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1、登革热诊疗指南解读2018-9-25,一、概述二、病原学三、流行病学四、发病机制与病理解剖五、临床表现六、诊断与鉴别诊断七、治疗,一 概述,登革热是由登革病毒引起的，由伊蚊传播的急性传染病。临床以高热，肌肉骨关节痛，极度乏力，皮疹，出血倾向，淋巴结肿大及白细胞减少为特征。登革(dengue):西班牙语,意指装腔作势。描写本病急性期由于关节疼痛,其步态好像装腔作势的样子。1869年由英国伦敦皇家内科学会命名为登革热。,一 概述,2014年以来，我省中山、广州、佛山等多地先后发生登革热疫情。截至9月24日凌晨，全省报告病例8273例，重症病例98例，死亡3例。今年的登革热疫情是往年同期水平的10倍
2、，被登革热疫情困扰的广东面临20年来最严重局面。,二病原学,病原体：登革披盖病毒，为组虫媒病毒，披盖病毒科，黄病毒属；呈哑铃形、杆状或球形，直径为4050nm。病毒基因组为单链正股RNA，长约11 kb，只含有一个长的开放读码框架，编码病毒3个结构蛋白（包括衣壳蛋白C、膜蛋白M和包膜蛋白E）和7个非结构蛋白(NS15)。分DEN-1,DEN-2 DEN-3 DEN-4四个血清型，4种血清型均可感染人；与其他B组虫媒病毒如乙型脑炎病毒可交叉免疫反应。,二病原学,登革病毒对寒冷的低抗力强，在人血清贮存于普通冰箱（4左右）可保持传染性数周，-70可存活8年之久；但不耐热，50、30min或100、2
3、min皆能使之灭活；不耐酸、不耐醚；PH 7-9时病毒最稳定；用紫外线、超声波、高锰酸钾、乙醚、0.05%福尔马林、乳酸、龙胆紫等可以灭活。,三 流行病学,传染源患者和隐性感染者为主要传染源；未发现病毒携带者；患者在发病前68小时至病程第6天，具有明显的病毒血症，可使叮咬的伊蚊受染；在流行期间，轻型患者数量为典型患者的10倍，隐性感染者为人群的1/3，隐性感染者多,可能是重要的传染源。,三 流行病学,传播媒介我国登革热主要传播媒介是白纹伊蚊和埃及伊蚊。广东、广西多为白纹伊蚊。雷州半岛、广西沿海、海南、东南亚多为埃及伊蚊。气温16以下，蚊体内病毒复制较慢或不复制，感染力下降或丧失。,积水是祸源！
4、,传播机制,三 流行病学,易感性与免疫力:新流行区:人群普遍易感,各年龄段均可感染，以青壮年为主；老疫区或地方性流行区:以儿童为多；无性别差异及种族差异；感染后对同型病毒有免疫力，并可维持多年，若再次感染异型或多个不同血清型病毒，则可致严重的临床表现；人与人之间不会直接传染，与患者日常接触不会被传染。,三 流行病学,重症登革热高危人群：二次感染患者；伴有基础疾病者：慢阻肺、糖尿病、高血压等；婴幼儿、老人及孕妇；严重营养不良者。,三 流行病学,流行特征地理：我国海南、广东和广西、福建、台湾等。季节：夏秋雨季，广东省流行季节为5-11月，高峰期为6-10月其他：多首发于市镇，后向农村蔓延。地方性流
5、行区有隔年发病率升高的趋势。,三 流行病学,流行学的其他特征1、突然性：不少国家在本病消慝十余年之后突然发生流行，我国40年代在东南沿海曾有散发流行，至1978年在广东佛山突然流行。2007年在湛江市雷州乌石镇突然流行。2、传播迅速，发病率高，病死率低。3、疫情常由一地向四周蔓延。如1980年3月海南省开始流行，很快席卷全岛，波及广东内陆几十个省、市。4、病死率0.016%0.13%。5、本病可通过现代化交通工具远距离传播，故多发生在交通沿线及对外开放的城镇。,四、发病机制与病理解剖,带登革病毒伊蚊 叮咬 人(增殖)单核-吞噬细胞系统(入血,第一次病毒血症)单核-吞噬细胞系统、淋巴组织(增殖、
6、入血、第二次病毒血症)毛细血管内皮损害 皮疹,四、发病机制与病理解剖,Ab可促进病毒在单核-吞噬细胞系统内复制。Ab+V(免疫复合物)激活补体系统 血管通透性 骨髓 PLT 出血 WBC病理：肝、肾、心、脑退行性，浆膜、胃肠粘膜、肌肉、皮肤、CNS不同程度出血。,四、发病机制与病理解剖,抗体依赖增强作用（ADE)：即病毒与非中和类IgG抗体形成的复合物借助于单核巨噬细胞表面的c受体，增强了病毒与细胞的损伤作用，远大于单纯的病毒作用。这种抗体来源于以前其他血清型DEN病毒感染后产生，及母体抗体经胎盘被动免疫的结果。,五、临床表现,潜伏期：3-15天，通常5-8天。分型：WHO（1986年）：1、
