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1、全科医学的定义与基本概念,主要内容,一、全科医学、全科医疗和全科医生（全科医学、全科医疗的定义，全科医学与其它专科医学的关系，全科医生的角色）二、全科医学的基本原则与特点（基层医疗保健，人性化照顾，综合性照顾，持续性照顾，协调性照顾，可及性照顾，个体-群体（家庭、社区）一体化照顾，以生物-心理-社会模式为诊治理论基础，以预防为导向的照顾，团队合作的工作方式）三、全科医学与相关学科的关系（全科医疗与专科医疗的区别与联系）,第一节 全科医学、全科医疗和全科医生,抗生素的普遍使用，外科技术的发展，使许多疾病得以治愈，形成人们对高科技医学的崇拜医学逐渐把人看成是 一个疾病的载体 一个药物反应的试管医学
2、对人的冷漠也使病人对医疗生畏,随着传染病被控制，营养缺乏症被纠正。科技进步、经济发展、人口老龄化，各种慢性非传染性疾病已经成为健康的主要杀手这些疾病需要终身的医学照顾（care），而不是短时间的精确的生物治疗（cure）,高科技的生物治疗使医疗费用无限增长各国政府已经难于忍受大量的社会财富用于“打救落水者”“为什么不到上游去看看，他们是怎么落水的”,“碰鼻子转弯”严峻的事实迫使人们思考医学的出路人们呼唤全科医生的回归当然不是复古，不是排斥科技的进步是赋予现代医学以新的概念是使医学回到“以人为本”的基点上来,一、全科医学/家庭医学1全科医学的定义 全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防
3、医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，是一个临床二级学科；其范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。其主旨强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾融为一体。,2.全科医学的特点,全 科 医 学（广度上的专科）,其它医学专科(深度上的专科）,全科：-内容丰富学科范围宽而浅其它医学专科：学科范围窄而深,全科医学有自己独特的知识技能和态度/价值观。,3、全科医学的哲学基础,系统整体性的方法：是全科医学的方法论基础，它结合了系统论、整体医学观和生物-心理-社会医学模式，实现了分析与综合、部分与整体、辐射思
4、维与集中思维的辨证统一。与传统经验医学笼统的思辩的整体论方法不同，全科医学需要以现代医学的成果解释生物机体和家庭、社区、社会等不同层次系统之间的相互作用及功能变化。,还原论的方法是“还其本来面目”(cutting them down to size)，把事物从周围环境中分离出来，尽可能地将它们归纳为简单的、线性的因果关系。系统整体论却相反，常常把事物放回到原来的环境中去研究，并沿着系统的等级层次不断放大问题，直到与问题有关的所有重要关系都包括在内。,系统整体论认为：疾病不是单一因果关系链的结果，是许多因素共同作用的复合物，是人与环境相互作用的产物，它涉及到环境(物理、化学、生物、家庭、社会等)
5、、精神(潜意识和意识)和躯体(系统、器官、组织、细胞、分子)等多个方面；疾病不能与患病的人相脱离，患病的人不能与其环境相脱离，否则，就无法理解疾病和病人；每一种疾患都是不同的，就像每一个病人都不同一样；要在共性中把握规律，在个性中把握特征；躯体和精神是有机联系着的整体的两个方面，它们相互影响、相互制约，不可分割；,例：张，男，26岁，中学教师，大学本科毕业，工作3年，性格内向，喜欢独处，被认为是“行为怪僻的人”。5个月前，他自觉头昏、乏力、低热、纳差、夜间盗汗、明显消瘦、轻微干咳，常常需卧床休息。去医院就诊后，胸片示：左肺上叶有片状阴影，被诊断为“左肺上叶浸润型肺结核”，随后接受住院治疗。在住
