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1、PowerPoint Template,皖南医学院预防医学系袁 慧,Meta分析捷径篇,Meta分析的基本步骤,研究设计资料收集资料的统计分析结果报告-Meta分析的论文撰写,入门篇,Meta分析的论文撰写,选择效应量指标异质性分析计算合并效应量发表偏倚的分析敏感性分析,选择效应量指标（常见）,异质性分析,异质性分析的目的异质性产生的原因异质性分析方法异质性检验,必须的！,（1）异质性分析的目的,按医学统计学原理，只有同质的资料才能进行合并、比较、分析。反之，则不能。meta分析首先必须对多个研究的结果进行异质性分析，如果有，尽可能地找到导致异质的原因，并进行有效解释。,（2）异质性产生的原因
2、,方法学异质性 同一主题研究方法不同，选择的对照不同或收集资料的方法不同造成的。,生物学效应异质性 研究人群的特征不同造成的，如年龄、性别和种族等。,总的来说分为方法学上的异质性和生物效应间的异质性,（3）异质性分析方法,亚组分层分析 按可能产生异质性的研究设计特征或研究对象的生物学特征分层计算合并值。若组间合并效应差异大，即可能是造成异质性的原因。Meta回归 若影响因素多不宜用分层，可采用此法，因变量（y）是效应值，自变量是可能产生差异的方法学和生物学特征。,（4）异质性检验,异质性检验（又称同质性检验）：目前常用的是Q检验检验结果为P0.10时，多个研究具有同质性可选择固定效应模型(fi
3、xed effect model)若结果为P0.10时，多个研究不具有同质性，首先应进行异质性分析和处理，若仍无法消除异质性的资料，可选择随机效应模型(random effect model)。,在Revman4.2及以后的软件中，出现了新的异质性指标，即I2。其计算公式如下：,在Revman中，I2可用于衡量多个研究结果间异质程度大小的指标。这个指标用于描述由各个研究所致的，而非抽样误差所引起的变异(异质性)占总变异的百分比。在Cochrane系统评价中，只要I2不大于50%/70%，其异质性可以接受。,计算合并效应量（仅供参考现由软件处理）,举 例,纵隔淋巴结切除方式对非小细胞肺癌患者术后
4、生存的影响4个相关研究的Meta 分析 杨浩贤，吴一龙，凌莉等.循证医学2002，2（3）：132-139,森林图,随机效应模型是对异质性资料进行meta分析的方法，但是：不能控制混杂；不能校正偏倚；不能减少或消除异质性,注意！,发表偏倚的分析,发表偏倚是meta分析最常见的系统误差由于阳性结果比阴性结果更容易发表，形成了为数不少的“抽屉文件”，根据发表文献所做的综合分析有可能歪曲了真实效应。,发表偏倚的发现漏斗图(funnel plots)线性回归法和秩相关法抽屉文献法（又称失安全系数）剪补法,（1）漏斗图,漏斗图(funnel plots)是从直观上识别发表偏倚的方法。漏斗图的横坐标为原研
5、究的效应量，若为连续性变量可直接用原始测量值，若为关联性指标可用对数转换后的值。纵坐标为原研究的样本量，或标准误或精确度（标准误的倒数）。样本量越小，分布越分散；样本量大，分布越集中。若没有偏倚，呈对称的漏斗状。相反，图形不对称有偏向，表示存在偏倚。,（2）线性回归法和秩相关法,常用的有Egger法和Begger法实质上是用统计学方法对漏斗图的对称性进行检验 截距a代表偏倚的大小和方向，a=0，直线通过原点则无偏倚。,（3）抽屉文献法（又称失安全系数）,其原理是计算最少需要多少个未发表的阴性研究才能使meta分析的阳性结论逆转。因此，失安全系数越大，说明发表偏倚越小，meta分析结果越稳定。,
6、（4）剪补法,其基本思想是在漏斗图不对称的基础上，剪去不对称部分，然后沿中心两侧粘补上被剪切部分及相应的遗漏部分，最后基于剪补后的漏斗图进行效应量合并；观察剪补前后效应量的改变，从而估计发表偏倚对meta分析结果的影响。,敏感性分析,敏感性分析是检查一定假设条件下所获结果稳定性的方法其目的是发现影响meta分析研究结果的主要因素，解决不同研究结果的矛盾性，发现产生不同结论的原因。最常用的方法是分层分析，即按不同研究特征，如不同的统计方法、研究的方法学质量高低、样本量大小、是否包括未发表的研究等，将各独立研究分为不同组后，按Mental-Haenszel法进行合并分析，再比较各组及其与合并效应间
7、有无显著性差异。,Meta分析的常用软件,Review Manager(Revman)软件STATA软件SAS for windows,（1）Review Manager(Revman)软件,该软件是Cochrane协作网系统评价的标准化专用软件包含了Cochrane系统评价的各项功能，也包括该组织推荐的各种meta分析功能，具有操作简单、结果直观的特点。常用版本是4.2，目前最新版本是5.0。该软件是免费软件，可以在Cochrane协作网的网站直接下载下载地址:http:/,（2）STATA软件,该软件可完成二分类变量和连续性变量meta分析，也可以进行meta回归分析，还可以绘制meta分
8、析的相关图型，如森林图（Forest）漏斗图Stata的meta分析功能比较全面、强大。,实例分析（stata软件）,数值变量资料的meta分析分类变量资料的meta分析,（1）数值变量资料的meta分析,合并效应值（WMD）,倒方差inverse variance,加权均数差,合并效应值（SMD）,标准化均差,（2）分类变量资料的meta分析,论文结构,前言方法结果讨论结论,写论文如同讲故事！,建议写之前拟定提纲！,目标明确主次分明结构严谨逻辑性强,（1）前 言,阐述两个问题：选题的重要性Meta分析的必要性,案例1,小细胞肺癌（SCLC）是一种侵袭性极强的常见恶性肿瘤，具有增长迅速、病情进
