他地方一样，三项医保业务分别由不同部门经办，其中职工医保、居民医保在市人社局所属的职工医保中心经办，新农合在市卫生局所属的新农合管理中心经办。这种医保业务分属不同部门经办的体制存在较多的弊端；一是重复参保问题时有发生；二是执行政策的角度、力度不一致,易产生矛盾,也难以协调;三是人员重复配备，资源无法共享，运行管理成本较高；四是群众难以区分办理机构，要求建立一站式服务；五是资金分散管理，不利于监督和发挥聚集效益。,（
3、一）改革背景-职工医保异地安置人数多,三明是上世纪五、六十年代，以南下部队和上海迁厂为主要力量支援建设的工业城市，其中上海迁厂来的职工现已退休返乡，加上知青下乡回城，以及到沿海城市购房定居，因此异地安置住院病人逐年增加，基金支出占比明显增加。,（一）改革背景-职工医保异地安置分布,组建成立市医疗保障基金管理中心。在全国率先将原来分别隶属于人社部门、卫生部门的24个医保基金经办机构进行整合，组建成市医管中心。该中心隶属于市政府，暂由市财政局代管，各县(市)设立市中心垂管的管理部，由此保证医改政策统一执行落实。,（二）组建成立市医疗保障基金管理中心,三明市医疗保障基金管理中心服务大厅,1、药品限价
4、采购与结算。2、医疗服务价格谈判与确定。3、“两定点”机构的审核与结算。4、负责全市基本医疗保险基金的筹集、预决算、支付和管理，编制会计和统计报表。5、负责基本医疗保险与补充医疗保险的衔接协调及补充医疗保险的招、投标和日常监管。6、负责定点医疗机构医疗行为的监督与稽核管理工作。,（三）市医管中心主要职责,城镇职工基本医疗保险2010年实行全市统筹，城乡居民按照全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一服务经办流程、统一信息管理的要求，2013年5月份实行市级统筹，同年6月份实行城乡一体化，进一步调整和完善了城乡居民医保市级统筹实施方案，明确了全市不论城镇户籍、农村户籍的居
5、民均参加城乡居民基本医疗保险。2015年3月，我市下发三明市委 市政府关于进一步深化医药卫生体制改革工作的意见(明委发20153号)规定自2015年4月1日起我市城镇职工医保、城乡居民医保执行统一的药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准，实现“三统一”。下一步将两套信息系统整合为一套系统。,（四）实现医保基金的市级统筹,把医疗费用(总收入)增长率列入政府对公立医院院长的考核评价指标。即医保定点医院医疗费用总收入增长率作为院长年薪制考核办法的考核指标之一，要求公立医院医疗费用总收入年增长率控制在8%以内，增长率12%，此项不得分，增长率15%，取消该院院长的当年年薪薪酬。,二、支付方式改革设计（一
6、）实行医疗费用总额控制,（二）单病种付费制度,根据三明市医改领导小组关于进一步完善三明市住院患者单病种付费工作的通知（明医改组20153号）文，从2015年4月1日起实行新的单病种付费政策，调整后的单病种付费标准在不同等级医院执行不同的标准，并实行中西医同价。同一病种，在二级医院的定额费用比三级医院下降10%，在二级医院的自付比例比三级医院减少10%。将符合条件的民营医院纳入单病种付费。同时严格控制医疗机构单病种的变异率，三级医院确定病种的变异率不得超过20%，二级医院确定病种的变异率不得超过15%。单病种付费遵循“知情”原则，第一诊断符合单病种付费病种的参保住院患者均应纳入单病种付费管理。,
7、住院次均限额付费制度：从2014年1月1日起，根据医院等级、同等级医院开设科室和医疗水平的差距，分别核定各家医院的次均住院总费用、次均门诊总费用定额标准，并纳入公立医院考核评价指标。超过定额标准的部分,基金不予支付，低于定额标准的部分按60%奖励给医院。,（三）住院次均限额付费制度,精神科住院病人，住院长间长，费用相对固定，根据医院等级和医疗水平的差距，分别核定各定点医疗机构精神科住院病人床日限额付费标准。根据精神科住院病人的实际床日数支付医保基金，超过限额部分医保基金不予支付。,（四）按床日限额付费制度,三、医保联动改革设计（一）医疗服务价格调整与医保支付政策相衍接,破除“以药养医”，建立公
8、立医院补偿机制，实行药品零差率销售改革，合理调整医疗服务价格，医疗服务价格调整与医保支付政策相衍接。2013年2月1日调整医疗服务价格80项。2014年6月1日调整医疗服务价格392项。2015年6月1日调整医疗服务价格4318项。,（二）构建谈判机制,积极探索建立医疗保险经办机构与定点医疗机构、药品供应商的谈判机制,充分发挥医疗保险对医疗服务价格和药品费用的制约作用。我中心与定点医疗机构就单病种付费进行谈判，确定30个单病种付费价格，提高单病种付费结算的执行比例。积极探索药品、耗材与供应商进行谈判，降低药品、耗材采购体格，控制医疗费用不合理增长。,（三）建立住院周转金制度和药品配送企业结算款
