肺癌护理.ppt

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1、1,第二章 呼吸系统疾病,原发性支气管肺癌（Primary Bronchogenic Carcinoma）,2,2,王先生，51岁，2个月前无明显诱因下出现刺激性干咳，后来咳少量黏液痰并有痰中带血、胸闷、胸痛，呈钝痛及隐痛，呼吸及咳嗽时疼痛加重。在当地医院静滴抗生素，症状无改善而来院就诊。体格检查示：T 37.8，P100次/分，R24次/分，Bp135/90mmHg，神志清楚，呼吸略促，呈吸气性呼吸困难，消瘦体质，贫血貌，右肺呼吸运动减弱，呼吸音减弱，可听到局限性干罗音，心音正常，心率100次/分，腹软，肝脾未及。双下肢无水肿，可见杵状指。辅助检查血常规：WBC10109/L,Hb90g/l

2、。,3,3,1、如何收集资料？2、为明确诊断需做哪些检查？3、应采取哪些护理措施？,4,教学目的和要求,掌握肺癌的定义、分类熟悉肺癌的临床分期；掌握肺癌的临床表现及治疗原则;掌握肺癌的护理。,5,一、定 义:起源于支气管粘膜或腺体的肺部恶性肿瘤。,概 述,6,二、流行病学:WHO2003年：肺癌发病率（120万/年）和死亡率（110万/年）均居全球癌症首位。2000-2005年，我国肺癌发病人数增加了11.6万，死亡人数增加了10.1万，女性的发病率也有所增加。,概 述,7,一、吸烟：几乎所有肺癌与吸烟有关。苯并芘主要致癌物质吸烟上皮细胞纤毛脱落，增生，上皮化生，核异性变。吸烟者比不吸烟者患肺

3、癌的危险性平均高4-10倍被动吸烟肺癌危险性增加,病因和发病机制,8,二、职业致癌因子：石棉、烟草加热产物、铬、镍、砷、乙烯、煤烟、焦油。石棉工发病率是一般吸烟者的8倍,不吸烟不接触石棉者的92 倍。,病因和发病机制,9,三、空气污染：与女性关系密切 腺癌室内：被动吸烟、烹调中致癌物质、煤油烟雾；室外：城市 农村，工业发达国家 落后国家。汽车废气、工业废气、公路沥青四、电离辐射：来源自然界49.6%，医疗照射44.6%。,病因和发病机制,10,五、饮食与营养：食物中缺乏V-A危险性增高。六、其他：病毒、真菌毒素、结核瘢痕、免疫力下降、遗传。近年：某些癌基因活化，抑癌基因失火。癌基因:ras族，

4、myc族，Bcl-2，Kit。抗癌基因:p53、p16、RB。,病因和发病机制,11,病因和发病机制,一、解剖学部位分类(一）中央型肺癌：叶段支气管至主支气管，靠近肺门发生的肺癌。占3/4,鳞癌、小细胞未分化癌。(二）周围型肺癌：段支气管以下，远离肺门的肺癌。占1/4，以腺癌多见。,12,中心型肺癌,胸部放射线,胸部CT,13,二、按组织病理学分类(一）非小细胞肺癌（NSCLC)1.鳞癌（乳头状型、小细胞、基底细胞型）最常见，40-50%，老年男性多；与吸烟关系密切，中央型多，易向腔内生长，狭窄；癌组织易变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿；生长转移慢，手术机会多，5年生存率高；放化疗不如未分化癌

5、敏感。,病理和发病机制,14,2.腺癌次鳞癌多(25%)，女性多，与吸烟关系不大；周围型多，管外生长倾向，肺边缘形成2-4cm肿块；局部浸润，血行转移较鳞癌早（胸水、肝、脑、骨）。3.大细胞未分化癌（大细胞癌）肺门附近，肺边缘膨胀性生长，病灶较大；肿块中心常有坏死，空洞；转移较小细胞癌晚，手术机会小细胞癌。,病理和发病机制,15,4.细支气管-肺泡癌（肺泡癌）发病少，占2-5%，中年多，男女相近；分结节型、弥慢型；病因不明：瘢痕、肺纤维化有关，与吸烟关系不大。5.其他：腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌。,病理和发病机制,16,(二）小细胞未分化癌(SCLC)燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细

