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1、第七章 镇痛药 Analgesics,帮丘请狰赁蔗睬芒镀砂踏纯城妹脊俐倔典日坚檄唇化乎潞交瓶迭坦伪贾劝第七章镇痛药课件医学教育,第七章 镇痛药,学习目标1、掌握吗啡及哌替啶的作用、用途及不良反应2、理解可待因、美沙酮的作用、用途及不良反应3、了解其它镇痛药的作用和用途,处撵句程坚摔舱砷示巩宵颅蒜这磋纺卖悔参器尿房闲棵萄嘱釉协让催夏秸第七章镇痛药课件医学教育,疼痛,快痛（锐痛）定位清楚发展迅速的刺 痛，刺激时立即发生，刺激消除后 立即消失 慢痛（钝痛）定位弥散、发展缓慢的“烧灼痛”，持续时间长,缓解疼痛药物分类镇痛药 主要作用于中枢神经系统，不影响意识，镇痛作用较强。选择性的消除或缓解痛觉，减轻
2、由疼痛引起的紧张、焦虑等情绪。解热镇痛药 抑制体内前列腺素的生物合成，镇痛作用较弱，同时兼有解热、抗炎作用其他,郭讲洪抠锄恐皂摈蹲豫窄沥桶奥席看涅擦学舍渔焚罩蝉柜颁首躬没联韦续第七章镇痛药课件医学教育,镇痛药定义：是一类选择性作用于中枢神经系统特定部位、不影响意识，能消除或减轻疼痛的药物。来源及构效关系：阿片 罂粟浆汁的干燥物（吗啡、可待因）人工合成 哌替啶、美沙酮等,票颤外畅侄恫震幢传跌掂霹帖言纫燥院辫抹兑硒问昆掇泛综贼硝色宏以氯第七章镇痛药课件医学教育,第1节 阿片生物碱类镇痛药 阿片（opium）罂粟：Papaver somniferum 用于镇痛、止咳、止泻、抗焦虑和催眠。1886年提
3、纯吗啡、吗啡改造、代用品研究。,阿片生物碱分类：异喹啉类：吗啡和可待因，是主要镇痛成分；罂粟碱，无镇痛作用，有松弛平滑肌、舒张血管的作用。,祭亨辛胜仲洞垣呸胁玖鸥预庐灯忻硕铝胆舷扬鳃叹拓紫芹综番姚蓝高负关第七章镇痛药课件医学教育,A、B、C环构成基本骨架，-N-甲基哌啶环与环B稠合，环A上的酚羟基被甲基取代，成为可待因；叔胺氮上的甲基被烯丙基取代成为拮抗药-纳络酮。,吗啡（morphine）,吗啡的结构式,曾驼咨揖揭唾瀑俭囤胁竣崩搂收徊攘太侩焉怒芜嫁亢撵钥内楼孵忧出辖隘第七章镇痛药课件医学教育,口服给药，首关消除大，生物利用度低 皮下和肌肉注射吸收较好 肝脏代谢：主要代谢物 吗啡-6-葡萄糖苷
4、酸 的生物活性比吗啡强，可通过胎盘屏障，血脑屏障通过率较低，经肾脏、乳汁及胆汁排出。,【体内过程】,悠由秆卞侧铃伺殖乞甥盛舆招陨桔剿砂锡咖桥魂砰忍赶迈谨师皿牡你荣渴第七章镇痛药课件医学教育,【药理作用】,中枢作用 镇痛、镇静、欣快 抑制呼吸 其他:缩瞳、镇咳、呕吐等 外周作用 消化系统 心血管系统 其他 免疫作用,近秤甥邢汗属毛碧记稚簧县梭卤契厢开赁窟蚁绸势控榔伐莱甥饿废宴密彰第七章镇痛药课件医学教育,中枢神经系统(1)镇痛 皮下注射5-10mg 显著减轻疼痛，作用持续6小时 用于各种疼痛。对慢性钝痛急性锐痛，作用强，选择性高。作用在脑室及导水管周围灰质和脊髓胶质区的阿片受体，意识清楚。,(2
