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1、阿 米 巴 病,（Amebiasis）,概 述,肠阿米巴病,肠阿米巴病(intestinal amebiasis）又称阿米巴痢疾（amebic dysentery），是由致病性溶组织阿米巴原虫侵入结肠壁后所致的以痢疾症状为主的消化道传染病。病变多在回盲部结肠，易复发变为慢性。,病原学,痢疾阿米巴（溶组织内阿米巴，Amoeba histolytica）为人体唯一致病性阿米巴。存在两个种：致病型溶组织内阿米巴（Entamoeba histolytica)迪斯帕内阿米巴：共栖型。（Entamoeba dispar),生活史,大滋养体(trophozoite)：又称组织型滋养体，见于急性期患者的粪便或
2、肠壁组织中，吞噬组织和红细胞。小滋养体：亦称肠腔型滋养体，以宿主肠液、细菌、真菌为食，不吞噬红细胞。包囊(cyst)：多见于隐性感染者及慢性患者粪便中，呈圆形，成熟包囊具有4个核，是感染型，具有传染性。包囊对外界抵抗力较强。,大滋养体（组织内）环境有利时 环境不利时小滋养体（肠腔内）环境有利时 环境不利时包囊（排出）（污染环境，传播疾病）,流行病学,传染源：慢性患者、恢复期患者及包囊携带者是本病主要传染源。传播途径：通过污染的水源、蔬菜、瓜果食物等消化道传播，亦可通过污染的手、用品苍蝇、蟑螂等间接经口传播。易感人群：普通易感，感染后不产生免疫力，故易再感染。,流 行 病 学,本病遍及全球，多见
3、于热带与亚热带。我国多见于北方。发病率农村高于城市；男性高于女性，成人多于儿童。多为散发，偶因水源污染等而暴发流行。总体发病率降低。,发 病 机 理,阿米巴包囊进入消化道后，于小肠下段被胰蛋白酶等消化液消化，虫体脱囊逸出，并反复分裂形成多数小滋养体，寄居于回盲肠、结肠等部位，健康宿主中小滋养体随粪便下移，至乙状结肠以下则变为包囊排出体外，并不致病。,发 病 机 理,大滋养体释放溶酶体酶、透明质酸酶、蛋白水解酶等并依靠其伪足的机械活动，侵入肠粘膜，形成病灶，大滋养体随坏死物质及血液由肠道排出，呈现痢疾样症状。在慢性病变中，粘膜上皮增生，溃疡底部形成肉芽组织，溃疡周围见纤维组织增生肥大，形成肠阿米
4、巴病。,病 理 改 变,病变好发部位依次为盲肠、升结肠、直肠、乙状结肠、阑尾和回肠末端。典型病变：组织溶解性坏死呈烧瓶样溃疡。慢性病变：破坏与修复并存，肠壁肥厚，可形成肉芽肿或阿米巴瘤,病理改变,结肠急性阿米巴痢疾（肠粘膜上可见多数大小不等的坏死灶及潜行性溃疡）,病理改变,急性阿米巴痢疾的结肠溃疡 溃疡深达粘膜下层，溃疡口小底大呈烧瓶状，腔内充满黄色坏死物，内含溶解的细胞碎片、粘液和滋养体，溃疡口周围的粘膜悬覆于溃疡面上,临床表现,潜伏期平均12周（4日至数月）。临床表现有不同类型：（一）无症状型（包囊携带者）此型临床常不出现症状，多个粪检时发现阿米巴包囊。,（二）普通型,起病多缓慢。全身中毒
5、症状轻，常无发热腹痛轻微，腹泻，每日便次多在10次左右，量中等，带血和粘液，血与坏死组织混合均匀呈果酱样，具有腐败腥臭味。腹部压痛以右侧为主。,（三）轻型,见于体质较强者。症状轻微，每日排稀糊或稀水便35次以内，或腹泻与便秘交替出现，仅感下腹不适或隐痛。粪便偶见粘液或少量血液，可查及本病包囊和滋养体。无并发症，预后佳。,（四）暴发型,极少见，常因感染严重，或并发肠道细菌感染以及体质虚弱所致。起病急骤，中毒症状重剧烈腹痛与里急后重，腹泻频繁，每日数十次，甚至失禁，粪呈血水、洗肉水或稀水样，但粪便奇臭。易出现并发症：外周循环障碍、或伴意识障碍，肠出血、肠穿孔、腹膜炎。预后差。,（五）慢性型,常因急
