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1、慢性肾衰的理论与临床(chronic renal failure,CRF)一、概述 CRF是指发生在各种慢性肾脏疾病后期的一种临床综合征。以肾功能减退即代谢产物的潴留、水、电解质、酸碱失调及某些内分泌功能异常为主要表现。CRF是肾脏疾病的最终归宿，是常见、多发的综合征。欧美一百万人群有6070人患病 国人一百万人群有90100人患病,二、病因 1.原发性肾小球疾病：如慢性肾炎，IgA肾病 2.肾小管间质病变：慢性间质性肾炎等 3.肾血管性疾病：良性肾小动脉硬化、恶性高血压、缺血性肾病等 4.自身免疫性疾病：SLE肾炎、过敏性、紫癜性肾炎等 5.代谢性疾病：糖尿病肾病、痛风肾、肾淀粉样变等 6.
2、血液病：如多发性骨髓瘤等 7.肾囊肿及肿瘤：如多囊肾等 8.先天性肾脏病：如Alport综合征，发育不良等。9.其它：如放射性肾病等 常见慢性肾炎、慢性间质性肾炎、糖尿病肾病、良性肾小动脉硬化。,三、临床分期 CRF的分期,四、发病机理 1、进行性恶化 无论何种原因，引起肾功能损害后，均进行性恶化，直至发展至终末期肾衰。其病理学特征是肾脏纤维化，正常结构消失。(1)健存肾小球的改变 血流动力学的改变：高压力、高灌注、高滤过 适应性代偿，但导致损害：a、微血栓形成；b、微血管瘤；c、系膜基质增加；d、内皮下透明样物质沉积。,AT在此过程中发挥了主要作用。肾小球通透性改变，蛋白排泄量增加。(2)小
3、管高代谢，代谢亢进，氧耗增加，导致氧自由基生 成增加，损害不断加重，炎细胞浸润，肾单位丧失。（3)脂代谢紊乱 血小板聚集功能增强，血栓素增高，免疫活性增加，系膜增生，加速肾小球硬化。,（4)矫枉失衡 高血磷 PTH 肾小管钙磷沉积肾单位破坏。(5)转化性生长因子（TGF）是导致纤维化的因子，促进细胞外基质增加。(6)PDGF 也有与TGF相似的作用。(7)胰岛素样生长因子(IGF）与糖尿病肾脏肥大有关。,2、尿毒症毒素 小分子500道尔顿：尿素、肌酐、胍类、胺类尿酸 中分子：5003000道尔顿 用凝胶滤过检测中分子带 毒性：周围神经病、尿毒症脑病、红细胞生长抑制、胰 岛素活性抑制、抗体生成抑
4、制、细胞功能损害,大分子3000道尔顿 甲状旁腺激素（PTH)、生长激素、胰高血糖素、胃泌素 PTH毒性：肾性骨营养不良，骨坏死，软组织钙化，皮 肤骚痒、透析痴呆、周围神经病变、心肌损害、五、临床表现及处理 1.水代谢失调 浓缩和稀释功能受损，调节能力下降，等张尿尿液 生成量恒定，出现夜尿，易失水导致血容量不足。需及 时补液，失水又可加重肾衰。少尿时，摄水过多可致水中毒，而心衰、肺水肿。可 以利尿（速尿)，必要时要透析脱水。,2.钾代谢失调 尿毒症终末期，少尿、无尿时，易出现高钾血症，尤其是代酸、分解代谢增加、摄入过多时。需测血钾，做EKG。处理：a.10%葡萄糖酸钙 b.5%NaHCO3 C
5、.G+I d.利尿剂 e.透析 3.代谢性酸中毒 原因：a.酸性产物潴留 b.肾小管重吸收碳酸氢盐下降 c.肾小管泌氢功能受损 d.肾小管制氨能力下降。Tco215mmol/l口服，NaHco310mmol/l静滴，必要时透析。,4.钙磷代谢失调与骨病（1)高磷血症 肾排磷减少，磷酸盐潴留，高磷血症导致低钙血症，导致PTH分泌增多，引起骨病。（2)低钙血症 由于磷的潴留、VitD代谢改变等引起。（3)原因 a.PTH产生过多；b.活性VitD生成减少；c.代谢性酸中毒。骨病的类型：（1)软骨病；VitD、酸中毒（2)骨质疏松症：酸中毒（3)纤维性骨炎 PTH 破骨细胞活性增 强（4)骨硬化症
