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1、第三章 循环系统疾病病人的护理第六节 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理,Company Logo,心肌梗死的心电图改变、治疗要点,难点,冠心病的临床分型心绞痛及心肌梗死病人的身体状况心绞痛发作时的处理心肌梗死的一般护理、病情观察和用药护理心绞痛及心肌梗死的健康指导,重点,Company Logo,定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻塞或（和）因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。,概 述,冠状动脉粥样硬化管腔狭窄,Company Logo,冠心病,概 述,高血压,危险因素,Company Log
2、o,分型 无症状性心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死,概 述,Company Logo,概述,护理评估,护理措施,心绞痛,护 理 诊 断,护理目标,Company Logo,一、概 述,概 念：心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所产生的临床综合征。临床特征：阵发性的前胸压榨性疼痛感，主要位于胸骨后，可放射于心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或含服硝酸甘油后消失。,Company Logo,冠状动脉的供血与心肌的需血失衡导致心绞痛,心肌血液的需求增加,心肌血液的供应减少,发病机制：最基本的病因是冠状动脉粥样硬化,Company L
3、ogo,二、护 理 评 估,Company Logo,(一)健康史,询问病人有无高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病及肥胖等危险因素。有无劳累、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速以及休克等诱发因素。了解病人的年龄、饮食习惯、生活方式、工作性质及性格等。,Company Logo,(二)身心状况,缓解 方式,症状,Company Logo,(二)身心状况,部位：主要在胸骨体上段或中段之后，范围约手掌大小，界限不清，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽和下颌部。,Company Logo,(二)身心状况,性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀割样痛，偶伴濒死
4、的恐惧感，发作时病人常不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。,Company Logo,(二)身心状况,诱因：常由体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟及心动过速等诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在劳累之后。,Company Logo,(二)身心状况,持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在35min内逐渐消失，可数日或数周发作1次，或一日内发作多次。,Company Logo,(二)身心状况,缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油后几分钟内缓解。,Company Logo,(二)身心状况,体征：发作时常有心率加快、血压升高、面色苍白、冷汗，部分病人有暂时性心尖部收缩期杂音、舒张期奔马律及交替
5、脉。,Company Logo,（三）心理社会状况,紧张、焦虑、恐惧或抑郁。,Company Logo,（四）辅助检查,心电图 放射性核素检查 冠状动脉造影 有确诊价值,静息心电图发作时心电图24小时动态心电图监测,Company Logo,（五）治疗要点,1发作时治疗 立即休息；应用作用较快的硝酸酯制剂，硝酸甘油或硝酸异山梨酯。,Company Logo,（五）治疗要点,2缓解期治疗 控制危险因素，避免诱因。使用预防心绞痛发作的药物，如硝酸酯制剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及抗血小板药物等。经皮腔内冠状动脉成形术及支架植入术。行主动脉-冠状动脉旁路移植手术。,Company Logo,主动脉冠