6、胞型。淋巴及血行转移较早，恶性度最高，占10-15%；较年轻，40-50岁，多有吸烟史；中央型多，沿黏膜下层生长，侵犯周围肺组织；生长快，侵袭力强，远处转移早；放化疗敏感；类癌综合症（carcinoid syndrome)。,病理和发病机制,对放化疗敏感,较大,少,多,手术机会,较早,早,晚,转移,管腔外,管腔外,管腔内,生长方式,周围,周围,中央型,中央型,解剖分类,大细胞癌,腺癌,小细胞癌,鳞癌,19,T：原发肿瘤。Tis：原位癌T0：没有原发肿瘤证据。T1：3cm，未侵及叶支气管以上。T2：3肿瘤7cm，或累及胸膜，累及主支气管，扩展到 肺门伴肺不胀或阻塞性肺炎。T3：7cm侵及胸壁膈肌

7、纵隔、心包,隆突下2cm内。T4：累及心、气管隆凸、椎体，恶性胸水、恶性心包积液。,临 床 分 期,20,N：区域淋巴结转移N0：无区域淋巴结转移N1：同侧支气管、肺门淋巴结转移N2：同侧纵隔、隆凸下淋巴结转移N3：对侧肺门、纵隔淋巴结、锁骨上淋巴结转移M：远处转移M0：未发现远处转移M1：已有远处转移,临 床 分 期,21,隐性肺癌：Tx.No.Mo.0期：Tis原位癌a期：T1a，bNoMo b期：T2aNoMo a 期：T1a，bN1Mo T2aN1Mo T2bN0Mo b期：T2bN1Mo T3NoMoa期：T1-3N2Mo T3N1Mo T4N1Mob期：T4 N2 Mo T1-4N

8、3 Mo期:任何T 任何N M1,肺癌TNM分期标准,22,一、原发肿瘤引起的症状和体征(一)咳嗽：刺激黏膜干咳；支气管狭窄咳嗽加重。(二)咯血:血管丰富，反复痰中带血，腐蚀大血管大咯血。(三)喘鸣:局限性哮鸣音，咳嗽后不消失，早期体征之一。,临 床 表 现,23,(四)胸闷、气急：阻塞压迫主支气管，肺部广泛受累，胸腔积液。(五)体重下降：感染、疼痛、肿瘤毒素消瘦或恶病质、体重下降。(六)发热：肿瘤坏死、吸收发热；合并细菌感染 发热。,临 床 表 现,24,二、肺外胸内扩展引起症状和体征(一)胸痛：侵犯胸膜、肋骨、胸壁尖锐痛；胸膜附近钝痛、隐痛。(二)呼吸困难：压迫大气道呼吸困难。(三)咽下困

9、难：侵犯、压迫食管吞咽困难。,临 床 表 现,25,(四)声音嘶哑：纵隔淋巴结转移压迫喉返神经（左侧多见）(五)上腔V阻塞综合症：纵隔转移 压迫上腔V(六)Pancoast癌（肺上沟瘤）压迫颈部交感神经：Horner综合症-同侧眼 睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、额部少汗；压迫臂丛神经：腋下、上肢内侧放射痛。,临 床 表 现,26,三、癌肿远处转移引起的症状脑头痛、呕吐、共济失调，脑神经麻痹；骨肋骨、脊椎、骨盆；肝肝肿大、厌食、黄疸、腹水；淋巴结锁骨上、颈部淋巴结肿大。,临 床 表 现,27,四、肺外表现(副癌综合症）(一)肥大性骨关节病：杵状趾、肥大性骨关节病（鳞癌）(二)促性腺激素:男性乳房发

10、育。(三)促肾上腺皮质激素：柯兴综合症。(四)抗利尿激素：水潴留、稀释性低钠血症、嗜睡。,临 床 表 现,28,（五）神经肌肉综合症：多见于小细胞癌 脊髓小脑变形 周围神经病变重症肌无力 重症肌无力 小脑性运动失调眼球震颤 精神改变（六）.高钙血症：多见于鳞癌 骨转移 分泌甲状旁腺有关（七）.类癌综合症：皮肤、心血管、胃肠道和呼吸道症状，面部潮红水肿,临 床 表 现,29,一、胸部X线检查：发现肺癌的最主要方法。(一)中央型肺癌:1.肺门类园形阴影，边缘毛糙，分叶状。2.支-阻塞的间接像:段叶肺不张，阻塞性肺炎。(二)周围型肺癌:1.早期：小斑片状阴影，边缘不清密度淡。2.动态观察：增大，密度

