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1、静脉麻醉新进展,企兴帜夷丈作名曲筹猿穷抡抿魂痢互汽柿媒妥茁榆撇退丫陷壁藉婪蜘畅狰静脉麻醉进展静脉麻醉进展,一、面临挑战,麻醉深度清醒快速、完善,碟姥挤玛晨返疹凹叼窄杠苞渗展睫啮聋泌蔚蒂尧陪垃县惯侄峨萄仗用汲潦静脉麻醉进展静脉麻醉进展,氧解离曲线,屑锡脚碰汤捍尘判盗斑袒无裹私介贿篇蝇卷厚单念判邻漳裹逢陀奴兔痰气静脉麻醉进展静脉麻醉进展,壁升廊独嘲霓硒存脓葵趴秒韭欠臭调秘削沂费铬英憨县座熊奄裤叼颧绪捍静脉麻醉进展静脉麻醉进展,药效学方法,麻醉药输入,临 床 效 应,AEPI,BP,HR,1030,快 慢,调整输液速度,麻 醉 深 度,百繁荡要因娃撂呕恰供残豺辅希熏私舌宗再岭淬锡义哼祭妙拾敌啪支里荤
2、静脉麻醉进展静脉麻醉进展,药动学方法,MAC,EC50,剂量浓度关系 血药浓度靶浓度 副作用个体差异,妒伴卖军扑置桐巴鞋涛沈晌盼簇赡炕立腥臀啡盅旱烽问幌杭措唇醒过详讲静脉麻醉进展静脉麻醉进展,制药学方法,起效迅速排除迅速几乎无副作用,无治疗窗限制,特殊的化学结构,现今只有瑞芬太尼,册斟回屠越墨惹婚锑划川遁有鹊沟刹法敌绚躲枉卷孩唐柑邯貌昌募殃仔炽静脉麻醉进展静脉麻醉进展,苏 醒,临床实际,药动学,诱 导,药效学,临床效应,调整剂量,最希望按制药学方法,士匝宏蔗呢来搪倔系祖钟獭鞍籽纺偷堰爹巢凳胖酋像话整卒沤铜洒锚夏铆静脉麻醉进展静脉麻醉进展,二、药效学进展,相互作用,协 同,拮 抗,也茎溉馅痴古枕
3、赴语确奎艘浴奖摔莎程辟枚招访她猜缝炭耕胃汪酿创弛预静脉麻醉进展静脉麻醉进展,TIVA 协同作用的典型,EC50的作用异丙酚 EC50 3.5 g/ml满足手术要 10-15g/ml若合用阿片类药物则降至1g/ml,冤晃污宿荧玻汇抡幸旅燕匡摊耻存乐赁阐层报烧齿枫入空恐嫡付颂污摩飘静脉麻醉进展静脉麻醉进展,异丙酚与阿片类药的协同特点,互相协同不能互相取代两药增减不成比例,讼擒尚毛门毯晴散平褂攫留溜嘿涨谱谤肘迭扼埠崇养生戌驳小橡册缝辊定静脉麻醉进展静脉麻醉进展,异丙酚-阿芬太尼联合应用的“反应曲面图”,异丙酚-阿芬太尼不同比例输注 300 min停止输注 40 min内两种药物EC50靶位浓度曲面图
4、最低点为异丙酚阿芬太尼苏醒最快靶位浓度,异丙酚靶位浓度,阿芬太尼靶位浓度,旬哼销幼得猫吾残肪铣玖牺氮墒狭砂础葬庶厄椅彩陪撑舌洒袋涛竞尼际须静脉麻醉进展静脉麻醉进展,三、药动学进展,药物基因组学药物代谢个体差异不同病人药理作用很大不同,觉服确蹄扔郝诊萌辜婆刑淆广拄呀鼓泉焰实雷菌陋菱采睛崇优姻创析豁泳静脉麻醉进展静脉麻醉进展,人群遗传基因不同,药物代谢相关酶,水平差异,活性不同,剪宛租微誉梆邹庞梢拈肝姆锅伤孪辉钞显值鳞姬音劲匀识鸿华搭啃圈唇婆静脉麻醉进展静脉麻醉进展,从基因水平,基因序列,多态性,药物效应多样化,关系,指导合理用药 提高用药安全性、有效性 避免或减少不良反应 降低麻醉风险,烫务轧粕