6、状动脉旁路移植,Company Logo,经皮原位冠状静脉动脉化,经皮原位冠状动脉旁路术,Company Logo,三、护理诊断,1.急性疼痛：胸痛 与冠状动脉供血不足导致心肌缺血、缺氧有关。2焦虑 与心绞痛反复发作有关。3.并发症：急性心肌梗死。,Company Logo,四、护理目标,病人能避免各种诱因，疼痛缓解。情绪稳定，焦虑感减轻或消失。,Company Logo,四、护 理 措 施,Company Logo,（一）一般护理,疼痛发作时应立即停止正在进行的活动，不稳定型心绞痛病人，应卧床休息。必要时吸氧。给予低盐、低脂、高维生素和易消化饮食。保持排便通畅，避免用力排便。,Company
7、 Logo,（二）病情观察,注意观察病人胸痛的部位、性质、持续时间及缓解方式。密切监测生命体征及心电图变化。观察有无心律失常、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等的发生。,Company Logo,（三）用药护理,硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12min起效，或硝酸异山梨酯510mg舌下含化，25min起效。硝酸甘油主要有头痛、血压下降，面红及心悸等不良反应。,Company Logo,（四）心理护理,专人守护病人，给予心理安慰，增加安全感。指导病人采取放松技术，缓解焦虑和恐惧。,Company Logo,（五）健康指导,疾病知识指导 教会病人及家属心绞痛发作时的缓解方法。指导病人正确用药，学会
8、观察药物疗效和不良反应。嘱病人随身携带硝酸酯类药物以备发作时急救。警惕心肌梗死。生活指导 嘱病人生活要有规律，保证充足的睡眠和休息。指导病人摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，戒烟。适当运动，控制体重，减轻精神压力。,Company Logo,六、护理评价,病人心前区疼痛是否缓解。是否情绪稳定、焦虑减轻或消失。,Company Logo,概述,护理评估,护理措施,心肌梗死,护 理 诊 断,护理目标,Company Logo,一、概 述,概念：心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。,（右侧冠脉阻塞）,（心肌缺血区）,C
9、ompany Logo,一、概 述,临床特征：持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高及心电图进行性改变，甚至发生心律失常、休克及心力衰竭等。是冠心病的严重类型。,粥样斑块,Company Logo,发病机制：最基本的病因是冠状动脉粥样硬化,（全开放内腔）,（部分开放内腔）,Company Logo,二、护 理 评 估,辅助检查,4,Company Logo,(一)健康史,询问病人有无冠心病危险因素及心绞痛发作史。有无休克、脱水、出血、外科手术及严重心律失常等。有无重体力活动、情绪激动、血压突然升高、饱餐及用力排便等诱因。,Company Logo,先 兆,(二)身心状况,发病前数日有乏力，胸部不适，
10、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。,Company Logo,(二)身心状况,全身症状,休克心衰,症状,症 状,Company Logo,(二)身心状况,疼痛：为最早最突出的症状。持续时间较长，可达数小时或 数日，休息和含服硝酸甘油多 不能缓解。,Company Logo,(二)身心状况,全身症状：发病12天后可有发热、心动过速、白细胞增高及血沉增快等，体温一般在38左右，很少超过39，持续1周左右。,Company Logo,(二)身心状况,胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹部胀痛，与迷走神经受坏死心
11、肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。,Company Logo,室性期前收缩,以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。,(二)身心状况,心律失常：,Company Logo,(二)身心状况,休克：起病后数小时至1周内发生，表现为收缩压低于80mmHg，烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、神志迟钝甚至昏厥。,Company Logo,(二)身心状况,心力衰竭：主要为急性左心衰竭，可在起病最初几日内发生，或在疼痛、休克好转阶段发生。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀及烦躁等，重者出
