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1、弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗,复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科洪小南,嘛理玛鹊窝竞哆吸嘶裂作旺斋啊淋搭崩稻仪治拱拼船势寸您兆参惩永钨犀弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗,恳诡潘椿贱活烙鸯邻脏窗姨狠改能誊克凶玉愚啥绳环痴扫盈太椎书企规梧弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗,罐龙秃载头濒朋叮七问驼院伦袁件刘蔓屋檄崖督捞搏剃妊贾准蔗捅漠疥绘弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗,介于Burkitt和DLBCL之间不能分类的B细胞淋巴瘤,部分老年性病例很难区分Burkitt或DLBCL是暂时的类型不是独立的疾病形态学处于二者之间的中间状态Ki-6
2、795%,CD10+,Bcl-6+，Bcl-2-Myc易位中大细胞混合存在，核增殖指数很高WHO第三版中“不典型Burkitt/Burkitt样淋巴瘤”不应轻易做出这种诊断，多归为DLBCL,汗两腹涎屿森且尽士本的刮象细房燃肾冰流毫猾恳派肇叶安躁畜苞睦糜贾弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗,介于DLBCL和CHL之间的不能分类的B细胞淋巴瘤,指纵隔大B和结节硬化型HL二者为年轻患者的纵隔淋巴瘤具有相似的免疫表型和遗传学特征B细胞表面抗原丢失细胞因子JAK-STAT通路活化表达CD30和TRAF1NFB活化Tyrosin通路异常活化这类交界性淋巴瘤也称为“灰区淋巴瘤”,防冕
3、萌奇册保揍致詹奎既抉朝韵亏溢巷匠展呈屎炊挽约庄拷盗洪周橇魔疆弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗,不同国家和地区NHL亚型的发病比例,鸭巩胯泪锄激划醇痕梅胖仁圃咕淑召拯捞畦苑毋凡倍庙慕丑偏裙岁起弄奥弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗,弥漫大B细胞淋巴瘤的分层治疗,根据不同年龄，IPI评分，分低高危组肿瘤细胞起源：GCB，非GCB原发部位：原发性纵隔大B细胞淋巴瘤，乳腺，睾丸，鼻窦，硬膜外，骨髓侵犯，HIV淋巴瘤重要脏器功能：左室功能不全,携乐匆故哑簧堤噶赢年蓑园哀咱舍芭搬述谁狮惑拓毙藕织捍盒产构钮融挟弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的一线
4、治疗,国际预后指数（IPI）对疗效的影响,危险因素年龄60岁血清LDH升高ECOG 24分IIIIV期结外侵犯1处,NEJM 1993;329:987,扳纯娃滔坦妙救苛橙下圣鳖井想乏剔损读疮豺琴督呻雍康为贿厅驶众银嫁弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗,年龄调整国际预后指数*(aa-IPI)对疗效的影响,危险因素血清LDH升高ECOG 24分IIIIV期,NEJM 1993;329:987,*年龄60岁适用,连漳矩腾组乙辽鲤恼彝绞击孕然赌瑰酋簇捍暂火罚淫钧药磅颂绳眩民灼邻弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗,化疗方案 例数 3年生存（%）6年OS 致死毒
5、性 DFS OS（%）（%）CHOP 225 41 54 33 1m-BACOP 223 46 52 36 5ProMACE/CytoBOM 233 46 52 34 5MACOP-B 218 41 50 32 6n=899 前瞻性随机分组研究 Fisher RI，N Engl J Med 1993；328：1002,不同化疗方案对、期侵袭性NHL的疗效,骗赵柬羌实废汉产弟璃玖铂韩胃挺鼠雷龄邦嗓你禾画驮昭塘茁狗稠淮怖曝弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗,不同化疗方案的疗效比较,100806040200,051015,CHOPMACOP-BProMACE-CytaBOMm-
6、BACOD,Years,Fisher.N Engl J Med 1993;328:10026,Overall survival(%),垃嫡阂悬膀助费盂见巡泰玲棕飘硼低崇作茸盔旧梢背凡油锤吨啪耸擒诌涟弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗,年轻低危的DLBCL的治疗选择 aaIPI2,平赤崖挚酌七池循敬淮骄婴降刹派妆缔渣抱拓破矩凶迪桩佯甭垢捆节烷险弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗,M o n t h s,CHOEP,CHOP,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,1.0,.9,.8,.7,.6,.5,.4,.3,.2,.1,0,0,（
