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1、缺血性卒中血压管理的个体化策略,第三军医大学大坪医院 姚国恩重庆医科大学 谢 鹏,卒中危害严重的全球性问题,数值为死亡百分比;IHD=缺血性心脏病;COPD=慢性阻塞性肺病;HIV=人类免疫缺陷病毒;AIDS=获得性免疫缺陷综合症;CVD=心血管病,19.0,WHO The World Heart Report 1999,Nikkei Medical 1999,Japan Welfare Ministry 1997,脑血管病：全球第二位死因（1990）,1990年世界卫生组织报告,卒中的危害,ESO 2008指南高发病率、死亡率、致残率、复发率第二位的痴呆原因抑郁的常见原因成人癫痫最常见的原因
2、,卒中-2008：中国死亡原因第一位,高死亡No 1：脑血管病：超越恶性肿瘤，占死亡总数22.45%脑血管病死亡率是欧美发达国家的4-5倍高发病：每年新发卒中约 200万高致残：成人残疾的第一位原因高复发：可能是最高的国家之一 一个名副其实的卒中大国！,我国是全球卒中的第一大国,中国3个城市的卒中发病率,Stroke.2006;37:63-68,我国每年新发脑卒中200万人，卒中死亡人数165万人,World Health Organization.Atlas of Heart Disease and Stroke.http:/www.who.int/cardiovascular_diseas
3、es/resources/atlas/en/,每年因卒中死亡的人数（万）,3个国家每年卒中死亡人数,中国,印度,俄罗斯,年龄校正的发病率（/10万人年）,北京,长沙,上海,0,20,40,60,80,100,120,140,160,0,50,100,150,200,中国卒中再发率高，二级预防有待改进,中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较,房颤,高血压,心肌梗死,糖尿病,高脂血症,卒中史/TIA史,吸烟,地区,中国,加拿大,构成比（）,高 危 因 素,0.0,10.0,20.0,30.0,40.0,50.0,60.0,70.0,8.8,13.0,58.5,56.0,13
4、.0,16.3,22.0,17.9,29.0,41.5,20.0,16.9,21.0,中国卒中事件急诊登记数据库（CARDs China）结果,中国脑血管死亡率分布图,脑卒中最重要的危险因素收缩压每升高10mmHg脑卒中增加50%舒张压每升高 5mmHg脑卒中增加46%舒张压每下降5-6mmHg，西方人群脑卒中发病减少35-40%舒张压每下降5-6mmHg，东亚人群脑卒中发病减少44-50%,高血压的危害-循证医学依据,N=2435，33个中心，4年随访,正常人群舒张压(mmHg),正常人群收缩压(mmHg),Rodgers,A.et al.BMJ 1996;313:147,患者卒中风险随血压
5、升高而增加,卒中相对风险,120,130,140,150,160,170,高血压患者脑卒中死亡率增加,Lewington S,et al.Lancet,2002;360:190313.,微小的血压升高，带来更多卒中事件,Kosbs JB.et al.J Clin Hypertens.2008.10:367-76.,致死及非致死性卒中患者百分数,收缩压上升,LDL-C上升,分组1：73mg/dL,分组2：74-94mg/dL,分组3：95mg/dL,LDL-CP=0.0395 每1mg/dL上升,收缩压 每1mmHg上升 卒中事件显著增加 P0.0001,140mmHg,140mmHg,3.6,
6、3.4,3.5,1.6,2.7,2.7,P=0.0009,收缩压,SBP：收缩压；IHD：缺血性心脏病Lewington S，et al.Lancet 2002;360:1903-1913.,血压轻微的下降，则会带来较大心脑血管获益,降低缺血性心脏病死亡率，7,降低卒中死亡率，10%,SBP平均降低 2 mmHg，心脑血管风险降低10%,荟萃分析：61个前瞻性观察研究，1 000 000名成人，12 700 000患者-年,卒中患者的降压获益SBP每降低1012mmHg或DBP每降低5-6mmHg,Advances in treatment of hypertension.CHINA PRES
7、CRIPTION DRUG.2004 No.1 P.32-34,风险降低（）,致死/非致死性 卒中,-52,-38,-21,-16,心衰,CVD 死亡,致死/非致死性 心血管事件,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,数据来自19651985年期间，17个大型随机对照临床试验，47 000多例高血压患者，经过35年治疗,2003年EUSI卒中管理指南,43,2.3,33,戒烟,59,1.7,24,他汀,卒中/TIA,42,4,28,降压,血压正常+卒中/TIA,45,2.2,31,降压,高血压+卒中/TIA,94,0.2,42,降压,高血压无卒中,NNT*(避免1次卒中发作/年)
8、,ARR*(%),RRR*(%),治疗,临床状态,*RRR=Relative risk reduction*ARR=Absolute risk reduction*NNT=Number-Need to Treat,Cerebrovasc Dis 2003;16:311337,DBP每降低5mmHg，卒中风险降低约34%,Law et al.Health Technol Assess 2003;7:1106.,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,无脑卒中病史,既往卒中病史,无脑卒中病史,既往卒中病史,高血压,正常血压,卒中患者的降压获益,正常血压的病人，也应积极控制血压,风险降低