12、现肺水肿。,Company Logo,(二)身心状况,心浊音界增大。心率增快或减慢；心尖区第一心音减弱；可闻及舒张期奔马律；部分病人出现心包摩擦音。血压下降。出现心律失常、休克及心力衰竭时有相应的体征。,体 征,Company Logo,(二)身心状况,乳头肌功能失调或断裂心脏破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后综合征,并发症,Company Logo,（三）心理社会状况,恐惧或濒死感。焦虑和悲观情绪。家属、亲友对疾病的认识程度 及对病人的态度，直接影响病人的情绪和预后。,Company Logo,（四）辅助检查,心电图检查,实验室检查,冠状动脉造影,放射性核素检查,超声心动图,Company Logo
13、,心电图特征性改变,Company Logo,（四）辅助检查,心电图演变过程呈动态改变,Company Logo,（四）辅助检查,下 壁 心 梗,Company Logo,（四）辅助检查,实验室检查：肌钙蛋白（cTn）I或T 出现和增高血清心肌酶高CK ASK LDH血肌红蛋白增高,Company Logo,（四）辅助检查,超 声 心 动 图 检 查,Company Logo,（五）治疗要点,解除疼痛 再灌注心肌 对症治疗 其他治疗,Company Logo,（五）治疗要点,哌替啶（杜冷丁）肌内注射或吗啡皮下注射。疼痛较轻者可用可待因、罂粟碱。或再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯等。,解除疼痛,Co
14、mpany Logo,（五）治疗要点,再灌注心肌,冠脉介入治疗,溶栓治疗,起病36h最多在12h内,闭塞的冠状动脉再通,心肌再灌注,Company Logo,Company Logo,（五）治疗要点,其他治疗：如抗凝疗法，应用受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂，极化液疗法等。,对症治疗：消除心律失常，控制休克，治疗心力衰竭。,Company Logo,三、护理诊断,1.急性疼痛 胸痛 与心肌缺血坏死有关。2活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。3恐惧 与剧烈胸痛伴濒死感有关。4有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。5潜在并发症 心律失常、心力衰竭和心源性休克。,Com
15、pany Logo,四、护理目标,病人胸痛减轻或消失活动耐力逐渐提高恐惧感减轻或消失，情绪平稳病人能描述预防便秘的措施，排便通畅，无便秘发生,Company Logo,四、护理措施,Company Logo,（一）一般护理,休息与活动,绝对卧床休息,12h,床上行肢体活动,24h,病房内走动,3天,逐步增加活动,45天,Company Logo,饮食护理 在最初23日应以流质为主，以后随着症状的减轻而逐渐过渡到低钠、低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。吸氧 鼻导管吸氧，氧流量为25L/min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。,（一）一般护理,Company Logo,保持大便通畅 了解病
16、人日常的排便习惯、排便次数及形态，指导病人养成每日定时排便的习惯，多食蔬菜和水果等粗纤维食物，无糖尿病者可服用蜂蜜水；每日行腹部环形按摩以促进肠蠕动；遵医嘱给予缓泻剂，必要时给予甘油灌肠；嘱病人便时避免用力，以防诱发心力衰竭、肺梗死甚至心脏骤停。,（一）一般护理,（一）一般护理,Company Logo,（二）病情观察,安置病人于冠心病监护病房(CCU)，监测心电图、血压、呼吸、意识、皮肤黏膜色泽、心率、心律及尿量等。对于严重心衰者还需监测肺毛细血管压和静脉压。备好除颤器和各种急救药品。若发现心律失常、心力衰竭和休克等早期征象应立即报告医师并协助抢救。,Company Logo,（三）用药护理
17、,吗啡或哌替啶：注意有无呼吸抑制、脉搏加快、血压下 降等不良反应。硝酸酯类药物：随时监测血压变化，严格控制静脉输液 量和滴速。溶栓药物：询问病人有无活动性出血、脑血管病等溶栓禁忌证，检查血常规、出凝血时间和血型；溶栓过程中应观察有无过敏反应如寒战、发 热、皮疹，低血压和出血等，严重时应立即终止治疗；用药后监测心电图、心肌酶及出凝血时间。,Company Logo,注意溶栓治疗是否成功：胸痛2h内基本消失。心电图ST段于2h内回降大于50%。2h内出现再灌注性心律失常。血清CK-MB酶峰值提前 出现（14h内）。,（三）用药护理,Company Logo,（四）心理护理,专人守护病人，给予心理支持。,医护人员进行各项抢救操作时，应沉着、冷静、正确和熟练，给病人以安全感。,协助病人和家属提高应对疾病的能力。,Company Logo,生活指导 合理膳食，均衡营养，低饱和脂 肪、低胆固醇饮食，戒烟，适当有 规律的运动，避免剧烈运动。用药指导 嘱病人随身携带“保健盒”。定期 复查。有危急征兆时立即就诊。,（五）健康指导,Company Logo,六、护理评价,病人胸痛是否减轻或消失活动耐力是否增强病人情绪是否稳定大便是否通畅,Thank You!,