6、性期治疗不当所致。腹泻与便秘交替出现，常觉下腹部胀痛，反复发作，迁延2月以上或数年不愈。常因受凉、劳累、饮食不慎等而发作。久之常乏力、贫血及营养不良。右下腹可及增厚结肠，轻度压痛；肝脏可肿大伴有压痛等。粪便内可混有脓血、滋养体，有时有包囊。,并发症,肠出血肠穿孔阑尾炎阿米巴瘤（结肠肉芽肿）少见，为结肠壁慢性炎性增生反应，形成肉芽肿，可致肠套叠或肠梗阻。活检有助于诊断。,肝脓肿：最为多见。肺脓肿：多继发于肝脓肿。支气管肺瘘：可咳出大量咖啡色脓液。胸膜炎：胸腔积液，如呈咖啡色有助于诊断。阿米巴心包炎：少见。是最危险的并发症。,诊断依据,1.感染史 在流行地区有不洁饮食史，或与带虫者、慢性病人有密切
7、接触史。2.临床表现 起病缓慢，症状较轻，腹泻次数少，暗红色呈酱样粪便等。3粪便检查 检出溶组织阿米巴为确诊重要依据。4乙状结肠镜检 可见大小不等的散在潜行溃疡、边缘略隆起、红晕、溃疡间粘膜大多正常。自溃疡面刮取标本镜检发现病原机会较多。,诊断依据,5X线钡剂灌肠检查 对肠道狭窄、阿米巴瘤有一定价值。6血清学检查 可用阿米巴纯抗原检测特异性抗体，当体内有侵袭性病变时方形成抗体，包囊携带者抗体检测为阴性。常用间接血凝、ELISA、间接荧光抗体、对流免疫电泳、琼脂扩散沉淀试验等。7.诊断性治疗,鉴别诊断,细菌性痢疾 日本血吸虫病 兰氏贾第鞭毛虫病 肠结核 非特异性溃疡性结肠炎,贾第虫病,以无症状带
8、虫者居多暴发性腹泻、恶臭伴有腹胀、臭屁、厌食、呕吐、疲劳及中上腹绞痛罕有粘液血便寄生于胆道可引起胆囊炎或胆管炎急性期水样但中含有滋养体、成形便中有包囊,非特异性溃疡性结肠炎,与免疫、遗传、感染、精神神经因素有关腹部症状：血性腹泻、里急后重、腹痛、呈阵发性痉挛性绞痛，局限于左下腹或下腹部；上腹不适、恶心、呕吐、嗳气反复发作重症者可出现全身毒血症状直肠指诊时指套染血,阿米巴痢疾 细菌性痢疾流行情况 散发性 流行性全身症状 轻微，低热，毒血症少 较重，多有发热，且较 高，毒血症明显 腹痛腹泻 轻，每天数次或十数次 较重，每天十多次或数十次里急后重 轻或无 显著压痛部位 右下腹较多 左下腹较多粪便培养
9、 阿米巴滋养体可阳性 痢疾杆菌大便性状 暗红色果酱样，腥臭 量少，黏液脓血便 大便镜检 白细胞少，红细胞多 白细胞多，红细胞少，并发症 肝脓肿，肺脓肿 偶见关节炎，周围神经炎,治 疗,（一）一般治疗 急性期应卧床休息，肠道隔离至症状消失、大便连续3次查不到滋养体和包囊，加强营养，必要时输液或输血。,（二）病原治疗,1甲硝唑（metronidazole,flagyl,灭滴灵）。口服or静脉滴注。副作用：偶有恶心、头昏、心悸，白细胞降低等。妊娠3个月内和哺乳期禁用。2替硝唑（tinidazole)：杀灭各型阿米巴原虫，特别是滋养体。3二氯尼特（糠酯酰胺）：杀灭包囊，孕妇禁用。,4、卤化羟基喹啉类（
10、喹碘仿和双碘喹啉）：杀灭小滋养体及包囊。碘过敏、甲状腺疾病、严重肝病、视神经病变者及孕妇禁用。5吐根碱（盐酸依米丁）：杀灭滋养体,有心、肝、肾功能损害者及婴幼儿、孕妇禁用 6抗生素（巴龙霉素、土霉素）：抑制肠道共生细菌而影响阿米巴的生长繁殖。7中药 鸦胆子（苦参子）仁、白头翁、大蒜等均可使用,肠阿米巴病临床常用治疗方案,临床类型 治疗方案 无症状或轻型 二氯尼特、双碘喹啉、喹碘仿或替哨唑 普通型 替哨唑+抗菌药，若排包囊者+二氯尼特、双碘喹啉、喹碘仿 暴发型 替哨唑静滴+抗菌药+对症治疗 慢性型 替哨唑、二氯尼特、双碘喹啉、喹碘仿,预 后,一般预后良好，暴发型病例、心包、肺、脑迁徙性脓肿以并发