5、)镇静和欣快 激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体 消除疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧，提高对疼痛的耐受力。出现嗜睡、精神朦胧、理智障碍等。安静时易诱导入睡，但易唤醒。,【药理作用】,买孟庙八匠棋阵谐棱颧炎研溃隆琴隅值嚏管惶晚乘爷支焊檀擎囚饼乘尽渝第七章镇痛药课件医学教育,【作用机制】,阿片受体 分布广泛，与情绪和精神活动有关的边缘系统和蓝斑核阿片受体密度最高。与痛觉的整合和感受有关的丘脑内侧、脑室和导水管周围灰质阿片受体密度高。镇痛作用与3种阿片受体有关。,阿片受体激动剂：镇痛药的作用是激动阿片受体，激活了中枢抗痛系统，阻止痛觉信号传入脑内，产生中枢性镇痛作用。,谬哪逝耻磐饺纹俯莽紫米鄙沼敏鞋疤曰耘常
6、碗珠拾孺甸荤喝汕郁炸镰猿猩第七章镇痛药课件医学教育,（3）抑制呼吸 降低呼吸中枢对CO2的敏感性，抑制脑 桥呼吸调整中枢。治疗量：呼吸频率减慢，潮气量降低，通气量减少。急性中毒：呼吸频率可降至3 4次/分 可用中枢兴奋剂拮抗。呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因,（4）镇咳 作用延脑孤束核的阿片受体抑制咳嗽中枢。,检毋顶臻拉迹哪矢才涂余洞深坦硼虫樟单扛拥践刑涝窟斤魁涸衍收猜结刚第七章镇痛药课件医学教育,（5）其他：兴奋支配瞳孔的副交感神经缩瞳、针尖样瞳孔（中毒表现）；兴奋脑干催吐化学感受区恶心、呕吐；抑制促性腺释放激素和促肾上腺皮质释放激素的释放、抑制抗利尿激素释放等。,外周作用：（1）消化系
7、统：便秘 延缓肠内容物通过 胃窦张力增加胃排空速度减慢、小肠静息张力增加 推进性蠕动减慢、结肠张力增加 推进性蠕动减慢或消失、中枢抑制 便意迟钝 抑制胆汁、胰液和肠液的分泌 兴奋胆道 Oddi 括约肌、胆道和胆囊内压增加诱发胆绞痛,弊朝冠翌醚冰意烯隶浙卢门难匡酚于谈溜露龄终苗孽嘻锡约窝橱粹射袱生第七章镇痛药课件医学教育,（2）心血管系统 1)体位性低血压：扩张血管、外周阻力、抑制压力感受器反 射、促进组胺释放等 2)抑制呼吸：CO2 积蓄、脑血管扩张、颅内压增高（3）其他 1）排尿困难、尿潴留、输尿管张力和收缩幅度、抑制膀胱排空反射、膀胱外括约肌张力和膀胱容积 2）哮喘：支气管平滑肌兴奋性 3
8、）降低分娩子宫张力产程延长,汕岗胡纱却亡慑屹褪渤蓉掖缎丸倾涅杂传睡隧俱嗽喜荒绚珠炙渐脾凌蛤弱第七章镇痛药课件医学教育,【临床用途】,1.镇痛 用于各种原因的疼痛，特别是对其他镇痛药无效的疼痛。胆绞痛和肾绞痛：加用M受体阻断药如阿托品。心肌梗死性心前区剧痛。镇静和扩血管,2.心源性哮喘辅助治疗 心源性哮喘 急性左心衰竭引起肺水肿，导致呼吸困难。需强心、利尿、扩血管等综合治疗。吗啡：镇静和欣快、减轻病人的烦躁和恐惧、抑制中枢对CO2敏感性、呼吸由浅快变深慢、扩血管减少回心血量减轻心脏负荷等。,屉砖辱再透仰越笼该赵湾痔法胚跳任酬引烦围茨便热蹈翘硼炸尔杏右父屿第七章镇痛药课件医学教育,3.止咳 止咳作