6、院期间，病人对医嘱的顺从性很差，而且情绪低落，寡言少语。,痰查结核杆菌阳性，药物试验表明：对大多数抗结核药物敏感。抗结核治疗3个月后病情未见明显好转。在住院5个月左右时，突然出现急剧的脐周腹痛，继而休克。紧急手术时发现有“结核性肠坏死、肠穿孔”。,生物学诊断很明确：左肺上叶浸润型肺结核；肠结核伴肠穿孔。问题是：这个病人肺结核和肠结核的发生、发展可能与哪些因素有关？为什么病人对医嘱的顺从性差？为什么抗结核治疗的效果不理想？应如何理解病人自身免疫力的作用？对这个病人的治疗还应考虑到哪些方面？应如何帮助这个病人？,二、全科医疗,1全科医疗的定义将全科医学理论应用于病人、家庭和社区照顾的一种基层医疗保
7、健的专业服务。是一种集合了其他许多学科领域内容的一体化的临床专业；除了利用其他医学专业的内容以外，还强调运用家庭动力学、人际关系、咨询以及心理治疗等方面的知识提供服务。基层医疗是一种医疗服务层次，即提供除了医院内服务（住院服务）以外的一切服务。,2全科医疗的特点,强调持续性、综合性、个体化的照顾；强调早期发现并处理疾患；强调预防疾病和维持健康；强调在社区场所对病人提供服务，并在必要时协调利用社区内外的其他资源。其最大特点是强调对当事人的“长期负责式照顾”。是一种由医生发起的以人为本、以健康为中心、以需求为导向的主动服务。“四性三化”，即连续性、综合性、协调性、整体性个体化、人性化、防治保康一体
8、化。,2全科医疗的特点,全科医疗服务内容贯穿人的生命周期：从妇女围产期保健、新生儿保健、儿童保健、青少年保健、中年期保健、老年保健，乃至频死期与死亡照顾。在不同的国家与地区，因卫生保健系统、体制和人员分工不同，其全科医疗所涉及的内容也有所不同。,三、全科医生（General Practitioners,GP）,全科医生又称全科/家庭医师或家庭医生，是执行全科医疗的卫生服务提供者。我国定义为：全科医生是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效、一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生。,全科医生与通科医生,全科医生不能简单地等同于通科医生，如果说通科医生的
9、知识是内、外、妇、儿等多科知识的相加，那么全科医生的知识应该是临床、预防等多学科知识的整合；另外通科医生没有全科医生“以人为本，把服务对象当作完整的个体,”等理念和健康价值观。,顾名思义，全科医生应表现出6个“全”,主动服务于社区全体居民；凡是影响居民健康的全部问题都过问；整合各临床专科提供覆盖各科常见病、常见问题的“全科”临床服务；兼顾生物、心理、社会、环境，按现代医学模式提供全方位的服务；以病人为中心，兼顾家庭和社区，提供全范围的服务；依靠团队，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导等为一体，提供全维度（多领域）的服务。,全科医生的角色：对病人与家庭首诊医生常见健康问题的早期
10、发现、干预、康复与终末期服务等全方位、全过程管理健康监护人促进健康生活方式、定期健康检查,发现并干预健康危险因素咨询者 教育者卫生服务协调者 其他角色：对医疗保健和保险体系来说是最佳“守门员”,将大多数病人的问题解决在社区,决定用药、检查、转诊、住院、团队管理与教育者；对社会来说是社区/家庭成员，社区健康组织与监测者。研究者、学习者、奉献者,对全科医师的能力要求,为执业医师、具有主治医师及以上职称能提供综合性服务的合格的医生，能医治80%90%各科常见症状、常见病、常见问题能识别或排除少见但可能会威胁病人生命的疾病（问题）及时正确的转诊能力与病人一对一伙伴关系的责任医师（保健医）能在社区独立地
11、开展临床工作是防治结合型的基层医生（临床预防和群体预防）五星级医生（医治者、教育者、决策者、社区领袖、管理协调者）,全科医生的素质,-强烈的人文情感：对人类和社会生活的热爱与持久兴趣，服务于社区人群、与人交流和相互理解的强烈愿望。同情心、责任感全科医生的基本前提-娴熟的业务技能:不可缺少的-出色的管理意识：病人管理、家庭与社区健康管理，乃至社区卫生服务团队管理。自信心、自控力和决断力-执着的科学精神：保持自身的知识技能与现代医学和相关人文社会科学的同步发展。“人人享有卫生保健”目标的主要承担者,To cure a few很少治愈疾病To treat sometime时常治疗病人To comfo
