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1、窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断,南京医科大学第一附属医院心脏科2005年11月12日,窄QRS波心动过速的体表心电图诊断线索,窄QRS波心动过速分类,AVRT:50%75%AVNRT:25%50%AT(IART/IST/EAT):5%10%,RP70ms,慢-快型AVNRTRPPR,慢慢型 RP120ms,快-慢型AVNRTRPPR,rSr,慢快型AVNRT,RPPR,快慢型AVNRT,快慢型AVNRT,RPPR,RP120ms,慢慢型AVNRT,AV Nodal Dual pathway,RP120MS,AVRT,AVRT,SR SVT(AVNRT),RPPRRP70110ms,低位右心
2、房房速,RPPR,RA-AT,持续性交界性反复性心动过速（PJRT）,PJRT特点,1，心动过速持续或呈无休止发作，多见儿童及年青人，药物治疗效果差，可出现心动过速性心肌病2，心动过速频率130240次/分时II、III、AVF导联逆行P波呈负向，RPPR3，旁路逆行传导呈递减性4，心内电生理检查：HV正常，VA不融合，最早心房激动多位于冠状窦口附近,房速AT from RSPV(右上肺静脉),如何识别P波,不适当窦速（IST）,房速分类,局灶性房速 A 终末嵴部位房速 B 肺静脉部位房速 C 间隔部位房速 D 其他部位房速不适当窦性心动过速综合症大折返性房速 A 典型房扑（I）逆时针典型房扑
3、（II）顺时针典型房扑 B 真正不典型房扑 C 手术切口折返性房速心房颤动：局灶性房颤？右房房颤？左房房颤？其他？,房速体表定位,AVL导联P波负向或等电位 是 否 左房AT 右房AT或左房RUPV房速 II、III、AVF导联P波正向 窦律时V1的P波双相，AT时位正相P波 是 否 心房上部 心房下部,AT with AVB,体表心电图特点与心动过速的关系,心率QRS波电交替逆行P波的位置 P波与QRS波几乎同时出现：S-F AVNRT P波位于QRS波之后（RPPR）：AT,PJRT,F-S AVNRT假性 r波、s波：AVNRT窦律有无预激波？旁路同侧束支阻滞时心动周期延长心动过速时有无
4、心房脱落或心室脱落,AV Nodal Reentrant Tachycardia,AV Reentrant Tachycardia,Atrial Tachycardia,Acute Therapy Vagal maneuvers Adenosine Verapamil/Diltiazem Chronic Therapy Catheter ablation Verapamil/Diltiazem-blockers Class Ic AAD Class III AAD,Acute Therapy Vagal maneuvers Adenosine Verapamil/DiltiazemChroni
5、c Therapy Catheter ablation Verapamil/Diltiazem-blockers Class Ic AAD Class III AAD,Acute Therapy Adenosine Verapamil/Diltiazem Class I or III AADChronic Therapy Catheter ablation-blockers Class III AAD Class Ic AAD,Slow,Fast,no P,P,窄QRS波心动过速心内电生理诊断 间隔旁路参与的AVRT与AVNRT和间隔附近起源的AT的鉴别诊断,前间隔APOAVRTAVNRTKo
6、ck三角起源的AT冠状窦口附近的慢旁路OAVRT不典型AVNRT冠状窦口附近的AT,HIS通道逆行P波最早,CS口逆行P波最早,鉴别方法（1）,室房传导的特性：AP：VA传导无递减性（除外慢AP）AVN：VA呈递减传导（S1S2）、或 S1S1300ms以下VA分离,鉴别方法（2）,心动过速时室房传导时间（VAI）VAI70ms110ms：AVRT（间隔AP）心动过速时HA间期（HAsvt）与心室起搏HA 间期（HApace）HA=HAsvtHApace HA10ms:AVRT(平均90ms)HA10ms:AVNRT（平均20ms）,HA=199-105=94ms,AVRT,HA=81-86=
7、-5ms,AVNRT,鉴别方法（3）,VA=VAapexVAbase对后间隔旁路的诊断价值 VA10ms:AVRT(1070ms)敏感性和特异性100 RV Apex Pacing:AVNRT(JACC2001,38:1163)PPI-TCL115ms SA-VA85ms,30 atypical AVNRTNone 0f 40 AVRT using septal AP,AVRT,AVNRT,VA=70ms,VA=40ms,鉴别方法（4）,心动过速时心室刺激法 1.HIS束不应期RS2刺激：比HIS束前向激动提前 3555ms的心室刺激（1）如提前激动心房（AA缩短）或使心房激动延 迟或落在AP
8、不应期而终止心动过速AVRT RV刺激对部分左侧AP不能提前心房（2）如心室RS2刺激同时经AP和AVN逆传，间隔部 位逆行心房激动早于HIS逆行激动之前AVRT,早搏刺激使心室激动提前30ms以上而未影响心房激动可排除AVRT,P Delay,P lost,P-H顺序,2.HIS旁刺激：（1）如起搏同时夺获HIS束和局部心室肌（高起搏输出）时与起搏只夺获心室肌而不夺获HIS束（低起搏输出）时的SA间期及逆行心房激动顺序相同AVRT（2）如SA延长而HA间期及逆行心房激动顺序不变可排除旁路,SA间期相等,AVRT,SA间期延长,AVNRT,HA间期不变,HA0,AVRT,3.心室拖带刺激：（1）拖带心室不融合 AVNRT（2）拖带心室融合 AVRT,用于房速诊断的几个指标,（1）心室拖带：心动过速时用比心动过速周长短1020ms的频率行心室拖带起搏观察起搏后现象,V-A-V,V-A-V,（2）ATP试验（3）快于心动过速的频率起搏心室如心房率 不变，则为AT,AVRT/AVNRT/AT诊断步骤,心室起搏时VA传导（300msVA1:1）ATP试验:VA无分离心室RS2刺激：逆行心房提前、落后、心动过速终止,AVRT,AVNRT/AT,心室拖带起搏后V-A-V/V-A-A现象,AT,AVNRT,