7、隐性感染 2、登革热：典型登革热、轻型登革热、重型登革热：3、登革出血热：(无休克)登革出血热和登革克综合征 2014年指南：1、登革病毒感染：无症状隐性感染、非重症感染及重症感染 2、登革热：普通登革热和重症登革热,五、临床表现,2014年指南：登革热病程分为三期，即急性发热期、极期和恢复期。,五、临床表现,（一）急性发热期患者通常急性起病，首发症状为发热，可伴畏寒，24h内体温可达40。部分病例发热3-5天后体温降至正常，1-3日后再度上升，称为双峰热型。发热时可伴头痛，眼球后（眼眶）痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，即“三痛征”；明显乏力，并可出现恶心，呕吐，腹痛，腹泻等胃肠道症状。,登革热
8、病例体温曲线,五、临床表现,（一）急性发热期 急性发热期一般持续27天。于病程第36天在颜面四肢出现充血性皮疹或点状出血疹。典型皮疹为见于四肢的针尖样出血点及“皮岛”样表现等。可出现不同程度的出血现象，如皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等。,五、临床表现,（二）极期极期通常出现在疾病的第38天。出现腹部剧痛、持续呕吐等提示极期的开始。患者常表现为WBC、PLT迅速降低。不同患者血浆渗漏的程度差别很大，如球结膜水肿、心包积液、胸腔积液和腹水等。HCT升高的幅度反映血浆渗漏的严重程度。部分患者高热持续，或退热后病情加重，严重者可发生休克及其他重要脏器损害等。,五、临床表现,
9、（二）极期：血浆渗漏造成血容量严重缺乏，患者可发生休克。可并发代谢性酸中毒、MODS和DIC。少数患者出现严重出血如皮下血肿、消化道大出血、阴道大出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等；患者还可出现脑炎或脑病表现，ARDS、急性心肌炎，急性肝衰竭，急性肾功能衰竭等。,五、临床表现,（三）恢复期：极期后的23天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。白细胞计数开始上升，血小板计数逐渐恢复。多数患者表现为普通登革热，少数患者发展为重症登革热，个别患者仅有发热期和恢复期。,五、临床表现,从广州市往年已经发生的病例统计。发烧症状：100%；皮疹：85.1
10、%；头痛症状：79.3%；肌肉疼痛：40.2%；骨痛：32.2%。“三联征”：发热、皮疹、疼痛大部分的登革热病情症状类似感冒。,五、临床表现,重症登革热的预警指征（一）高危人群：1.二次感染患者；2.伴有糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、COPD、慢性肾功能不全等基础疾病者；3.老人或婴幼儿；4.肥胖或严重营养不良者；5.孕妇。,五、临床表现,重症登革热的预警指征（二）临床指征1.退热后病情恶化；2.腹部剧痛；3.持续呕吐；4.血浆渗漏表现；5.嗜睡，烦躁；6.明显出血倾向；7.肝肿大2cm；8.少尿。,五、临床表现,（三）实验室指征：1.血小板快速下降；2.HCT升高。,五、
11、临床表现,并发症：DIC中毒性肝炎、心肌炎输液过量、电解质及酸碱失衡二重感染精神神经异常肾损害、尿毒症格林巴利综合症,六、诊断与鉴别诊断,登革热诊断依据流行病学资料：流行区夏秋雨季大量高热病例时应想到本病例。临床特征：急性起病，高热、骨关节及肌肉疼痛、皮疹、出血倾向、淋巴结肿大。实验室检查：血常规：WBC下降，第45d降至低点，退热后1周恢复正常，PLT下降至10109/L以下；脑型，CSF为无菌性改变。血清学检查：IgM可早期诊断,IgG双份血清滴度升高4倍以上可确诊。病原学检查,六、诊断与鉴别诊断,影像学检查：CT或胸片可发现一侧或双侧胸水，部分患者有间质性肺炎表现。B超可见肝脾肿大，重症