9、展快、易早期广泛转移、预后极差的特点，对化疗药敏感，但使用目前最佳化疗方案5年生存率却小于10。目前广泛用于小细胞肺癌的联合方案是EP方案（顺铂+足叶乙甙）和CE方案（卡铂+足叶乙甙），虽然对局限期的首次治疗反应率可以达到80%90，但蓄积性的毒性却限制了复发时的再次应用，广泛期的治疗则往往被认为是姑息性的。拓扑替康独特的作用机制，包括非蓄积性的血液学毒性、与其他药物的非交叉耐药性、可透过血脑屏障用于脑转移的治疗等，都提示它将在小细胞肺癌的治疗中占有重要作用。拓扑替康治疗小细胞肺癌的系统评价.王晓珊,吴泰相,侯梅.中国循证医学杂志 2007，7:189-202.,因此，非常有必要基于现有随机对
10、照试验证据进行系统评价，从而为临床的合理治疗提供循证依据。期望回答下列问题：拓扑替康在小细胞肺癌治疗中的临床疗效和安全性；拓扑替康在小细胞肺癌一线及二线治疗中的地位；拓扑替康在小细胞肺癌治疗中不同给药方式的疗效；拓扑替康在小细胞肺癌治疗中的毒副作用。,重复作meta的对策,更常见的是这个选题在此之前已有人做过系统评价/meta分析 必须指出不足之处和存在的缺陷，强调再次作meta 分析的必要性。常见的不足之处有：纳入的文献数量有限、测量指标的可信区间过宽、纳入的文献质量较差、未控制偏倚、或出现了新的测量指标（如早期生存分析用RR或OR，现在推荐使用HR）等因此随着新的文献的纳入、新的指标的应用
11、等，有必要对某药物或选题再次进行meta分析，观察结论是否有变化。,案例2,Acute lung injury(ALI)and acute respiratory distress syndrome(ARDS),are characterised by inflammation of the alveolar-capillary membrane triggered by various insults.Because the pathophysiology involves mismatching of ventilation and perfusion and pulmonary hype
12、rtension,the possibility of using inhaled nitric oxide(NO)generated considerable interest.Nitric oxide is a selective pulmonary vasodilator and has anti-inflammatory properties.Based on limited data on efficacy,clinicians rapidly adopted this therapy;63%of European intensive care specialists surveye
13、d in 1997 reported using it,primarily for ALI or ARDS.A more recent survey of specialists in Ontario,Canada,found that a substantial proportion(39%)reported using nitric oxide at least sometimes in selected patients with ARDS.,A systematic review and meta-analysis of nitricoxide published in 2003 th
14、at included five randomised controlled trials found no effect on mortality or ventilator-free days.Because confidence intervals were wide,the authors concluded that the effects of nitric oxide on morbidity and mortality were uncertain.We have incorporated data from new randomised controlled trials t
15、o evaluate the effects of nitric oxide on pulmonary physiology(oxygenation and pulmonary arterial pressure)and important clinical outcomes(mortality,duration of ventilation,and adverse effects)in patients with established ALI or ARDS.Effect of nitric oxide on oxygenation and mortality in acute lung
16、injury:systematic review and meta-analysis.Neill K J Adhikari,Karen E A Burns,Jan O Friedrich,John T Granton,Deborah J Cook and Maureen O Meade.BMJ 2007,334(7597):779,（2）方法,文献纳入和排除标准 检索策略 质量评价的标准资料分析的统计学方法,（见入门篇）,举例,软件：采用进行Meta分析。指标：计量资料采用SMD及其95%CI，计数资料采用RR及其95%CI为相关性分析的统计量。异质性分析：首先对纳入研究进行临床异质性和方法学