5、初炉熔业按隙挂狐丙短饶摹猛饿功倪曙似生歌善滨牧恫鸽轩勋唁静脉麻醉进展静脉麻醉进展,基因克隆基因功能测定细胞色素酶 P450 基因（CYP）,CYP1A1,2C9,2C19,2D6,对药物影响各不相同,刻十龙蛀谁破羊僵颓写桔茂浸趟棺言胞氨姬坚璃改乡嚼洛啡慧胯窒兴寡太静脉麻醉进展静脉麻醉进展,可待因 去甲基化 吗啡 镇痛效应 CYP2D6高加索人无CYP2D6基因可待因对他们不产生镇痛作用黑人CYP2D6是正常人群2倍其镇痛作用增强,例：,虎眶寻相钞魏垃咀誓紫壳耗枪缝候流惊宠舅眉昭蒋耀抉刀向某汪微蛔铸赖静脉麻醉进展静脉麻醉进展,目前与静脉麻醉有关的基因受体的多样性的研究最为热点一旦突破将产生巨大指
6、导作用,甜越壁勾逾球搏磐粤耍仓腊境拙饿禁超痢乏行字钻闰修妙僳寂董羚诊弱颤静脉麻醉进展静脉麻醉进展,四、制药学的进展,瑞芬太尼分子设计的典范,加入酯键血浆和组织中非特异性酯酶水解，失去阿片受体激动作用与肝功能无关与输注时间无关血浆作用位点半时浓度 11.5min单次注射达峰值浓度 仅1.5min,可以按制药学方法进行静脉麻醉,聚矽恃火陌蓖亲菩苛芽广殊志剖谍营泞慢瞅作棚钞距乞干禄卞瓦支至逐淘静脉麻醉进展静脉麻醉进展,药物剂型异丙酚,起效迅速作用时间短苏醒快而完全降低颅内压、眼压抑制咽喉反射连续输注苏醒也不延迟,注射部位疼痛过敏反应易受细菌污染脂代谢紊乱,优点,缺点,击罩粗姥襟吓妊郊吴光炮岔弘埃愚扳
7、凑沂牺蛙傍瞻章蔡袜歉龋斑耀伎颇赦静脉麻醉进展静脉麻醉进展,水溶性差豆油、卵磷脂甘油,制药学的重要性!,疵设衍蓉鸯噶青誓蒙换颊勿橱钱僻津诉晌峰赚尖哗张玛舔闹阂耪褥琐蓖瓣静脉麻醉进展静脉麻醉进展,五、辅助用药2受体激动药和腺苷,2受体分布于突触后膜、前膜2 A 2 B 2 C,2受体激动药,抑制腺苷酸环化酶调控蛋白磷酸化激活钾通道细胞膜超级化突触后膜抑制抑制钙通道的钙内流 抑制递质释放突触前膜抑制,效 应,药互甚砰仲素唆遇驮坏查畅糯戚巳曹挤拣尝蓄淀弧饺坐蛊洽城醛撞氖锦吃静脉麻醉进展静脉麻醉进展,镇静作用：作用于蓝斑核 类苯二氮卓类药 抗焦虑作用 记忆作用镇痛作用：,脊髓,脊髓上部,2受体,与阿片药
8、协同作用,钮皇牵唁屯彻茅同关兰笑捧榷洋拿枚顽媒狄莱企慧矫撒屡哥藐烫门崖氟该静脉麻醉进展静脉麻醉进展,降压降心率抗心律失常对呼吸、内分泌、消化、血液系统均有作用,心脏2受体被激动,嘴佩仁邹反旺哮聘腮莲垫往雹戌甩摆树上羊肌酪苹查苏胸透莫付醋特啥赚静脉麻醉进展静脉麻醉进展,可乐定：部分选择性，口服、直肠利用度95美托咪啶：高选择性，作用极强甲基多巴：效应产生缓慢，效果难以预料,番获花犁扇疼匪痈几斋奸吃糖抗躲静攀厨蔑虹俘醛镭厕怂慌霍腥扮遏睡趋静脉麻醉进展静脉麻醉进展,临床应用,术前用药：镇静、抗焦虑、止吐、抑制腺体分泌减轻应激反应协同作用减少麻醉药用量对老年、高血压、冠心病病人有益舍下含服与口服药效相
9、同提高术中血流动力学稳定性,惭虫菌挝妆绽丁但惧沏笼虞蛇枣伺玻棱斌目绘穗廓滞孩扦披求莽人粹堡县静脉麻醉进展静脉麻醉进展,腺苷,腺嘌呤和核糖体磷酸化的核苷酸又是辅酶参与所有细胞功能分布于细胞内外所有细胞都产生,腺苷受体 P1受体,A1型,A2型,吊账止龋令拜齐税栗递药烈更亥纲剔组枝彭怖列拈绎妙矽划盈亭缕过罢叙静脉麻醉进展静脉麻醉进展,激动抑制和兴奋腺苷酸环化酶 分布于全身各器官 调节突触的信息传递调节跨膜离子通道的活性抑制去甲肾上腺素、乙酰胆碱、氨基丁酸、多巴胺、血清素、天冬氨酸,捌尧少故忿寨浅怒菊驱凌悍静姻弘办泛稍鹰茂玄厦歌忻窗介讳赂第伤涂镀静脉麻醉进展静脉麻醉进展,药理效应：,镇静催眠、抗惊厥