12、患者还可表现胆囊壁一过性增厚，并出现心包、腹腔和盆腔积液表现。CT和核磁共振可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。,附1 登革热血清学检测方法,ELISA法检测DFIgM抗体 血凝抑制(HI)试验检测DF血凝抑制抗体 补体结合(CF)试验 用免疫荧光法(FA/IFA)检测双份血清IgG抗体免疫斑点(dengue blot)试验检测 DV-IgG抗体中和试验(NT),附2 登革热病原学检测,单克隆抗体免疫荧光法(mbAb-IFA)检测DV抗原 C6/36(白纹伊蚊纯系细胞株)白纹伊蚊细胞分离DV 乳小白鼠分离DVRT-PCR技术检测DF病毒基因及基因分型,六、诊断与鉴别诊断,1.疑似病例：符合
13、登革热临床表现，有流行病学史（发病前15天内到过登革热流行区，或居住地有登革热病例发生），或有白细胞和血小板减少者。,六、诊断与鉴别诊断,2.临床诊断病例：符合登革热临床表现，有流行病学史，并有白细胞、血小板同时减少，单份血清登革病毒特异性IgM抗体阳性。,六、诊断与鉴别诊断,3.确诊病例：疑似或临床诊断病例，急性期血清检测出NS1抗原或病毒核酸，或分离出登革病毒或恢复期血清特异性IgG抗体阳转或滴度呈4倍以上升高。,六、诊断与鉴别诊断,重症登革热的诊断：有下列情况之一者：1.严重出血包括皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等；2.休克；3.重要脏器功能障碍或衰竭：肝脏损伤（AL
14、T和/或AST1000IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑病（脑炎、脑膜脑炎）等。,六、诊断与鉴别诊断,鉴别诊断发热伴出血：如基孔肯雅热、肾综合征出血热、发热伴血小板减少综合征等鉴别；发热伴皮疹：如麻疹、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病等鉴别；有脑病表现：需与其它中枢神经系统感染相鉴别；白细胞及血小板减低明显者，需与血液系统疾病鉴别。,七、治疗,（一）、一般治疗及隔离急性期卧床休息监测神志、生命体征、尿量，血小板，HCT等。给予流质或半流质饮食；在有防蚊设备的病室中隔离至完全退热为止（一般起病后7天）。,七、治疗,（二）、对症治疗高热时用物理降温对于毒血症严重的患者可
15、短期使用小剂量糖皮质激素,如强的松5mg每日3次。,七、治疗,（三）、抗病毒治疗：在起病35天内（病毒血症期），可适当应用病毒唑等抗病毒药物。如病毒唑加5%GS 500ml静脉滴注，每天一次。,七、治疗,（四）重症登革热的治疗1、除一般治疗中提及的监测指标外，动态监测电解质、酸碱平衡、血气分析、凝血功能及心、肝、肾等器官功能。对出现严重血浆渗漏、休克、ARDS、严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗。,七、治疗,（四）重症登革热的治疗2、补液原则：重症登革热补液原则是维持良好的组织器官灌注。可给予平衡盐等晶体液，渗出严重者应及时补充白蛋白等胶体液。根据患者HCT、血小板、电解质情况
16、随时调整补液的种类和数量，在尿量达约0.5 ml/kg/h的前提下，应尽量减少静脉补液量。,七、治疗,（四）重症登革热的治疗3、抗休克治疗：出现休克时应尽快进行液体复苏治疗，输液种类及输液量见补液原则，同时积极纠正酸碱失衡。液体复苏治疗无法维持血压时，应使用血管活性药物；严重出血引起的休克，应及时输注红细胞或全血等。有条件可进行血流动力学监测并指导治疗。,七、治疗,（四）重症登革热的治疗 4、出血的治疗：（1）出血部位明确者，如严重鼻衄给予局部止血；胃肠道出血者给予制酸药，对严重的胃肠道出血不止可试用胃管输入冰冻盐水，也可应用去甲肾上腺素口服治疗。尽量避免插胃管、尿管等侵入性诊断及治疗；（2）严重出血者，根据病情及时输注红细胞；（3）严重出血伴血小板显著减少应输注血小板；（4）消化道大出血或大咯血使用血管活性药物。,八、预后,登革热是一种自限性疾病，通常预后良好。影响预后的因素包括患者既往感染登革病毒史、年龄、基础疾病、并发症等。少数重症登革热病例可因重要脏器功能衰竭死亡。,九、解除防蚊隔离标准,病程超过5天，并且热退24小时以上可解除。,十、出院标准,登革热患者热退24小时以上同时临床症状缓解可予出院。,谢 谢！,
