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1、危重病人的气道处理,上海中山医院麻醉科 薛张纲,交流内容,呼吸道的解剖和评估常用气道保护和处理的方法特殊的气道保护方法常见危重病人的气道处理,呼吸道的解剖和评估,上呼吸道的组成,咽部鼻咽部口咽部喉部,气道评估的依据,张口度头颈部活动度牙齿和上、下颌骨甲颏间距离口腔和咽喉部是否有新生物实验室检查,常用气道处理的方法,常用气道处理方法,面罩通气口咽或鼻咽通气道喉罩通气道经口或经鼻气管插管气管造口,气管插管,经口气管插管明视经口气管插管（常用）盲目经口气管插管经鼻气管插管明视经鼻气管插管盲目经鼻气管插管,两种气管插管方法的比较,经口气管插管的步骤,气道评估主要目的是了解是否存在困难气道麻醉处理气管插
2、管及固定,气道评估的依据,张口度头颈部活动度牙齿和上、下颌骨甲颏间距离口腔和咽喉部是否有新生物实验室检查,解剖结构和插管难度的关系,Mallampati张口度评估法,经口气管插管的麻醉,局部麻醉局部浸润表面麻醉全身麻醉静脉快速诱导吸入麻醉,口腔和咽喉部的3线,口腔轴线,喉腔轴线,咽腔轴线,头下垫一薄枕，使咽腔和喉腔轴线成1线,头后仰后，使口腔、咽腔和喉腔3线成1线,选择合适的气管导管,经口气管插管男性病人 7.5 8.5 mm女性病人 6.5 7.5 mm经鼻气管插管男性病人 7.0 8.0 mm女性病人 6.0 7.0 mm,气 管 造 口,在危重病人处理时十分有效主要优点护理方便可进食，有
3、利于营养支持病人比较舒适可以长期保存,特殊情况的气道处理,昏迷病人的气道处理,是否有反流和误吸的危险是否存在上呼吸道梗阻是否呼吸中枢损伤造成通气障碍呼吸肌力是否足以支持有效的肺泡通气,昏迷病人饱胃,应尽快采取措施保护气道最快速、有效的手段：气管插管气管插管的方法降低胃内酸度放置胃管吸引后拔除胃管快速诱导和sellic 手法清醒气管插管,上呼吸道梗阻,原因舌根后坠咽、喉水肿新生物异物肥胖,上呼吸道梗阻的处理,头后仰，托下颌手法去除异物放置口咽或鼻咽通气道放置喉罩气管插管气管造口,头、面部创伤病人的气道保护,危险来源骨折出血上呼吸道梗阻气管插管有很大困难处理原则防止血液侵入气道立即放置口咽或鼻咽通
4、气道寻求麻醉和五官科医生帮助,小 结,在危重病人，气道保护至关重要在给氧的基础上，应维持上呼吸道通畅气道保护的策略有非侵入性 面罩、通气道和喉罩等侵入性 气管插管和气管造口等,小 结,各种气道处理方法各有其优缺点，应当合理选用遇到特殊情况时应沉着、冷静，积极处理寻求帮助,危重病人的容量治疗,危重病人的容量治疗,低血容量 和 休克 是危重医学工作者每天面临的问题,在术中的不同阶段如何合理使用各种容量治疗液体？,危重病人的容量治疗,输入2050ml LR仅有410ml液体滞留在血管内，输入10250ml LR方能满足需要,1000ml乳酸林格氏液20血管内80组织间隙,2050ml,机体细胞的新陈
5、代谢 呼吸 皮肤蒸发 尿量 术前禁食禁饮的体液丢失生理需要量提倡采用晶体溶液,生理需要液体量满足以下需要,每日生理需要量计算方法,晶体液的补充方法,每天生理需要量补充，补充时机分为12/12小时，即手术麻醉期间和手术后。故手术麻醉期间1000-1500ml并根据术中的情况而调整，手术后1500ml,失血和血管扩张,失血和血管扩张包括以下几部分 出血 术后渗血、渗出液 可能存在的围术期溶血,围术期失血和血管扩张,围术期血管扩张可能由以下方面引起 麻醉方法 麻醉药物 体温增高 血管活性药物的使用围术期失血和血管扩张量，提倡采用胶体溶液,Vogt N,et al:Comparison of huma
6、n albumin 5%and 6%HES 200/0.5 as exclusive colloid component major surgery.Anasth Intensivmed.Notfallmed.Schmerzth.1994,5:150-156,标准Bern成分容量治疗计划,各血液成分的主要功能,人体容量指标的耐受限度,指标耐受下限相应失血比例及量 适用的制剂血容量 100%基础值 0%/0ml 晶体、胶体红细胞压积80%基础值 20%/1000ml 浓缩红细胞总血清蛋白50%基础值 50%/2500ml 白蛋白溶液 凝血因子10%基础值 90%/4500ml FFP血小板20%