9、预付制度,为方便群众住院就医，减轻配送企业的财务费用负担。从医保基金中拨付医院一个季度的住院周转金，打破原来患者要全额预缴住院费用的规定。目前，患者只要预缴500、1000元就可住院就医，出院时按医保政策即时结算。从医保基金中预付一个月的药品结算款给药品配送企业，减轻药品配送企业的财务负担。,（四）限价目录药品采购与结算,在省级招标采购的基础上，按照“为用而采、去除灰色、价格真实”的原则，采用了全市范围内医疗机构用药限价采购的办法，并严格执行“一品两规”、,“两票制”和“药品采购院长负责制”，实行医保经办机构集中采购配送，缩短药品供应企业的药品回款时间，我市最短缩小至23天。,限价药品目录的形
10、成。依据全市公立医院各自临床用药需求上报的医院用药目录，由市药采办汇总成限价药品采购目录。将限价药品采购目录发给药品配送企业，配送企业积极同药品生产企业议价，报价材料一式二份（密封），一份报市医改办，一份报市纪检监察部门。通过竞价，同一药品通用名下的低价品规入围限价药品目录，确定采购1832个品规。同时，实行备案采购和价格调节机制，允许医疗机构自行采购低于采购价10%的药品。,限价药品的采购和配送。市医管中心设立药品配送结算科，自2014年6月1日起，全市22家县级以上公立医院限价目录内的药品由市医管中心负责配送和结算工作。各公立医院根据配送范围内的药品品规汇总拟定本单位用药目录和上报用药数量
11、，市医管中心进行汇总，分别发往药品配送企业。配送企业送货至各家医院，各医院验收药品后在发货单上签字，配送企业依据签字发货单与市医管中心结算药品货款。,药品货款的结算。各公立医院每月25日前将药品采购金额汇总单（院长签字并加盖医院公章）报送市医管中心，市医管中心经核对确认无误后，在10天内进行结算，即从与医院的住院结算款项中直接扣除，支付给药品配送企业，一方面保证及时回款，另一方面监控药品使用信息，规范药品和耗材的采购。,根据中共三明市委、市人民政府关于进一步深化医药卫生体制改革工作的意见（明委发20153号）的精神，制定了三明市城乡居民医疗保险2015年统筹管理实施方案。方案实行差别化的医保支
12、付政策，进一步向基层倾斜，不同级别定点医疗机构设置不同的住院起付线（一级医院80元、二级医院400元、三级医院600元），拉开不同级别定点医疗机构间的住院报销比例（城乡居民在统筹区域内一级医院最高报销比例可达95%、二级医院最高报销比例可达85%、三级医院最高报销比例可达80%；城镇职工在统筹区域内一级医院最高报销比例可达98%、二级医院最高报销比例可达97%、三级医院最高报销比例可达96%）。三明市转外住院患者个人自付在原基础上增加10%，个人原因自行转外就医的，个人自付比例增加40%，引导合理就医流向。,（五）分级诊疗-差别化的医保政策,市医改领导小组印发关于加强社区卫生服务机构建设做好医
13、养结合和分级诊疗工作的通知(明医改组201512号)，文件规定集中养老机构依法设置卫生所、医务室，并纳入医保定点医疗机构管理。公立医院与养老机构建立医疗服务协作关系，主动上门为老年人、残疾人提供健康服务。高血压、糖尿病和重性精神疾病患者在社区卫生服务中心就诊，给予免费提供限定的基本药物，社区卫生服务站待验收确认后实施。,（六）分级诊疗-推进医养结合,（七）实行普通门诊统筹,2012年起,三明市打破门诊与住院界限，出台医疗保险普通门诊统筹政策，实行门诊就诊报销制度,减少挂床住院。一是城镇职工参保人员，一个年度普通门诊费用1200元以下由个人自付，12003000元部分由统筹基金按标准支付：一级医
14、院按40%支付，二级及以上医院按30%支付。二是城乡居民参保人员，在符合条件的村卫生所和一级医院全面开展普通门诊即时结报，单次封顶40元，个人年封顶120元；一般诊疗费8元，由基金支付6.5元，个人支付1.5元。,开设便民门诊。解决慢性病、常见病患者的需要，明确要求各家公立医院开设便民门诊，便民门诊的诊察费一律每人每次10元，其中由医保基金报销8元，个人自费2元。同时，明确规定同一患者在医院同一科室多次就诊的，48小时内不得重复收取诊察费，以杜绝医院重复收费行为；不将特殊病种用药纳入次均费用考核，满足特殊病种患者的用药。并纳入公立医院院长年薪绩效单项考核指标。,（八）开设便民门诊,中药饮片纳入