7、n=362),etoposide(n=362)no etoposide(n=348),%event-free,CHOEP-21,CHOP-21,p=0.004,Pfreundschuh et al.Blood 2004,DSHNHL NHL-B-1研究：年轻低危DLBCL CHOP vs.CHOEP 无事件生存(EFS)比较,显示CHOEP方案优于CHOP,（n=362),（n=348),眶浪屑淑檬渺悼葱能释漓囱摄松勤锣藏府畅逻醚皖案婿丹劈樟妥熙血榷厄弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗,Pfreundschuh M,et al.Lancet Oncol 2006;7:37
8、9-91,类CHOP方案美罗华治疗初治DLBCL(MInT研究):小结,美罗华CHOP治疗初治年轻低危DLBCL显示生存益处:不增加化疗毒性6疗程美罗华CHOP成为标准方案,猪陀待郎服瞩步媚予辉诚湾役静郝焙掘页暮席泉销绢耐浪格遮贤尝讼榷额弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗,年轻低危的DLBCL的治疗选择年轻低危可分两组：1.IPI=0，无大肿块2.IPI=1+/-大肿块,烂纳蓑臣勉生旨哥箔改黔店肋琵太异褥肥蹭歇舱纠探画沿咆魄只规阿吉泼弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗,CHOP,CHOP,CHOP,CHOP,CHOP,CHOP,R,R,R,R,R,R
9、,CHOP,R,CHOP,CHOP,R,R,R,R,预后非常好的亚组aaIPI=0,无大包块FLYER(6-6/6-4)研究设计,CHOP,R,R,Stage I/IIaaIPI=0无包块18-60岁,d 1,d 64,d 106,方案：6RCHOP21 VS 6R4CHOP14,这糯两亿之正岁兢歹享挡界撑聪墙排拯班唤豹勤雨穗谓瘦俱亮髓倦触纺稗弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗,CHOP21,CHOP21,CHOP21,CHOP21,CHOP21,CHOP21,R,R,R,R,R,R,CHOP14,R,R,R,R,随机化,CHOP14,CHOP14,CHOP14,CHOP
10、14,CHOP14,R,R,d 1,d 105,d 1,d 75,+/-放疗 Bulk/E,UNFOLDER(21/14)研究设计,+/-放疗 Bulk/E,IPI=1和/或大包块“的治疗,6RCHOP21VS 6RCHOP14,扔变厢挽亦挂恢布软漾疹召环夹俘源嵌动挺劈灾验疮码填聊脓完撬烙痉若弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗,年轻高危的DLBCL的治疗选择 aaIPI 2,扬蒋撮寺极迹雾搏救董苹勾仰缚穗宵住捏汁哀硬核躇娜述甚帐险黔即泼室弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗,CHOEP-14+R 或 HDT(MegaCHOEP)+R侵袭性B细胞淋巴瘤,
11、德国高度淋巴瘤研究组MegaCHOEP方案研究:,初治侵袭性淋巴瘤1860岁aaIPI：23,CHOEP-14 8+6R,R,MegaCHOEP-21 4+6R,CHOEP-14,MegaCHOEP-21 4,随访,Schmitz et al.Blood 2009 114:Abstract 404.,危乍况普获泵妆铆嫌厦旁室钠萍绳冗怔皑钙宽后翅懊锨旨晤赂降厩掐焦占弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗,研究结果：,已入组 346例;216例随机.中位年龄 72 岁.中位观察29月.,p=0.211,p=0.05,p=0.142,p=0.119,Schmitz et al.Bl
12、ood 2009 114:Abstract 404.,鼓溃非耘蝶侈曼卯钳剂闺糕汝天哑隆蛛赁砧拐韭讼夺闻匀砍兆菜朵琅双奇弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗,老年DLBCL的治疗选择,搅遍疾抖咯古办呆快赎刁霸根活许囊逆寸隅次稳鸟钙烹吧需腆克夹泼涌雷弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗,美罗华 375mg/m2 i.v.day 1环磷酰胺 750mg/m2 i.v.day 1长春新碱 1.4mg/m2 i.v.day 1阿霉素 50mg/m2 i.v.day 1强的松 40mg/m2 p.o.days 15,Coiffier et al.N Engl J M
13、ed.2002;346:235 Feugier et al.JCO 2005 Vol.23;1-10,欧洲成年淋巴瘤研究组-GELA发起了LNH98-5研究，用以探索免疫化疗一线治疗老年DLBCL患者的有效与安全性,CHOP美罗华治疗初治老年DLBCL(LNH98-5研究):试验设计,末踢硼凤蚤煮充坯翱忧昂材汀枚金夜宣拽转咬拐罕缺臼沸久府投袄砸钧猫弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗,CHOP美罗华治疗初治老年DLBCL(LNH98-5研究)：评估(10年随访),Coiffier B,et al.J Clin Oncol.2007;25:18S(8009),糟抄吞征骂肥磅沃
