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1、TITLE,SPEAKERS NAME AND AFFILIATION,Professor Ed Gane New Zealand Liver Transplant Unit,HBV 相关肝硬化的治疗,HBeAg+ve,HBeAg-ve,CHB,肝硬化,肝功能失代偿,死亡,肝细胞癌,慢性乙型肝炎(CHB)的病程进展,拉米夫定/阿德福韦,拉米夫定,HBV相关肝硬化的治疗目的,持续抑制病毒以达到以下目的:阻止病程进展预防肝衰竭逆转肝脏纤维化改善生活质量,临床终点研究 Liaw YF,2003年在 APDW 与 AASLD上汇报,研究目的-在慢性乙肝相关肝硬化患者中比较拉米夫定 100mg/d 与安
2、慰剂治疗对病程进展时间的影响患者-651 例有明确病毒复制以及肝硬化证据的慢性乙肝患者参加，设定最长疗程5年研究中心-41 个来自中国台湾、香港、大陆以及新加坡、泰国、马来西亚、澳大利亚、新西兰和菲律宾的临床中心加入本研究,研究设计与结局,血清转换67例（10%）,治疗后随访,复发,临床终点71例（11%）,终止460例（71%）,治疗后随访6个月,对主要终点数据进行分析,双盲治疗,拉米夫定一年开放试验,随访6个月,脱落53（8%）,N=651,2：1,临床终点,疾病进展Child-Pugh 评分上升 2自发性细菌性腹膜炎肾功能不全 静脉曲张出血肝细胞肝癌,由临床终点委员会评估/确认,在双盲治
3、疗以及终止治疗后的随访中发生的疾病进展,拉米夫定100mg 安慰剂 风险比 P(n=436)(n=215)(95%CI)病程进展总体情况34(7.8%)38(18%)0.45(0.28-0.73)0.001 C-P 评分升高15(3.4%)19(8.8%)0.45(0.22-0.90)0.023 肝细胞癌17(3.9%)16(7.4%)0.49(0.25-0.99)0.047*肾功能不全2(0.5%)0-静脉曲张出血2(0.5%)3(1.4%)-,*如果第一年5例肝细胞癌病例被排除,则HR=0.47;P=0.052,Excluding 5 cases in year 1:HR=0.47;p=0
4、.052,基线ALT 水平不影响CHB肝硬化病人对拉米夫定的治疗应答,23%,17%,16%,14%,6%,12%,5%,0%,0%,10%,20%,30%,40%,ULN,(n=142),1-2xULN,(n=264),2-5xULN,(n=205),5xULN,(n=40),基线ALT水平,出现临床终点的患者比例%,安慰剂,拉米夫定,野生型(n=221),YMDD变异(n=209)(49%),随机分组后时间(月),YMDD变异与疾病进展的关系,疾病进展（%）,安慰剂(n=215),YMDD变异,野生型,安慰剂,5%,13%,21%,从 NUCB4006 得出的结论,拉米夫定阻止了慢性乙肝肝
5、硬化患者的疾病进展(p=0.001)拉米夫定降低了 HCC 的发生率(p=0.047)HBeAg(+)与 HBeAg(-)患者均受益ALT 升高与正常患者均受益拉米夫定治疗 3 年的安全性与耐受性良好治疗愈早获益愈多在失代偿前开始治疗(CP score 6)YMDD 变异的发生降低了治疗获益度,拉米夫定治疗 HBV 相关肝硬化(1)何时开始,HBsAg+肝硬化患者,开始拉米夫定治疗 100mg/day,拉米夫定治疗 HBV 相关肝硬化(2)监测,HBV相关性肝硬化治疗中监测,拉米夫定 100mg/天治疗,1,ALT 稳定,ALT 升高,2,3,确认对拉米夫定耐药,无拉米夫定耐药,HBV相关性肝
6、硬化治疗中监测-1,ALT,胆红素,PT以及白蛋白水平:在 0,1 和 3个月时随访，然后每3个月一次在HBeAg+病人中 每6个月检查一次HBeAg 与 HBeAb AFP 和/或腹部超声检查每半年检测一次HBV DNA 定量检测在技术可靠，经费允许情况下每3个月检测一次 HBV DNA 定量检查可早于发生ALT上升与失代偿而检测出病毒耐药,HBV相关性肝硬化治疗中监测,拉米夫定100mg/天治疗,1,ALT 稳定,ALT 升高,2,3,确认对拉米夫定耐药,无拉米夫定耐药,HBV相关性肝硬化治疗中监测-2(ALT 升高),排除依从性差的因素排除引起肝脏毒性的因素 草药新药药瘾或酒精过量 考虑
7、拉米夫定耐药条件许可 HBV DNA 定量检测条件许可 YMDD 分析,HBV相关性肝硬化治疗中监测,拉米夫定100mg/天治疗,1,ALT 稳定,ALT 升高,2,3,确认对拉米夫定耐药,无拉米夫定耐药,HBV相关性肝硬化治疗中监测-3(确认耐药),1.前6个月每月检查ALT,胆红素,PT 以及白蛋白水平，然后每3个月一次，或按临床需要进行检查2.加用阿德福韦3.若发生失代偿，建议推荐病人到肝病专科诊所就诊考虑是否需要肝脏移植,拉米夫定治疗 HBV 相关肝硬化(3)何时终止治疗,HBeAg+ve肝硬化,HBeAg ve肝硬化,无血清转换,血清转换(HBeAg 消失/获得 HBeAb),拉米夫定100mg/治疗,继续治疗 6个月,终止治疗,停药后3个月内，每月监测 HBeAg/eAb,ALT,胆红素,PT 及白蛋白，之后每3个月监测一次,继续服用拉米夫定,如果出现复发，加用阿德福韦,HBeAg(+)ALT 升高,HBeAg(+),HBeAg(-),CHB,慢性乙型肝炎(CHB)的病程进展,肝硬化,肝功能失代偿,死亡,拉米夫定/阿德福韦,拉米夫定/阿德福韦,肝细胞肝癌,拉米夫定,拉米夫定,