15、普通门诊的报销范围，城镇职工参保人员不受1200元起付线限制，按30%报销；城乡居民参保人员实行全额报销。中医辩证诊治费纳入医保报销范围。中药饮片纳入特殊门诊的报销范围。设立中药饮片药事服务费：二级以上医院每次20元，基层卫生院每次10元，从医保基金报销。,（九）扶持我市中医药事业发展,探索医保基准价格制度：只有进口原研药品，按进口价作为医保结算价；既有进口原研药又有国产仿制药的，以国产仿制药品作为基准价，目前公布16个药品；同是国产仿制药，不同生产厂家，选取中间价作为基准价；逐步取消治疗性药品的自付比例，目前有153种取消个人自付比例；提高22种营养性、辅助用药的自付比例。,（十）探索医保基
16、准价格制度,医用耗材的使用一直缺乏科学的评价体系，该不该用，用什么品牌和规格，使用多少数量，各有各的说法。有时多用一个吻合器，患者就要多花五六千元；一套人造关节少则数万元，多则十多万元。鱼龙混杂，众多耗材生产企业更为虚高耗材推波助澜。为此，我市把医用耗材集中采购作为遏制医疗费用过快增长、治理商业贿赂、保护系统安全和深化医改的一个举措推进。,（十一）探索医用耗材采购与结算,（十二）建立稽核制度,建立稽核队伍。组建了一支由42人组成的专门稽核队伍。建立稽核人员派驻医院制度。对全市22家公立医院派驻稽核人员并开展稽核工作。实行医疗稽核管理制度。开展医疗保险基金运行情况动态分析；采取日常稽核与交叉稽核
17、等方式对定点医疗机构医疗服务行为进行监控，确保合理检查、合理用药、合理治疗。建立医疗专家评审制度。,四、医保改革成效显著（一）2014年职工医保基金运行情况,2014年度，全市职工基本医疗保险基金累计收入102161.41万元，其中：个人账户收入45217.48万元，统筹基金收入56943.93万元（去年同期52983.85万元，同比增长7.47%），人均1397.89元/年；基金支出92250.59万元，其中：个人账户支出40994.72万元，统筹基金支出51255.87万元（去年同期47962.86万元，同比增长6.86%）；基金结余9910.82万元，其中：个人账户结余4222.76万元
18、，统筹基金结余8637.48万元（含利息收入2949.42万元。去年同期结余7517.08万元，同比约增长14.9%）。,（二）医改后职工医保基金盈亏情况,医改后，在缴费人数减少、退休人员增加、赡养比持续下降（2010年为2.06:12011年为2.01:12012年为1.97:12013年为1.89:12014年为1.79:1）的巨大压力下,职工医保统筹基金扭亏为盈，2012年结余2209.39万元，2013年结余7517.08万元，2014年结余8637.48万元。,（三）2014年城乡居民医保运行情况,2014年度，全市城乡居民医保参保217.89万人，筹得资金84977.10万元,其中
19、：个人缴费13623.30万元,各级财政补助69724.80万元，医疗救助1629.20万元。全市城乡居民医疗保障基金累计支出83333.45万元,基金使用占比98.07%，当年结余1643.65万元。,（四）转外就医人数稳中有降,转外就医情况：以城镇职工医保为例，我市城镇职工医保住院病人转外就医人次占总住院病人比例2010年为4469人次，占7.85%，2011年为4481人次中，占7.34%，2012年为4540人次，占6.72%，2013年为5023人次，占6.83%，2014年为5342人次，占7.12%。转外就医基金支出2010年4628.48万元，占基金总支出比例14.43%，20
20、11年4801.81万元，占比13.48%，2012年4339.43万元，占比11.79%，2013年4501.56万元，占比9.39%，2014年4526.62万元，占比8.83%。通过改革前后对比说明，转外就医人数较为平稳，没有因为改革导致病人流向出现异常；转外就医基金支出稳中有降，转外就医的病种也逐年减少。,（五）转外就医人数稳中有降-分布图,医院的收入增速明显放缓、结构更加合理、医务性收入比重大幅提升。三明市2012年医药总收入增长11.86%(全省19.16%)、医务性收入增长44.15%(全省26.96%)；三明市2013年医药总收入增长 6.25%(全省15.83%)、医务性收入增长27.34%(全省17.40%)；三明市2014年医药总收入增长10.95%(全省15.49%)、医务性收入增长13.40%(全省11.81%)。三明市城镇职工医保统筹基金支出增辐：2012年5.34%、2013年8.19%、2014年6.87%2014年福建省基层医疗卫生机构主要指标表明：三明市住院费用和药品费用全省最低。,（六）医疗费用增速明显放缓,敬请批评指正,谢谢！,