11、肠出血、肠穿孔等预后不良。,预 防,对患者和排包囊者应予以肠道隔离，并彻底治疗。如患者或排包囊者为从事饮食业人员，在治疗前应暂时调离工作。注意个人卫生和饮食习惯，大力消灭苍蝇、蟑螂，加强粪便管理。,肝阿米巴病（阿米巴肝脓肿）,肝阿米巴病（hepatic amebiasis）是肠阿米巴病最常见的并发症。临床表现为长期发热，肝肿大且有压痛。B超检查可发现单个脓肿，右叶多发。继发细菌感染、肝脓肿破溃是其严重的并发症。,发病机理,肠阿米巴病后，由于免疫力低下等原因，大滋养体经门静脉、淋巴管或直接蔓延进入肝脏。存活者在门静脉分支内，栓塞，溶解组织形成微小脓肿并逐渐融合成肝脓肿。,病 理,脓肿多数为单发，
12、且多在肝右叶，其原因多与右叶大，占整个肝脏体积的4/5，且肠道病变多在回盲部，该处大部血液循环经肠系膜上静脉流入肝右叶有关。肝呈猪肝色、腥臭气味的脓汁，内含溶解坏死的肝细胞、红细胞、脂肪、夏科雷登结晶等，可在脓腔壁中找到滋养体，但未发现过包囊。若合并细菌感染，则脓腔内为黄绿色或黄白色脓液。,临床表现,全身症状 多缓慢起病伴发热，热型不定。久病者伴消瘦及贫血。局部症状 肝区疼痛，可放射至肩、背，肝脏肿大，脓肿表浅者可见局部膨隆。右叶脓肿位于肝顶后部，可引起咳嗽、气急等肺部症状。,检 查,血象 WBC增加，达（1020）109/L，N常超过80%。粪便检查 伴肠阿米巴病者查大便。肝功能检查 黄疸少
13、见，ALT可升高，重症或久病者血浆ALB减低，A/G倒置。胆汁引流 如找到痢疾阿米巴可确诊。,检 查,超声波检查CTMRIX线检查 可见右膈肌升高，膈顶不平，或伴少量胸腔积液。,检查,肝脓肿。穿刺造影示肝区内有液气平面，脓肿底部有造影剂存留。,检查,肝脓肿（CT平扫）上图：示位于右叶膈顶部病灶呈水样密度，边缘模糊。下图（增强）示双环征，由强化的脓肿壁和周围水肿带构成。,检查,肝脓肿。CT增强示三环征，由水肿带，肉芽肿性脓肿壁和坏死组织（最内层）构成，内壁不规则。,诊断标准,具有下列条件之一者，可以确诊：肝穿刺获得巧克力样典型脓液；脓液非红棕色，但找到阿米巴滋养体。具有下列条件之一者，可以作出临
14、床诊断：肝穿刺脓液非红棕色，亦未找到阿米巴滋养体，但经抗菌治疗无效而抗阿米巴治疗有效；有典型症状、体征及血象改变，肝穿刺未抽得脓液，亦未找到痢疾阿米巴，但抗阿米巴治疗有效。,治疗,一、一般治疗 休息、饮食、隔离。多需静脉补充维生素及热量。二、抗阿米巴治疗 甲硝唑 首选药物,疗程10d。替硝唑可取代甲硝唑。氯喹（chloroquine）有杀灭滋养体作用。须同服喹碘方以杀灭阿米巴包囊。吐根碱 不作为首选。,治疗,三、肝脓肿引流肝穿刺抽液 较小脓肿可经抗阿米巴药物治愈，较大脓肿须穿刺抽脓以加速愈合，防止破溃。腔内注射抗阿米巴药物和抗生素治疗，疗效显著。手术引流 适用于：左叶肝脓肿，估计穿刺时易损伤邻
15、近器官者；经抗阿米巴药物治疗、肝穿刺及抗生素等反复治疗无效或引流不畅者。,治愈标准,症状、体征完全消失，肝区无叩痛及中度以上的压痛；白细胞计数、肝功能试验正常，粪便检查正常；超声探查液平面消失；胸部X线透视膈肌正常。,复 习 题(一),阿米巴痢疾的发病是由于经口摄入 A、棘阿米巴原虫 B、结涅尔琴斯克阿米巴包囊 C、溶组织阿米巴包囊 D、溶组织阿米巴滋养体 E、福氏耐格里特阿米巴原虫,复 习 题（二）,甲硝唑治疗阿米巴病的主要机制为 A、清除隐伏的带包囊状态 B、杀灭繁殖滋养体 C、控制原虫对肠壁损伤 D、可阻止症状进展 E、可控制肠外并发症,复习题（三）,阿米巴痢疾中最常见的肠外并发症为 A、脑脓肿 B、肝脓肿 C、腹膜炎 D、脓胸 E、肺脓肿,病 案 分 析,女性，36岁，4个月来腹痛、腹泻、大便45次/日，为稀便，时有粘液及少量血，抗生素治疗有效，多于劳累着凉及进食生冷食物后发作，体检未见异常。大便镜检WBC1520/HP，RBC35/HP，有结肠阿米巴滋养体。男性，43岁，不规则发热1月余，伴肝区痛。查肝肋下4cm，触痛（+），用甲硝唑治疗10天，体温略有下降，但热未退尽，肝区仍疼痛。化验WBC9.4109/L。N0.78，B超示肝部液性占位，穿刺可抽出棕褐色液体。,