7、基础值 145%/7500ml浓缩血小板,首先目标：循环容量的维持第二目标：保持血氧携带能力第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定*97年美国麻醉年会(ASA)推荐,低血容量治疗的一般程序,能用于维持循环容量的各种溶液,晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液,天然胶体全血新鲜冻干血浆FFP人白蛋白溶液,人造胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉,全血的血浆增量效力仅76%，血液动力学改善并不理想（Ahnefeld 1965）全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注,血液制品不可单纯用于扩充血容量,病原体传播：HCV,HBV,HIV免疫抑制,多一份血制品，多一份风险早一分钟输血，早一分钟危险健康人失
8、血1000ml以内,往往不必要输注任何血液制品,Wang P et al.Hemorrhage produces depression in microvascular blood flow which persists despite fluid resuscitation.Circ Shock 1990,晶体液难以改善重要脏器微循环灌注,输液量明显减少水肿更少更迅速持久地改善全身循环，真正有效地改善微循环，更好地改善组织氧合,胶体液-扩容治疗的正确选择,中分子羟乙基淀粉 扩容治疗的首选,贺斯 HES 200/0.5-理想的扩容药物 迅速、有效、平稳地恢复血容量 有效改善心输出量，提高氧供
9、有效改善微循环 无免疫抑制和病原体传染副作用 过敏反应发生率低,第二目标：保持血氧携带能力,失血约达到1000ml（失血量达20%）以上时，此时必须补充红细胞制剂，目的是提高Hb浓度（HCT值）第二阶段，应同时给予1:1容积比例的浓缩红细胞和扩容效力100%的胶体液（6%HES）,不同程度血液稀释治疗时的氧供变化,氧供DO2,CaO2(血氧含量),HR,SaO2,前负荷,心肌收缩力,后负荷,CO(心排血量),SI,Hb,HCTCO CaO2 DO230%最佳25%正常20%下降,卫生部输血指南（2000年）,Hb 100 g/L 不必输血Hb 30%血容量可输入全血,第三目标：恢复正常凝血状态
10、和内环境稳定,补充FFP的意义是补充凝血因子，纠正重度血液稀释所致的低凝状态根据需要补充血小板制剂应同时给予1:1容积比例的FFP和浓缩红细胞,Bern容量治疗计划小结,根据成分输血观念制定的是为临床麻醉中手术患者节约用血，减少用血危险性的十分安全有效的治疗计划其特点是采用贺斯、浓缩红细胞和FFP为主要治疗药物的阶梯式治疗方案,SARS重症病人气管插管呼吸治疗标准,严重呼吸困难和低氧血症，吸氧5升/分条件下SaO290%或氧合指数200 mm Hg，经过无创正压通气治疗后无改善，或不能耐受无创正压通气治疗者，应该及时考虑进行有创的正压通气治疗。,很高的医生感染率,大量的文献报道和媒体报道，在给
11、SARS病人气管插管时，隔离和预防措施有一个逐渐完善的过程，早期完成这一高传染性操作的医生感染率很高。,高医生感染率的原因,因为严重的缺氧使病人明显烦躁，插管过程极度不合作，为了配合麻醉师的工作，其他医生一起按住病人的头和四肢，管被插入又脱出，脱出了再插入，这过程中，病人剧烈咳嗽使大量痰液带着血从插管处喷出，在场的医护人员从头到脚都被污染，病房中刹时充满病菌。,推荐的气管插管方法,SARS病人进行气管插管一般需要静脉注射镇静药和肌肉松弛药，即所谓的快速诱导插管，不主张清醒气管插管。,气管插管的麻醉,咪达唑仑 0.05-0.2 mg/kg I.V，亦可以选用依托咪酯0.1-0.3 mg/kg，硫
12、喷妥钠2-5 mg/kg，丙泊酚0.5-1.5 mg/kg或氯胺酮0.5-1.5mg/kg。血流动力学不稳定的病人可以选用对血流动力学影响相对比较小的静脉麻醉药物，如依托咪酯或氯胺酮。常用于气管插管的肌肉松弛药琥珀胆碱、维库溴胺非去极化肌松药等。,台湾医学会气管插管建议,进入病房插管必须穿着全套的标准防化服，(包括抛弃式连身隔离衣帽，护目镜，P100/FFP3或P99/FFP2过滤等级口罩（效率分别为99.97%及99%），双层手套和鞋套及其他相关防护用品。,台湾省医学会气管插管建议,在插管前首先评估是否有可能困难气道，若已预知则通知外科医生行气管切开。插管2次失败考虑气切。气切时呼吸以喉罩维
13、持。气管插管困难者，不建议使用纤支镜插管。,插管后处理,适当的固定气管导管。接上呼吸器，给予适当的呼吸治疗。持续给患者镇静治疗，建议给予propofol IV 持续滴注，辅以其他镇静药物。,加拿大多伦多医学会气管插管建议,使用N95口罩，护目镜，一次性隔离衣帽、手套和鞋套。腰部装上AirMateTM、咬上呼吸器管道、使用Tyvek头罩所有的助手均需要同样的配置。如果没有呼吸器可使用使用N95口罩，护目镜，一次性帽子和一次性全面罩。,加拿大多伦多医学会气管插管建议,采用静脉快速诱导，由助手协助进行环状软骨压迫，预防误吸。如果病人属于高度危险，病人不能耐受缺氧30秒，或者不能使用肌松药琥珀胆碱可考虑改用其他方法。,谢谢！,