9、（）,微小的血压差异显著的心血管获益,治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关,Lancet 2003;362:1527-45,因此，降压治疗与卒中患者获益密切相关,联合治疗,血压控制达标,优化治疗方案（个体化策略）,降压治疗策略的发展与变迁,降压获益证据,个体化策略-内涵 遵循高血压治疗的原则达标-目标值急性期治疗何时开始使用药物治疗用药的选择-联合用药特殊人群的高血压管理,高血压治疗基本概念,降低血压水平是预防脑卒中的关键坚持非药物疗法，改变不良生活方式坚持长期规范降压药物治疗常用降压药均可作为降压治疗的初始或维持药,2005年中国高血压防治
10、指南,高血压病人的首要治疗目标是最大程度降低长期心血管发病和死亡的总危险根据现有证据，建议普通高血压病人的血压均应严格控制在140/90mmHg以下；糖尿病与肾病病人的血压则应降至130/80mmHg以下,降压达标是减少心脑血管事件的关键！,2006年世界高血压联盟呼吁:降压达标是高血压治疗的关键!,Treat to goal！,目标血压,JNC VII：大多数高血压患者的目标血压为140/85mmHg伴糖尿病或慢性肾脏疾病的患者降压宜140/80mmHg2003年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指南：积极降压，应140/90mmHg，如能耐受可降得更低；糖尿病患者应130/80mmHg。WHO
11、-ISH和中国高血压防治指南：青年、中年人或糖尿病患者降压至理想或正常血压（130/85mmHg）老年人至少降至正常高值（140/90mmHg）最妥。,2006年 ASA缺血性卒中与TIA防治指南,所有卒中或TIA患者急性期过后均应接受降压治疗以预防血管事件或卒中复发（I A）不论有无高血压病史，以上推荐适用于全部缺血性卒中或TIA患者（IIa B）并未推荐明确的降压目标值，需采取个体化治疗方案根据JNC 7指南，正常血压定义为120/80 mmHg（IIa B）,2007年 ESC/ESH高血压指南,Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,e
12、t al.European Heart Journal(2007)28,14621536.,在有卒中或一过性脑缺血发作病史的患者中，降压治疗可显著降低卒中的复发率，也可降低相关心脏事件的高发风险。降压治疗对高血压患者及正常高值血压个体均有益。目标血压应:临床试验证实因此可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压,脑血管疾病患者的降压治疗,获益在很大程度上取决于血压下降本身,130/80 mmHg,2008年 ESO 指南,一级预防定期监测血压，积极降压正常血压值：120/80 mmHg（JNC 7）,强调卒中患者的降压重要性,Guidelines for Management of I
13、schaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008 Cerebrovasc Dis 2008;25:457507,2008年 ESO 指南,高危人群（糖尿病患者）血压达标值：130/80 mmHg,强调卒中患者的降压重要性,Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008 Cerebrovasc Dis 2008;25:457507,二级预防定期监测血压，积极降压急性期后，血压正常人群也需降压治疗,仍未提出明确的全人群降压达标值，
14、采用个体化治疗方案,有关急性卒中时的血压调控,目前尚无统一的标准,大多主张应遵循慎重、适度的原则。西欧卒中患者静脉使用尼莫地平试验证实,降血压措施有负面效应。对那些经溶栓治疗、充血性心力衰竭、急性肾功能衰竭和主动脉夹层分离的患者,严格控制血压是恰当的。如无上述情况,降压治疗通常应延期,除非平均动脉压130mmHg或收缩压220mmHg。,Singh V.J Vasc Interv Radiol,2004,15:S21-S27 HackeW,et al.2003.Cerebrovasc Dis,2003,16:311-337Adams HP J r,et al.Stroke,2003,34:10
15、56-1083.,欧洲卒中促进会建议,急性卒中时血压220/120 mmHg应开始治疗,有高血压病史的患者目标血压为180/100105mmHg,无高血压病史的患者则为160180/90105mmHg。美国卒中协会建议,急性卒中时不进行溶栓治疗的患者血压200/120mmHg,溶栓期间和溶栓后的患者血压180/105mmHg时应开始降压治疗,其目标是使血压降至上述水平以下。,急性卒中后低血压不常见,应寻找可能的原因。这些患者可能会从增加血容量和使用升压药提高脑灌注压中而获益,在使用血管加压药前确定血容量是否足够相当重要。药物升压治疗在缺血性卒中方面已显现出可喜效果,不仅可行而且安全,特别是对那
16、些大动脉显著狭窄的患者。,Singh V.J Vasc Interv Radiol,2004,15:S21-S27 Marzan AS,et al.Neurology,2004,62:1193-1195,何时开始使用药物治疗,2006年 ASA缺血性卒中一级预防指南,Goldstein et al,Primary Prevention of Ischemic Stroke.Stroke.2006;37.DOI:10.1161/01.STR.0000223048.70103.F1,高血压前期 SBP 120139 或 DBP 8090 不干预 抗高血压治疗,2007年 ESC/ESH指南,Giu