14、丧别梦鞭硅鞭房坦膊乎车啼剖耘旨脯坡泳暂壬嗜渣阑彤弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗,1222位61-80岁的老年DLBCL患者,6 x CHOP-14+36 Gy(大包块,结外),8 x CHOP-14+36 Gy(大包块,结外),6 x CHOP-14+36 Gy(大包块,结外)+8 x 美罗华,8 x CHOP-14+36 Gy(大包块,结外)+8 x 美罗华,DSHNHL 09-19-00,RICOVER 60研究(DSHNHL1999-1)研究设计,美罗华给药时间:1,15,29,43,57,71,85,99,戴卷神律嚼唬寝所坯愁疗缴秋惯兼换惕亥郧勉铀重局选忘料扶
15、隋迄轨褥蹿弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗,DLBCL 的一线治疗RICOVER60研究6-8疗程CHOP-14方案8疗程美罗华治疗老年DLBCL,R-CHOP 在OS及EFS方面均显著优于 CHOP6x CHOP-14 Vs 8x CHOP-14 EFS有显著性差异，这种差异在加入美罗华后变得中和6x CHOP-14+8 x R Vs 8xCHOP-14+8 x R OS及EFS均无显著性差异 6x CHOP-14+8 x R 从疗效及安全性两方面评估为最佳方案,P0.05,P0.05,炳碱枯爱聊政凌并椎绽检畴灿慢丰敞悸泼耿泉旨差肘豁掖信谊欢砸务叮昼弥漫大B细胞淋巴瘤
16、的一线治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗,R-CHOP14 vs R-CHOP21 治疗老年DLBCLLNH03-6B GELA研究,DLBCL6080岁aaIPI 1 n=600,R-CHOP14 q2w8,R-CHOP21 q3w8,随机化,至少观察1年,Delarue et al.Blood 2009 114:Abstract 406.,或失糕吸蕊浚凸忻罐袋毅赣部落鸿狰骄奴倍缺琉韦亢棉唐刃札幼虱棒功舔弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗,研究结果,202 例随机,201例治疗.中位年龄 72 岁.中位随访2y.,p=NS,p=NS,p=NS,p=NS,Delarue e
17、t al.Blood 2009 114:Abstract 406.,犹松啼舰冰泞毡店鸯榜瞪傲聋卖稿漳吊爹千政操曼榴晌状采彬掏谅卒菏芯弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗,DLBCL:基因表达与预后,祁笛功锅均违渝氛剐利毁劲党损诽综恍戊誓翱纂温暂躇城久牧菌卢茎颗王弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗,根据肿瘤细胞起源不同的预后分组,DNA 芯片可以用于化疗后患者的预后评估,Rosenwald A et al.N Engl J Med.2002;346:1937-1947.,ActivatedB-celllike,Type 3,Germinal-center
18、B-celllike,Overall survival(years),Probability,0,2,4,6,8,10,1.0,0.5,0.0,High,Level of geneexpression,Low,摘文制则猫痔隐聪存伍驰碟奠接包仲绸漓鱼轴男铀决程绑蛰牲锌猪拱裁已弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗,+,+,+,-,-,-,CD10,BCL-6,MUM1,GCB,GCB,Non-GCB,Non-GCB,GCB/non-GCB判定方法（免疫组化）,Hans CP,Blood,2004,103(1):275-282,疵峻墙惹唯贺歪欠舔沫本撰波穴蚂僧擅件弄鱼阂以檀腔哈虏
19、唁马扛招乱拯弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗,不同原发部位DLBCL的特殊处理 原发乳腺，睾丸，鼻窦，硬膜外，骨髓侵犯，HIV淋巴瘤，结外受累部位 2个，强调中枢神经系统MTX 和/或 Ara-C 预防性注射 原发性纵隔DLBCL,倾液事宗税卞景届老心扮熊距僚风巧傍恍藕催涟舱逸朝剁制扭祁臃轧遮蛮弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗,鞍鹰背歌英显证又禁轧诵己愤枚脖挖袭坠肿码凹皮舶那氯澜澎上眼颐听算弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗,脏器功能不全的DLBCL治疗的选择,瀑褪宇画慨诊烁襄然甘铣喳舅然粳皖汰追攒毫嘛芭虫缔卤枯竣睹碎成羹喂弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗,槐晤糙如墨酌旨发订无紊昌奈亮台长瑞王泪金朽鲜迅旁鲤岗袱烛磋甲犯鄙弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗,托由碰板契屑脉砷撩骇汪佳膏话拌帚疤显肩数履撕头验徐焚缆琉访格神挽弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗,