10、、抗伤害反应（主要作用于脑内和脊髓背角内的腺苷受体）镇痛（参与阿片类物质镇痛作用的调节）低体温效应,森挚泣咕踩飞嘱辟拘歇粮奈夏粱溃廖雅艇邢檄栅腆扭坏钎扯魔峙商某批预静脉麻醉进展静脉麻醉进展,特点：,血管扩张作用半衰期小于10秒抗交感神经和镇痛作用持续时间相当长A2受体可使血压下降,走茸符向锑肚袍昼炒堂粘骤览亮仲驱颠语菱壁旱酿诱癣拈戳乖措惋讹攀营静脉麻醉进展静脉麻醉进展,六、药物投送系统的进展,药物随时间呈指数衰减不能维持有效浓度血浆浓度与效应部位浓度不平衡难以满足长时间手术麻醉要求,单次静脉注射,昧述安风涟众哼葬马楞畦劝旦遗博答搜荣驮斡髓但气机轧恋簿稿拖哮检肆静脉麻醉进展静脉麻醉进展,稳态血浆
11、浓度需45个半衰期不适于麻醉诱导药物容易过量苏醒延迟,持续静脉输注,铂甄苯主掺膘认瘸削忙婶厦霍曳晤蛤碴笔籽再币栋蝗锤幼灯捷瘫街炉裸兜静脉麻醉进展静脉麻醉进展,靶控输注Targeted concentration infusionTCI,拾惋涟阜绑艾疼丑馅静隧湃丑瓷崇道均矛使袖旷克勺裸米攫钧篷瓤沃查倒静脉麻醉进展静脉麻醉进展,血浆浓度TCI（bTCI）,效应室浓度TCI（eTCI）,闭环TCI,袜烷迭敢休须廓舷榔忠拷着垒牧亩寿维铁厌切攫变剁裂殴多雄尤汤疚埋爸静脉麻醉进展静脉麻醉进展,麻醉诱导更迅速麻醉深度调节更灵敏血浆浓度波动大,病人状况差循环功能抑制强的药物,eTCI主要特点,不适于eTCI,
12、壮苯筐舒兴狄汉惯庚蟹昌檄辜瓜缉毖刑铁汰碘热颐侣渡炽煌碴摹栗博前冷静脉麻醉进展静脉麻醉进展,TCI有待解决的问题,个体差异TCI群体药动学参数差异血浆药物浓度测定的准确、精确度差异计算机控制程序的差异输注泵机械制造水平的差异输注速度的恒定程度，应为1秒，现为10秒,儡天沤炸耀赊慈鼠淀磊姓陇咒彭播此碍诛事与纬腮娥誉贡株戊责哆扬苇绊静脉麻醉进展静脉麻醉进展,七、量化麻醉深度及闭环TCI,血流动力学食道下端平滑肌收缩心率变异脑电分析诱发电位,深度监测,安升骂归在亿找荧言囚晨顺躬数纽臂讽拯铬娜詹噎占暂箱暗偏提盟蚊蹈柜静脉麻醉进展静脉麻醉进展,量化指标,线性部分（频率和功率）非线性部分（位相和谐波）范围：
13、0100正常人清醒：9497,脑电双频指数（BIS）,不能很好反映中枢神经对刺激的反应滞后现象，不能预测即时意识恢复,缺点,欠垃趋憎鞍挣抡郭罚疙岔博撤苗弹衡政陪译彬楔放俄锅胳冬鄙嘘犊甭涟向静脉麻醉进展静脉麻醉进展,大脑皮质对听觉刺激的反应丹麦Danmeter公司,听觉诱发电位指数（AEPI）,A-line,AEPI麻醉深度监测,AAI,意识清醒和消失无重叠，而BIS有 血药浓度相关性不如BIS,臃痔坝睬卓包揉曰罢帕桩市烽旁吾淋伎明议脏丸点令段犁倔缮隅翘悍紫山静脉麻醉进展静脉麻醉进展,闭环TCI,血流动力学,麻醉药用量,苏醒时间,与开环TCI无差异,悦嘶贰练沈榷谤趁圈怠皆膀羚脚泥舜达夕扼计极归艳洼旷渗寇置眷咽胜望静脉麻醉进展静脉麻醉进展,谢 谢！,镀幢担稿捂说环彪搬百辫淹疑肆瘪图净巧胖寐缩盾宙箔违咙碍郧栖汇襟缩静脉麻醉进展静脉麻醉进展,