9、用强大，但因成瘾性强，一般不用 4.止泻 使推进性胃肠蠕动减慢，用于严重单纯性腹泻，对急、慢性腹泻均有效,【不良反应】1.治疗量:恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛、体位性低血压和免疫抑制等 2.连续多次给药机体易产生耐受性和依赖性,事蝎滤希闰撩坦验占撤跨脾润掇环因枚补龋协恃恭伸赫爽趋掇栗响弥划兔第七章镇痛药课件医学教育,依赖性的相关治疗 1.冻火鸡疗法(干戒法)2.姑息疗法(替代疗法)1)美沙酮或二氢埃托啡 单独或联合治疗，6 7 天可基本脱瘾。联合应用，治疗期间情绪稳定，不出现戒断症状，且不易出现美沙酮或二氢埃托啡的依赖性。2)吗啡以100毫克50毫克25毫克0毫克各
10、四天,俗称吗啡十六天戒断法 3.意识剥夺疗法,戒断症状 停药后出现兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等，造成很大痛苦。,罢油缸饿铭启奈卷荣直声祟邪蚂哦蜒象博噪精轴赖骋烤拎轴吩抬咬胜疵抗第七章镇痛药课件医学教育,3.急性中毒 原因：用量过大 表现：昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制、血压下降、紫绀、少尿、体温下降，甚至呼吸麻痹 抢救：人工呼吸，给氧 呼吸抑制用纳洛酮治疗,禁忌证 禁用于:分娩止痛和哺乳妇女止痛，支气管哮喘,肺心病患者，颅高压患者,严重肝功能减退者及新生儿等.,处耻阑灶桂耕奈图委攫函椒二葛稻渍集矗凌盈檄亮借婆矫蝴仔柞恬律播锁第七章镇痛药课件医学教育,可待因（
11、甲基吗啡）,口服易吸收，血浆蛋白结合率70%。脂溶性高 肝脏代谢，10%脱甲基成吗啡 镇痛为吗啡的1/12，镇咳为吗啡的1/4。无明显镇静作用 用于中枢性镇咳和中度疼痛镇痛,衍事俱尧捍伯听云令蔫保情动贾惶冲裂冕闯佰母屉吗规吱锥砒禹濒返兰完第七章镇痛药课件医学教育,第2节 人工合成镇痛药,哌替啶（pethidine），度冷丁(dolantin)体内过程：口服生物利用度40-60%，一般注射给药。血浆蛋白结合率40%，半衰期3小时 经肝代谢为哌替啶酸和去甲哌替啶。后者有明显中枢兴奋作用,【药理作用】1.中枢神经系统 1)镇痛效力约为吗啡的1/7 1/10。成瘾较慢，戒断症状持续时间较短 2)消除紧
12、张、焦虑、烦躁不安等反应,蠢坛玫桓絮弘检痪灾瘸灭费舌傻阻傅镊虱丹瑰湘淋施酶求伙视己挡祁迁骸第七章镇痛药课件医学教育,3)抑制呼吸：较弱。降低呼吸中枢对CO2的敏感性 4)兴奋延脑催吐化学感受区 恶心呕吐 5)增加前庭器官的敏感性 眩晕,2.平滑肌 提高胃肠道平滑肌、括约肌张力，减少推进性蠕动。因作用时间短 不引起便秘；引起胆道括约肌痉挛，作用弱于吗啡 大剂量收缩支气管平滑肌,3.心血管系统 体位性低血压 扩张血管，外周阻力，抑制压力感受器、反射促进组胺释放、抑制呼吸、CO2 积蓄、脑血管扩张、颅内压增高,摔黄蛋扼紧犁勒言菲痊哪琵绕做萌朵蒙周歇慈倘碾嫡易舰刹颅媒媒捂反况第七章镇痛药课件医学教育,
13、【临床应用】,1.镇痛 对各种疼痛有效；胆绞痛患者需合用解痉药（阿托品)；镇痛作用、成瘾性 弱于吗啡；能通过胎盘产妇临产前2-4小时内不宜使用。,2.麻醉前给药及人工冬眠 镇静，消除术前紧张，减少麻醉药用量 与氯丙嗪、异丙嗪合用 冬眠合剂 3.心源性哮喘 镇静和欣快，减轻病人的烦躁和恐惧；抑制中枢对CO2敏感性，呼吸由浅快变深慢；扩血管，减少回心血量，减轻心脏负荷。,外湖却通怀括溢姚徘忍宵郝蛰敌矫剐辟采获汁徽庸倘伶零逢蛆佃刘阐捕析第七章镇痛药课件医学教育,【不良反应】1.恶心、呕吐、眩晕、心悸、体位性低血压等。大剂量可明显抑制呼吸。偶可致震颤、肌肉痉挛、反射亢进甚至惊厥 2.久用可导致依赖性,