12、rt always永远照顾他人，增进健康,Family Doctor:百姓的健康管理师,一个美国家庭医生典型的一周工作（2006年统计）,每周84.4个病人(中国多少?)每周看8.3个住院病人每周2.8个养老院病人访视每周0.4 个家庭病人访视5.7个家庭照顾指导9.4个护理院病人指导2.3个济贫院病人指导7.3个减免费的病人每周工作51 个小时大约需要照顾2500个病人（800个家庭）,全科医师与专科医师的区别,“五星级”全科医师,医疗者,管理者,教育者,协调者,决策者,第二节 全科医学的基本原则与特点,全科医学的基本原则与特点,1.基层医疗保健 2.人性化照顾 3.综合性照顾 4.持续性照
13、顾 5.协调性照顾 6.可及性照顾 7.个体-群体（家庭、社区）一体化照顾 8.以生物-心理-社会模式为诊治理论基础 9.以预防为导向的照顾 10.团队合作的工作方式,一、基层医疗保健（primary medical care）首诊（负责制）服务（first contact),80-90%,双向转诊,结束诊治后,医疗保健系统功能分化:,“守门人”:,1）医疗保健（健康保障）2）医疗保险（费用控制）,健康人群高危人群常见问题,基层医疗,其他病人,二级医疗,疑难问题,三级医疗,公共卫生,社区人群预防服务+自 我 保 健,社区卫生服务(全科医疗),长期照顾,专科服务,高,高,低,低,需求频数,费用,
14、资料来源：根据WHO世界卫生报告2006有关图改编,图1-1 卫生服务体系,服务需求量,社区首诊制,1.社区首诊制度（the system of the first treatment in the community）：最先接触、最常利用的医疗保健服务，是指规定居民在患病需要就诊时，须首先到社区卫生机构接受全科医生诊疗的一种制度。除非急诊，居民若要去医院寻求专科医生的服务，必须要经过社区全科医生的转诊。,2.建立首诊制的意义保证了社区卫生服务的功能实现与定位与有效利用稳定医患关系有助于建立首诊医生责任制和居民个人与家庭责任制防治结合的连续性服务，尤其是一、二级预防和健康教育有助于慢性病的防治
15、、随访和管理实施守门人功能3.首诊医生：在社区卫生服务中全科医师是最佳的首诊医生,二、人性化照顾-以病人为中心,-重视人胜于重视疾病。-服务对象是“社会人”，不仅仅是疾病的载体。-以病人为中心的生物心理社会医学模式-维护服务对象的整体健康，身体、心理、社会的健康。-医生和服务对象是朋友、是合作伙伴，调动服务对象积极主动地参与健康维护与疾病控制过程中。,人格化服务体现,尊重患者的生命价值、人格尊严和个人隐私注重医院文化建设，融入人文文化，营造高层次的服务理念和人文关怀加强医患间的沟通，给患者更多治疗之外的服务(?)（良言一句三冬暖）在细微处下功夫，使患者在就医全过程中感觉方便、舒适、满意,三、综
16、合性照顾(comprehensive care):全方位立体性,服务对象：所有的人 服务内容：防治保康教一体化,医 疗,预 防,健康促进,个 人,家 庭,社 区,社 会,心 理,生 物,服务层面：生物心理社会服务单位：个人家庭社区,（多学科、多领域、多维度、多层面）,（四）持续性照顾(continuity of care),从生到死 生命周期 健康-疾病-康复 疾病周期（三级预防）持续责任 任何时间地点,a.合同，固定医患关系 b.预约，保证下次见面c.长期随访，不失控 d.急诊或24小时电话值班制度e.建立完整的健康档案(病历),连续性服务的实现途径：,包括:家系图,慢性问题目录 SOAP式
17、病程记录 会转诊记录 周期性健康检查预防记录等,生命的孕育-诞生-生长发育,五.协调性照顾(coordinated care),全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽:,-家庭资源-社区资源-各种医疗资源,“健康代理人”,适宜、及时转诊避免过度服务、重复检查、重复给药,地理上：接近 使用上：方便 关系上：亲切 结果上：有效价格上：便宜（可接受）（70%居民从住所步行15分钟）医疗保险的保障,以上特征使全科医疗鲜明地区别于医院服务，从而牢牢地抓住了90以上的群众，形成了基层医疗的广阔天地,六.可及性照顾（accessible care）,（七）个体-群体一体化的照顾,To integrate
