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1、意识障碍,大连医科大学附属第一医院急诊科 汪秋艳,定义：意识是指个体对周围环境及自身状态的感知能力。意识障碍可分为觉醒度下降和意识内容变化两方面。前者表现为嗜睡、昏睡和昏迷；后者表现为意识模糊和谵妄等。,意识障碍：是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严重的意识障碍表现为昏迷。,病因：1颅内病变：脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；颅脑占位性疾病：脑肿瘤；颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内外血肿；颅内异常放电：癫痫。,2.颅外病变：重症急性感染：如败血症、肺炎、中毒性菌痢、伤寒
2、、和颅脑感染（脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾）等。内分泌与代谢障碍：如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷、黏液性水肿昏迷、妊娠中毒症等。心血管疾病：如重度休克、心律失常引起的Adams-Stokes综合征等。,水、电解质平衡紊乱：如稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。外源性中毒：如安眠药、酒精、有机磷农药、一氧化碳、吗啡等。物理性及缺氧性损伤：如高温中暑、触电、高山病等。,觉醒度改变1.嗜睡：是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被（语言）唤醒，并能回答问题和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再次入睡。2.昏睡:意识障碍更重，患者处于沉睡状态，正常
3、的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。,3.昏迷按程度分为三级：1）浅昏迷：意识丧失，仍有较少的无意识自发动作。对强烈刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。2）中昏迷：对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁,此时生命体征已有改变。3）深昏迷：对外界刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主动作。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，
4、呼吸不规则，血压或有下降。,格拉斯哥（Glasgow）昏迷计分法,昏迷程度的判断,上述睁眼、语言与运动反应这三个检查项目，是“格拉斯哥昏迷记分法”的全部组成部分。最高评分有15分，评分在8分以下则判断为昏迷。“格拉斯哥评分法”是目前国际公认的定量判断昏迷程度的标准方法，在全世界得到广泛的应用。在急救中，由于时间紧迫和条件受限，对昏迷程度只需要定性而不需要定量地作出判断，故在急救中可以不用格拉斯哥评分。,昏迷程度的判断,脑死亡：大脑和脑干功能全部丧失,标准：患者对外界任何刺激均无反应，无任何自主运动，但脊髓反射可以存在；脑干反射（对光、角膜、头眼、前庭眼、咳嗽反射）完全消失，瞳孔散大固定；自主呼
5、吸停止，需要人工呼吸机维持换气；脑电图是脑电活动消失，呈一直线；经颅多普勒超声提示无脑血流灌注现象；体感诱发电位提示脑干功能丧失。上述情况持续时间至少12小时，经各种抢救无效；需除外急性药物中毒、低温和内分泌代谢疾病等。,意识内容变化,意识模糊：注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。谵妄：脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉、幻觉、睡眠觉醒周期紊乱等。,谵妄的常见病因,特殊类型的意识障碍,1）去皮质综合征：多见于因双侧大脑皮质广泛损害而导致的
6、皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。患者表现为意识丧失，但睡眠和觉醒周期存在，能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球，貌似清醒但对外界刺激无反应。身体姿势为上肢屈曲内收，双下肢伸直，足屈曲。常见于缺氧性脑病、脑炎、中毒和严重路脑外伤等。,去皮层强直,2）无动性缄默症：睁眼昏迷，由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起，此时大脑半球及其传出通路无病变。患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言语，二便失禁。肌张力减低，无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在觉醒-睡眠周期。常见于脑干梗死。,3）植物状态：指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者对自身和外界的认知功能全部丧失，呼之
7、不应，不能与外界交流，有自发或反射性睁眼，偶可发现视物追踪，可有无意义哭笑，存在原始反射，有睡眠周期，大小便失禁。持续植物状态指颅脑外伤后植物状态持续12个月以上，其他原因持续在3个月以上。,意识障碍的鉴别诊断：,一、闭锁综合征:病变位于脑桥基底部，双侧皮质脊髓束和皮质脑干束均受累。患者意识清醒，因运动传出通路几乎完全受损而呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，四肢瘫痪，仅能以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系。本综合征可由脑血管病、感染、肿瘤、脱髓鞘病等引起。二、意志缺乏症:患者处于清醒状态，运动感觉功能存在，记忆功能尚好，但因缺乏始动性而不语少动，对刺激无反应，无欲望，呈严重淡漠状
8、态，可有额叶释放反射，多由双侧额叶病变所致。三、木僵:表现为不语不动，不吃不喝，对外界刺激缺乏反应，甚至出现大小便潴留，多伴有腊样屈曲、违拗症，言语刺激触及及痛处时可有流泪、心率增快等情感反应，缓解后多能清楚回忆发病过程。见于精神分裂症的紧张性木僵、严重抑郁症的抑郁性木僵、反应性精神障碍的反应性木僵等。,伴随症状(一）伴发热：先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等；伴呼吸缓慢：是呼吸中枢受抑制的表现，见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒，银环蛇咬伤等；伴瞳孔散大：可见于颠茄类、酒精等中毒及癫痫、低血糖状态等；,伴随症状（二）
9、伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷农药等中毒 伴心动过缓：可见于颅内高压症、房室传导阻滞及吗啡类等中毒；伴高血压：可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎等。伴低血压：可见于各种原因引起的休克。,伴随症状（三）伴皮肤粘膜改变：出血点、瘀斑和紫癜见于严重感染和出血性疾病，口唇呈樱桃红提示一氧化碳中毒。伴脑膜刺激症：见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血等。伴偏瘫：见于脑出血，脑梗塞或颅内占位性病变等。,诊断要点,诊断要点,询问病史：询问患者家属或病史知情者，包括起病缓急，发病诱因，既往病史，有无外伤史、毒物接触史等，意识障碍发生前后或同时出现的伴随表现如发热、头痛、呕吐、心悸、呼吸困难、血压异常等。体格检
10、查：首先检查生命体征，注意发现中毒体征，有无呼吸气味异常，重点检查肺脏、心脏、神经系统，包括心率、心律、神志、瞳孔大小与光反射、脑膜刺激征、病理反射、神经系统定位体证等。辅助检查：三大常规，根据病史选择进一步检查：脑脊液检查、心电图、脑电图、颅脑CT或MRI，血气分析，血液生化，可疑毒物分析等。,治疗原则：尽力维持生命体征；进行详细的检查，确定意识障碍的病因；须避免各内脏尤其脑部进一步损害；尽快明确病因，给予早期干预。既对症治疗，又病因治疗。,治疗,紧急处理,监测生命体征保持呼吸道通畅人工辅助通气实验室检查影像学检查,低血糖、高血糖颅内出血或颅内肿瘤尽快进行手术大量出血者及时支持循环、输血和应用止血剂脑膜炎:足量有效的抗生素中毒,病因治疗,颅高压抗感染高热高血压纠正休克处理伤口中止抽搐纠正酸碱失衡、离子紊乱,对症治疗,谢谢！,