17、seppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.,卒中患者血压正常也推荐降压治疗,开始使用高血压药物的时间,收缩压持续160mmHg或舒张压持续100mmHg者，应开始降压药物的治疗。收缩压持续在140150mmHg或舒张压持续在9099mmHg之间，如果有靶器官损害、已诊断有心血管病、糖尿病或10年内冠心病的危险15者，也应开始降压药物的治疗。,用药的选择-联合用药,降低事件风险,对脑血流影响,安全性,药物选择应关注,卒中患者应选择哪类降压药物？,依从性标准,200
18、5年中国高血压防治指南,2007年ESC/ESH高血压防治指南,高血压药物治疗的原则,1997年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第六次报告（JNC-VI）1999年世界卫生组织/国际高血压联盟（WHO-ISH）高血压治疗指南1999年英国高血压学会高血压防治指南中国高血压防治指南2003年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指2003年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC-VII）,抗高血压初始药物的选择,抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的人群可有不同，特别是个体差异可不同作为初始和维持治疗的抗高血压药物为
19、：利尿剂、-阻滞剂、CCB、ACE-I和ARB强调一线用药也许是不适时宜的，因为要达到目标血压多需要2种或2种以上降压药的联合用药,2003European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension.J Hypertens 2003;21:1011-1053,合理的联合用药,Dickerson的研究显示，应用单一的抗高血压药（利尿剂、受体阻滞剂、ACE-I、长效钙拮抗剂）血压降至140/90mmHg水平的比例约39%，
20、降至135/85mmHg的比例仅20%。HOT、UKPDS也证明要严格控制血压，约70%的患者需联合使用二种及二种以上降压药。目标血压越低，联合用药的比例及药物种类越多。,HOT study:目标血压大多数能够逐步达到，但多数需要联合用药。,单剂治疗(30%),两种药物联用(40%),3种或3种以上药物联用(30%),UKPDS 38.BMJ 1998;317:703-713,0 或 1 个药物(69%),UKPDS:需要多少药物控制血压？,联合用药与个体化治疗,利尿剂 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I）钙拮抗剂（CCB）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）关注降压药，却忽略对降压治疗
21、方案的研究或没有引起足够的重视。,针对药效学和药理学特点所确立的个体化治疗,心率快提示交感神经兴奋性高，可选用阻滞剂；高血压按血浆肾素水平分型，高肾素型者选用ACE-I；低肾素型、盐敏感者，有水钠潴留倾向，优先考虑利尿剂；CCB或利尿剂可能对老年高血压更有效；ACE-I或阻滞剂可能对年青人降压效果较好。事实上上述的推测与实际降压效果并不完全一致。,多项大型临床研究结果显示，患者随机服用一种降压药（利尿剂、受体阻滞剂、ACE-I、CCB、ARB），各种药物将舒张压控制在90mmHg的成功率没有明显差异；各类降压药按一般推荐剂量，降低血压的作用大体相似。经安慰剂校正后，SBP下降713mmHg及D
22、BP下降48mmHg，降压幅度相同，所产生的减少心脑血管事件危险的作用在不同类降压药之间的差别并不显著。,治疗前血压160/100mmHg或具有多项危险因素，往往需要使用3种以上的降压药，才能使血压控制在130135/8085mmHg。PRATIK研究将14066名高血压患者按危险因素分成三组：第一组无危险因素，血压控制率(140/90mmHg)为42.9%；第三组危险因素3个或3个以上，血压控制率27%；血压控制者中需联合用药的比例第一组为34.2%，第二组为43.5%，而第三组达55.8%。因此，有充分的理由应该把更多的注意力集中在治疗方案的研究和选择上。,事实上，在高血压的病因、发病机制
23、、病理生理、靶器官损害及其危险因素等方面并没有完全搞清尚无一批作用机制不同、安全有效降压和保护靶器官的降压药物供选择目前降压治疗不可能真正针对“个体”，实际上处于针对“群体”的状态。治疗方案的研究和选择符合目前的实际情况，具有重要的临床指导意义。,降压治疗的分层策略,二级预防BP目标130/80,单纯生物医学模式,生物心理社会现代医学模式,关注卒中后生存质量！,身体状况,精神寄托,生活环境,社会关系,独立能力,心理状况,卒中管理模式的转变,从管理模式上，兼顾生物心理社会从功能康复上，兼顾躯体和非躯体功能损害从治疗策略上，兼顾血管和神经保护,全面卒中管理,责任，进取，科学！,让我们健康的活着！,总 结,血压是卒中的独立危险因素之一，因此积极降压治疗能使卒中患者明显获益。对于卒中患者，无论是否有高血压史，急性期后即需进行积极降压治疗。卒中患者需降压达标，平稳、长期控制血压，减小血压波动。积极降压治疗能使患者获益，其中CCB显著降低卒中复发风险，能够与其它药物广泛联用，是卒中患者降压治疗的基础用药。,谢谢！,