17、异质性分析，按照临床同质性和方法学同质性对各研究进行亚组分析。异质性分析采用2检验，检验水准=0.10；采用I2定量分析异质性大小，其检验水准设定为50%，即I250%时，认为研究结果间异质性较大。模型的选择：无统计学异质性的研究结果采用固定效应模型进行合并分析；反之，采用随机效应模型。,（3）结果,文献检索结果（可用文字或流程图表示）（见入门篇）纳入文献的基本特征及文献质量评价（见入门篇）Meta分析结果（见Meta分析的常用软件（实例分析）,（4）讨论,对meta分析得到的结果进行专业层面上的讨论（这不在我们的讨论之列）对本次meta分析过程中可能存在的影响结果准确性的因素进行分析，或探讨
18、本次meta分析中存在的不足之处,若meta分析结果显示存在异质性，需要对异质性的来源进行分析。若meta分析结果显示存在发表偏倚，需要分析发表偏倚对结果的影响。若纳入的文献质量较差，需要分析可能存在的偏倚以及偏倚对结果的影响。其他 如符合检索条件但由于无法查找全文而没有纳入的文献对研究结果的影响；大多数中国研究者作meta分析还面临语种的限制等等。,案例3,Some limitations of this meta-analysis should be discussed.First,the data used in the ethnic-specific subgroup analyses
19、 were restricted to the populations of Asian and European origin,thus,the results are applicable only to the two ethnic groups.Second,significant between-study heterogeneity was observed in the European subgroup.However,the heterogeneity had no substantial influence on the overall effect according t
20、o the results of the sensitivity analysis.,Third,the small number of studies on STAT4 rs7601754 limited its subgroup analysis.Therefore,large sample studies are still required to replicate this genetic association in different ethnic groupsLastly,although there was no significant publication bias in
21、 our meta analysis,publication bias might affect the results due to the small number of studies in our meta-analysis Yuan H,Feng JB,Pan HF,et al.A meta-analysis of the association of STAT4 polymorphism with systemic lupus erythematosus.Mod Rheumatol.2010 Jun;20(3):257-62,（5）结论,对本次研究作一总结，并对未来的临床诊疗工作和
22、病因学研究提出决策参考及研究建议。,案例2,In conclusion,our systematic review and meta-analysis found that inhaled nitric oxide improved oxygenation in patients with ALI and ARDS at 24 hours of therapy,with some evidence for a more prolonged effect.（本次meta 分析的结论）Given that the best available evidence suggests no surviv
23、al advantage and possible increased mortality and renal dysfunction with nitric oxide,we do not recommend its routine use.Despite a lack of evidence for benefit,some clinicians may still consider nitric oxide for life threatening hypoxaemia,in conjunction with other supportive therapies.Given the ch
24、allenges of enrolling such severely ill patients into large trials,definitive data supporting or refuting a role for nitric oxide in such desperate situations may not be forth-coming,leaving clinicians to rely on their judgment and the current evidence.（今后临床治疗的建议）,Meta分析的局限性,目前，Meta分析的统计方法尚不够完善，还不能满足不同资料类型和不同的临床设计方案的需要，如多个均数比较、等级资料比较时，仍无成熟的Meta分析方法。正确应用Meta分析，既不能扩大Meta分析的作用，也不能否定Meta分析的用途。所得Meta分析结果的解释，应结合所收集文献的质量和专业知识作出尽可能公正、客观的解释。,Meta分析的争论,支持方的争论：1.对固定与随机效应模型的争论2.权重的不同计算方法。反对方,随机效应模型结论更保守,乱炖,经验之谈,Thank you for your attention!,