6、PTH升高有关（5)软组织钙化,临床表现：（1)瘙痒与PTP升高有关（2)自发性跟腱断裂（3)骨痛和骨折（4)骨骼变形（5)生长发育停滞（6)软组织钙化治 疗:（1)减少磷的潴留：限制蛋白质的摄入，磷结合 剂使用，碳酸钙等（2)补充钙剂 磷酸钙（3)1,25(OH)2D3 血钙升高，AKP下降，PTH下 降（4)甲状旁腺切除,5.循环系统异常 并发症常见，是病人重要死亡原因之一。（1)心包炎，纤维性炎症，多见于终末期。心前区疼痛、刺痛、胸闷。心前区摩擦音，心包积液。心包填塞收缩压快速下降，需紧急处理。透析是治疗的有效措施。要加强透析。,（2)充血性心力衰竭 主要原因：水钠潴留、高血压 冠状动脉
7、硬化，高流量，心肌病，心包填塞，表现为 浮肿、血压升高、水钠潴留、肺湿罗音、心率快。处理：a.限制水、钠摄入；b.使用利尿剂 快速型；c.洋地黄；d.血管扩张剂；e.透析,6.贫血Ccr40ml/min即可出现贫血发生机制：促红细胞生成素（EPO）产生不足红细胞寿命缩短正常人的2/3慢性失血，原料不足（主要是铁缺乏）Epo是相对不足的主要原因红细胞生成的抑制：尿毒症毒素对造血功能的抑制铝中毒：抑制血红蛋白合成等,治疗：EPO于1985年首次用于临床，临床有了明显的突破，自觉症状显著改善，体力增强，食欲增加，Hb及红细胞压积升高，透析患者生活质量改善，防止了输血所导致的传染性肝炎，改善心功能，改
8、善肾移植疗效,给药方法：皮下用药缓慢吸收和代谢，维持长时间的有效血浓度。静脉用药，很快降解，维持时间短，短时间高浓度，也不能使红系祖细胞增殖能力。EPO首选皮下给药，贫血纠正速度快，维持剂量低。血透时静脉给药，结束时给药。不主张腹腔给药。剂量：起始量80120u/Kg/W(约6000u/W)。Hb/HCt已达靶目标，则减量25%,靶目标：Hb100g/l/Hct33%左心室肥大消退，体力和认识能力提高，改善睡眠和性功能，显著提高生存质量和生存率。疗效不佳的原因：铁缺乏（常见），感染，慢性失血，骨髓纤维化，铝中毒，血红蛋白病，叶酸和VitB12缺乏，多发性骨髓瘤，营养不良，溶血等。,铁的补充 缺
9、乏的原因是摄入和吸收下降；失血失铁，血透病人，至少失血25ml/次，失铁120300mg/年。口服补铁200mg/日、静脉500mg1000mg每周23次。EPO治疗的副反应高血压：尿毒症者血压调节异常，外周血管阻力升高。需调节水钠平衡，充分透析，结合血滤，调整降压药物，抗血小板药物。内瘘栓塞：主要发生于人造血管，可用潘生丁预防治疗。,六、延缓慢性肾衰进展的干预措施1.饮食疗法 限制饮食蛋白 限磷2.控制血压，ACEI的优势，ARb的类似作用3.降低蛋白尿4.降脂治疗5.抗血小板和抗凝治疗6.控制感染，防止容量不足，解除尿路梗阻，避免肾 毒性药物，纠正心衰7.防止血压骤降,七、替代疗法1.血液
10、透析 1960年用于临床，国内1970年以后，许多病人赖以生存，减少了并发症，充分及个体化透析，提高透析质量，改善存活质量。血透作为病人的90%以上的替代疗法。血液净化技术提高，已跨越许多临床学科，扩大治疗适应症，如中毒、肝病、免疫疾病。原理：扩散、对流、负压脱水透析器、透析液血液滤过、血液透析滤过、连续动静脉血液滤过、血液灌流、血浆置换、双滤过、免疫吸附,2.腹膜透析 疗效与血透相似，主要优点能较好的保护残余肾功能，对心脏功能的损害小；可以较少的饮食限制，传染性肝炎少。主要并发症是腹膜炎，退出的原因是腹膜失超滤。原理：弥散清除毒素，渗透超滤脱水3.肾移植 1936年用于临床，1960年我国开展肾移植，由于CsA的出现使5年存活率日渐上升，最长可存活达30年。异体肾移植，组织配型，抗排斥、抗感染。,