11、高，边界清，毛刺，分叶状。(三)细支气管肺泡癌。,实验室和其他检查,右上肺癌,32,二、电子计算机体层扫描（CT）普通X线不能显示的解剖结构;肺门 纵隔淋巴结肿大;发现小病灶 3mm。,实验室和其他检查,左下叶后基底段腺癌,左上叶肺癌并左上叶不张,左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎,36,了解小病灶较 CT 差了解血管与肿瘤关系较CT好,三、磁共振显像（MRI）,实验室和其他检查,37,四、正电子发射计算机体层扫描（PET）,发现局部组织细胞代谢有无异常；定性诊断肺癌；淋巴结、骨转移诊断价值大。,实验室和其他检查,38,五、纤维支气管镜检查,左上叶支气管为新生物阻塞,实验室和其他检查,39,六、痰脱

12、落细胞学检查七、经壁穿刺活检：肺周边部病灶做穿刺活检。八、活体组织检查：淋巴结、经皮穿刺、胸膜活检。九、开胸肺活检:十、其他:癌相关抗原、基因诊断。,实验室和其他检查,40,诊 断,综合判断：症状+体征+检查（影像学、病理学）注意可疑征象:无诱因，剌激性咳嗽持续2-3周，治疗无效；反复痰中带血；原因不明肺脓肿，消炎效果不明显；原因不明四肢关节痛，杵状指（副癌症）；X线间接像，孤立园形病灶，肺门影增大；无中毒症，胸腔积液血性，进行性增加。,41,小细胞癌：多选化疗加放疗加手术；非小细胞癌：首先手术，然后放疗和化疗。,治 疗,42,一、化疗(一）小细胞肺癌：高度敏感，缓解率达50-90%。三个亚型

13、:纯小细胞癌型，小细胞-大细胞型，混合型。不敏感非小细胞癌细胞复发原因；化疗缓解后局部治疗。二.非小细胞癌：缓解化疗，术后辅助化疗，术前诱导化疗。三.局部化疗:放尽胸液后，注入抗癌胸膜粘连剂。,治 疗,43,注意:化疗方案、天数、剂量，根据个体情况适 当更改；应用DDP时应进行适量水化，利尿；第6天开始应用G-CSF；根据患者情况连续应用多次；化疗前查肝功、肾功、血象。,治 疗,44,二、手术(一)非小细胞肺癌:首选手术，术后5年生存率25-40%。期以前-治愈目的切除；期-原发病灶受累淋巴结切除；疗效评析：鳞癌腺癌 大细胞癌。(二)小细胞肺癌:90%以上有转移。先化疗，后手术（根据情况手术)

14、。用力肺活量2L，FEV1%/FVC 50%，考虑手术治疗。,治 疗,45,三、放疗：射线DNA断裂，癌细胞变形，被吞噬细胞吞噬。(一)根治性放疗：病灶局限，不便手术，不愿手术者。(二)姑息性疗法：抑制肿瘤发展，延迟扩散，缓解症状；骨转移,骨髓压迫，上腔静脉压迫，支气管堵塞，脑转移；小细胞癌效果鳞癌腺癌。,治 疗,46,四、其他局部治疗方法 支气管动脉或肋间动脉灌注加栓塞治疗。五、生物缓解调解剂 有小剂量干扰素,转移因子。六、中医药治疗,治 疗,47,预 后,取决于早期发现；鳞癌较好腺癌次之小细胞癌。,48,5、有皮肤完整性受损的危险 与接受放疗损伤组织或长期卧床导致局部循环障碍有关。6、潜在