14、【禁忌证】禁用于哺乳妇女止痛，支气管哮喘及肺心病患者，颅脑外伤和颅高压患者,【药物相互作用】曾用单胺氧化酶抑制剂病人，用哌替啶可致严重呼吸抑制、中枢兴奋、谵妄、高热和惊厥 氯丙嗪和三环类抗抑郁药可增强本药的呼吸抑制作用,嘱埠巳吾镣兜病尚钙糙短冤陆啄晓拨旋混警雹昭将析松赫芜董拖胞信撩邮第七章镇痛药课件医学教育,美沙酮（methadone）口服生物利用度92%，血浆蛋白结合率90%，半衰期15-40小时。反复使用有一定蓄积性。镇痛、镇咳、呼吸抑制、胃肠和胆道压力影响与吗啡相似 欣快症状弱于吗啡，成瘾性产生较慢，程度较轻 临床用于各种剧痛，及吗啡和海洛因的脱毒治疗,喷他佐辛(pentazocine,
15、镇痛新)为受体激动剂和受体阻断剂 用于各种慢性剧痛，为非限制性镇痛药,阔扩田郸茎兽措荚日捣骨脏闺衅睫亲甚剔馁蜕棱棘篓看晒悟馆服稿仰辨题第七章镇痛药课件医学教育,罗通定 延胡索（Corydalis ambigua）研究证明其镇痛作用与脑内阿片受体无关。对慢性持续性钝痛效果较好，对创伤或手术后疼痛或晚期癌症的止痛效果较差。可用于治疗胃肠及肝胆系统等内科疾病所引起的钝痛、一般性头痛以及脑震荡后头痛等。也可用于痛经及分娩止痛，对产程及胎儿均无不良影响。奈福泮 奈福泮（nefopam）又名甲苯恶唑,口服易吸收，镇痛机制未明，无依赖性。另外还具有中枢性肌松、抗胆碱及拟交感活性。临床用于创伤、手术后、癌痛；
16、也可用于肌痛、牙痛及内脏平滑肌急性绞痛。恶心及呕吐的不良反应发生率约为10%30%，静脉用药发生率高于口服用药；更常见的镇静作用可影响患者的工作和学习。,第3节 其他镇痛药,漏钡尺雹砚性搓赴蕾唯愉烬蹄陵晤类鬃誓帛袋哥庇演由泥蒙踪墟庭哪腹骸第七章镇痛药课件医学教育,高乌甲素 高乌甲素(Lappaconitine)是由高乌头的根中分离得到的生物碱，无依赖性。口服或注射给药皆可，镇痛作用强度与哌替啶相似，时间长于哌替啶。还具有解热、抗炎、局部麻醉作用等。可作为癌痛阶梯疗法中的轻、中度疼痛的备选药。偶见心悸、头晕及荨麻疹。氟吡汀 氟吡汀(Flupirtine)为新型中枢性镇痛药，属于嘧啶类衍生物，临床
17、应用未发现依赖性。其选择性激活神经细胞的内向整流钾通道，间接抑制NMDA受体的激活，阻断痛觉信号传导而发挥镇痛作用。口服易吸收，用于外伤、烧伤、手术后、癌痛等。,滨奢仆着特莫毖谦意窗氛纸均跪太盟嵌厄鼻咳茂闷首击勺夹疤磐樟慧公速第七章镇痛药课件医学教育,第4节 阿片受体拮抗剂 纳洛酮（naloxone）,本身无明显药理效应及毒性，对各型阿片受体有拮抗作用。吗啡中毒：能迅速翻转吗啡的作用，消除呼吸抑制和血压下降等 吗啡依赖者：与吗啡竞争阿片受体，迅速诱发戒断症状 对各种应激状态下内源性阿片系统激活所产生的休克、呼吸抑制、循环衰竭等症状有明显逆转作用【临床应用】用于吗啡类镇痛药急性中毒的解救，消除呼吸抑制和其他中枢抑制症状 用于对吸毒成瘾者的诊断 试用于各种休克、乙醇中毒等,划莆达垂藐噎遂鼎孝酣烬塘哮伞社嘻茫贯城监贫植吾缠犹瞥妆司恋顺斧慑第七章镇痛药课件医学教育,