18、individual&community health care,Children,个体？群体？,社区卫生服务,弥合裂痕,谁更重要？,以家庭为单位和以社区为基础的照顾,家庭和社区是影响健康的重要因素；是进行健康干预和疾病防治的重要场所；是可有效利用的资源；加强自我保健和健康促进建设。,以家庭为单位,以社区为基础,个体-群体互动 生物-心理-社会因素交错,个人,家庭,社区,谁是真正的病人？,病在何处？,如何有效干预？,-家庭结构/功能 家庭成员健康,1、以家庭为单位的照顾,-家庭生活周期中 的健康问题管理,-家庭干预,-社区的概念：人群 地域,2、以社区为基础的照顾,（共同点）,-社区诊断：资料
19、 方法,-个体-群体结合的照顾：思维方式；组织形式：社区协会、病人小组、志愿者等,八、以生物心理社会模式为诊治理论基础,健康与疾病,生理,心理,社会,遗传成熟及老化既往病史致病因子暴露,人格特质精神状态行为模式压力事件,社会经济背景环境因素家庭因素医疗保健系统,以生物心理社会医学模式预测个人健康状况,健康状态,无症状期,未分化期,分化期,二级医疗,水面,三级医疗,全科医疗,九、以预防为导向的照顾,一级预防：健康教育、咨询、免疫二级预防：筛检、周期性健康检查、个案发现、化学预防三级预防：防治危险事件、改善生活质 量、康复,全科医师：以临床预防为主,九、以预防为导向的照顾,服务对象包括病人、高危人
20、群、健康人群。把与个人及其家庭的每一次接触都看成是提供预防保健服务的良机；把预防保健服务看成是日常医疗实践活动的一个重要组成部分；采用以预防为导向的病史记录；个人预防与群体预防相结合；提供综合性的预防保健服务；把医疗服务的目标直接指向提高社区全体居民的健康水平。,子宫颈刮片,慢性病随访,临床预防,十、团队合作的工作方式(team work),门诊工作团队 社区工作团队（出诊）医疗-社会团队 医疗-康复团队,不同层次机构间：,-国外社区卫生服务人力包括:,社区网络本身：,双向转诊；CME,全科医师、医师助理、社区-家庭护士、公卫护士、营养师、康复医师/技师、心理/精神医师、其他专科医师、足病医师
21、、社会工作者、接诊员、护工、志愿者,全科医师,治疗护士,接待员,病人,社区护士,护理助理员,保健访视员,口腔、营养心理、康复医师,指定工作,联系,管理,作,联系,指,定,工,社区护士,护理病历：一般状况用药情况营养状况心理状况家庭安全,接诊员,接电话/预约管理档案协调医患关系,社会工作者,提供社会学评价/干预寻找社会资源提供心理咨询协调人际关系,糖尿病的团队管理模式：小组成员共同工作,内分泌专科心血管专科肾内/神经科眼科/外科 足 科,糖尿病护士 营养师 社工等,基层医疗 医 生（家庭医师）,病 人 家庭成员,糖尿病 管理目标 减轻症状预防治疗合并症 自我照顾,糖尿病中心（医院内）,专科医生、
22、糖尿病护士、营养师、药剂师、足病医生,家庭医师,病人,3个月,2-4周,社区护士,随时,小组/协会,社 区,自测血糖：包教包会,营养师：病人的朋友,生物,心理,社会,健康 疾病 康复,生 死,全科医疗“四维”服务模式,个体化 综合性 持续性 协调性 可及性,高质量可及性的基层卫生服务,第三节 全科医学与相关学科的关系,1、专科医疗与全科医疗在哲学上的区别 专科医疗 全科医疗模 式“科学”模式“照顾”模式价 值 科学性 科学性+艺术性+公益性证 据 科研结果 科研结果+顾客体验方 法 还原分析 整体综合(还原基础上),一、全科医疗与专科医疗的区别与联系,特 性 全科医疗 专科医疗服务人口 较少而
23、稳定(1:2500)大而流动性强(1:5万50万)照顾范围 宽(生物心理社会)窄(系统/器官/细胞)疾患类型 常见问题 疑难或罕见问题(未分化者多见)(多为已分化)技 术 基本技术,不昂贵 高新技术,昂贵方 法 综 合 分 科责 任 持续性,生前死后 间断性服务内容 防治保康教一体化 医疗为主态 度 健康为中心全面管理 疾病为中心救死扶伤 人为中心,医生为中心,病人主动参与 病人被动服从,2、全科医疗与专科医疗在具体特性上的区别,全科医疗 专科医疗医生找病人 病人找医生医生协调保健工作的各各方面 医生只对医疗保健部分负责以病人的需要为中心制定医疗计划 医生作出权威式的治疗计划医生是病人家庭的朋