15、并发症：肺部感染、呼吸衰竭、反射性食管炎、反射性肺炎,护理诊断,49,护理措施,一、恐惧（一）加强沟通 1、多交谈，观察有无恐惧的表现 2、心理状态及对治疗的理解程度 3、耐心倾听，建立良好的护患关系,50,50,护理措施,1、缓解疼痛评估疼痛的原因、部位、程度，选择合适 的控制疼痛的方法。通过各种途径缓解疼痛，如松弛疗法、音乐疗法、转移注意力等等。遵医嘱合理正确使用镇痛药，注意观察药物的疗效及不良反应。,51,51,(4)癌性疼痛的药物治疗原则：尽量口服给药，便于长期用药，可以减少依赖性和成瘾性。有规律按时给药，而不是出现疼痛时再给药。按阶梯给药，根据WHO推荐的癌性疼痛“三阶梯疗法”。用药

16、应该个体化。注意使用抗焦虑、抗抑郁和激素等辅助药物，可提高镇痛治疗效果。,52,52,(5)癌性疼痛药物治疗的“三阶梯疗法”：对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据病人的疼痛的程度和原因适当地选择相应的镇痛剂。,53,53,第二阶梯弱阿片类镇痛药：用于当非阿片类镇痛药不能满意止痛时或中度癌性疼痛患者，主要药物有可待因。其它药物：强痛定、曲马多、高乌甲素注射液等。一般建议与第一阶梯药物合用，因为两类药物作用机制不同，第一阶梯药物主要作用于外周神经系统，第二阶梯药物主要作用于中枢神经系统，二者合用可增强镇痛效果。根据需要也可以使用辅助药。,54,54,第三阶梯强阿片类镇痛药：用于治疗中度或重度癌

17、性疼痛，当第一阶梯和第二阶梯药物疗效差时使用，主要药物为吗啡，也可酌情应用辅助药物。其它药物：哌替啶、二氢埃托啡等。,55,55,3、化疗病人的护理静脉给药的护理：保护静脉，防止血栓性静脉炎。预防组织坏死。减轻化疗毒副反应，预防并发症减少探视、注意环境及个人卫生防止皮肤粘膜损伤，定期查血常规，给予必要的支持治疗监测肝肾功能，鼓励多饮水。,56,56,骨髓抑制反应的护理WBC3.510E9/l或以下及时汇报医生予升白处理。WBC 1.010E9/l，予输注白细胞及使用抗生素以预防感染，做好保护性隔离。恶心、呕吐的护理减慢输液滴速，肌注胃复安，减轻反应。避免不良气味刺激，化疗前后2h内避免进餐。化

18、疗期间少量多餐，如化疗明显影响进食，须静脉输液补充水、电解质和机体所需的营养。,57,57,及时关注化疗新药，注意其用法，配伍禁忌，用量，对静脉的要求等。,58,58,4、放疗病人的护理皮肤黏膜的护理：注意皮肤反应、保护照射部位皮肤黏膜、促进皮肤反应修复。观察照射器官功能。放射性食管炎有咽下痛和咽下困难时，可口服氢氧化铝凝胶，饮食宜流质或半流质。预防感染，放射性肺炎患者，早期应用抗生素，糖皮质激素治疗，指导有效排痰。,59,60,61,62,62,王先生，51岁，2个月前无明显诱因下出现刺激性干咳，后来咳少量黏液痰并有痰中带血、胸闷、胸痛，呈钝痛及隐痛，呼吸及咳嗽时疼痛加重。在当地医院静滴抗生

19、素，症状无改善而来院就诊。体格检查示：T 37.8，P100次/分，R24次/分，Bp135/90mmHg，神志清楚，呼吸略促，呈吸气性呼吸困难，消瘦体质，贫血貌，右肺呼吸运动减弱，呼吸音减弱，可听到局限性干罗音，心音正常，心率100次/分，腹软，肝脾未及。双下肢无水肿，可见杵状指。辅助检查血常规：WBC10109/L,Hb90g/l。,63,63,1、如何收集资料？2、为明确诊断需做哪些检查？3、应采取哪些护理措施？,64,64,收集资料是否吸烟？烟龄？是否戒烟？居住及工作环境情况身体状况：咳嗽、咯血、喘鸣、轻度胸闷、胸痛、体重下降，低热，杵状指。心理社会状况辅助检查,65,65,需做的检查：影像学检查：胸片、CT、核磁共振痰细胞学检查纤支镜检查,