SOAP健康问题描述方法.ppt

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1、(3)SOAP健康问题的描述 问题描述通常采用SOAP格式即按照S-病人的主观资料 O-客观资料 A-评估 P-计划的顺序进行描述。S:病人的主观资料(subjeci data):指病人提供的主诉、症状、病史、家属史。O:客观资料(objective data):是医生诊断过程中所观察的病人资料、包括体征、实验室检查,X先等以及病人的态度和行为。A:评估(assessment)是SOAP中最重要、最困难的医生通过询问,检查获得的主、客观资料;通过综合分析,对问题进行全面评估。P:计划(plon)是针对病人的健康问题所制订的处理计划,包括诊断计划,治疗计划,病人指导等。,就诊记录(问题描述、病程

2、记录)SOAP的形式S:代表病人主观资料(Subjective data):主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、担心忧虑、疾病史、家族史和社会生活史等。医生对以上情况的描述要求尽量使用(或贴近)病人的语言。,POMR的核心部分,是病人每次就诊情况的记录,0:代表客观资料(Objective data):观察者(一般指医生)用各种方法获得的各种真实的资料。包括体检发现、生理学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果,以及医生观察到的病人的态度、行为等。,A:代表对健康问题的评估(Assessment)评估是问题描述中的最重要的一部分。完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。评价不同于以往的以疾病为中心的诊断,其内容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问题,未明确原因的症状和/或主诉所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来命名。基层医疗国际分类系统(ICPC),P:代表对问题的处理计划(Plan)处理计划是针对问题而提出的,体现以病人为中心、预防为导向,以及生物心理社会医学模式的全方位考虑,而不仅限于开出药物。计划内容一般应包括诊断计划、治疗策略(包括用药和治疗方式)、对病人的教育等。,

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