24、友 病人并不了解医生诊治的疾病多在早期尚未分化 诊治的疾病多数处于进展期 及高度分化多数为自限性疾病和身心疾病 疾病的后果多较严重只需进行筛查和无创性检查 常需昂贵的有创性检查一级预防是责任之所在 无法进行一级预防,全科-专科服务区别,女性40岁，父死于心梗，母高血压，兄又心梗，自疑“冠心病家族”，担心本人及儿子也必然心梗专科医生-系统检查后:“目前无冠心病,今后定期复查”全科医生-?（解释“共同生活方式”危险大于遗传；制订实施危险因素干预计划；规律随访）,疾病发现/治疗（点）健康-疾病一体化管理（线/面）,3.全科医疗与专科医疗的联系,各司其职：提高卫生资源的利用效率 大医院 疑难急重问题诊
25、治 高科技研究 社区卫生服务站 基本医疗保健服务互补互利：既解决健康问题，又推动医学发展 大医院：基层转诊病人的确诊、住院治疗 社区卫生服务站：日常病人的一般健康问题，发现、筛选疑难病 例，转诊服务。“接力棒”式服务：双向转诊、信息沟通、医疗合作,提供“无缝式”健康照顾,医院-社区 专科-全科,携手并进 取长补短共同进行以人为本的整体化系统化照顾实现生命周期/疾病周期的连续性健康管理实现卫生资源的充分利用/投资的最大效益,全科医学与相关学科的关系,社会医学社区医学“替代医学”或“补充医学”、中医学公共卫生社区卫生服务,社区医学(community medicine)：是关于一定人群健康的医学学
26、科；关注作为整体（非个体的）的社区健康；包括流行病学、筛检、环境卫生等内容，涉及健康促进、疾病与残疾预防、康复等工作，常由国家或卫生当局通过社会集体行动予以实施。,替代医学（alternative medicine，又译另类医学），亦称作补充医学（complementary medicine），或非主流医学（unconventional medicine）。在西方国家指中医、中药、针灸、自然疗法、顺势疗法等非西方传统的疗法。,WHO：在21世纪，“人人享有卫生保健”(health for all)目标概括为：,卫生服务朝着-优质（quality）、-公平（equity）、-相关性（releva
27、nce）、-经济有效（cost-effectiveness）更加稳步持续的发展,社区卫生服务,社区卫生服务（community heath service）是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。
28、,在刚刚过去的二十世纪100年间，美国的卫生工作已使其国民出生时的预期寿命延长了30年，其中25年为费用有限的公共卫生与预防工作的功绩，而花费惊人的临床医疗服务工作的贡献仅为5年，即便如此，这5年中仍有1.5年是临床预防服务（如疾病免疫和筛检）的贡献。历史再次肯定，在提高国民身心素质、保障人民健康的工作中，投入少产出高的公共卫生与预防工作必须置于国家最需优先发展的地位。,全科医学与全科医生的贡献,连续5年的卫生保健费与死亡率:美国（1987-1992）,成年人(25或25岁以上)将基层保健医生而不是专科医生作为自己的私人医生：减少33%的保健费减少19%的死亡可能性(根据年龄、性别、收入、保险
29、、吸烟、自觉健康(SF-36)、11种主要健康指标的情况加以控制以后）,Source:Franks 47:105-9.,Starfield 199999-096,总之，社区卫生服务和全科医疗服务：是一线服务，是实现新的医学模式和新的医学目标的最主要的力量；是实现防治结合的主要结合部位；慢性病的防治效果更好；更有效率；居民健康得到保证；更省钱，更公平。大力发展社区卫生服务，需要培养更多的高素质的全科医生。,在中国推行全科医学可望将中国现存的以医院为基础的浪费的卫生服务系统转变为一种讲究成本效益和更有效率的系统通过推广全科医学和建立高水平的全科医学服务可以改善我国人民的生活质量-卫生部前部长陈敏章在 中华医学会全科医学分会成立大会上的发言,谢谢！,
