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1、中药的合理应用,北京大学第三医院药剂科杨毅恒82266682,2,背景材料,中成药的概念中成药使用现状,中医理论指导疗效确切、应用广泛的处方、验方、秘方中药材、饮片为原料一定剂型,医院：75%药店,3,中药的合理应用,中医基本理论的特点中成药的合理应用不合理使用情况分析药师的工作,案例：感冒后发烧,首先就会进行病性的判断，是风热还是风寒所致然后再根据伴随的其他症状，判断热邪尚处于表卫阶段还是已经入里。在必要时还要考虑患者所处的环境、当时的季节和天气情况。最后才可以进行“证型”的确定，也就是辨证，并据此提出治则，开出方药。,先测体温。再抽血化验。必须得到了体温、白细胞升高等检查数据后，才能下诊断
2、和进行治疗。,14,5,中医、西医的不同,呃逆不止专家：木瓜-解膈肌痉挛秦伯未：西洋参+沉香 声低、舌红少苔、脉微-气阴两虚 大怒所致-肝气上逆,没有准确的数据但不破坏整体,注重准确的数据,12,7,中医基本理论的特点,中医理论,辨证论治,辨病辨证,整体观念,8,中医基本理论的特点,一、整体观念 中医学认为人体是一个有机整体，各组织器官是不可分割的，功能上互相协调、互相为用，病理上互相影响。同时认为人类生活在自然界中，人体生理功能和病理变化，直接或间接地必然受到自然环境、地理和气候的影响。所以中医在诊断疾病时非常强调整体观念，临床中要根据病情的具体表现，因时、因地、因人制宜，全面考虑，不能孤立
3、的用一个任何症状而概括疾病全面。,9,中医基本理论的特点,二、辨证论治 辨证论治是中医诊断和治疗疾病的基本原则，是中医在治疗疾病中常称的理、法、方、药的高度概括。中医认为同一种病可以包括不同的证，不同的病在其发展过程中可以出现相同的证，因此中医诊治特别强调采用“同病异治”或“异病同治”的方法。,10,中医辨证方法的运用,乙脑流行1954年 石家庄-白虎汤1956年 北 京-白虎汤+苍术,11,同病异治,一、感 冒西医使用中成药：“我一般都用双黄连，药物说明书上写得很清楚，这个药有广谱抑菌抗病毒作用和消炎解热作用。”西医：感冒清热颗粒中医：风寒感冒、风热感冒、暑湿感冒、少阳感冒、体虚感冒,12,
4、同病异治,风寒感冒临床表现主要是初起怕冷较重，发热较轻，头痛无汗，关节疼痛明显，鼻塞声重，流清涕，口不渴，多喷嚏，咳嗽时吐白稀痰，咽痒，疼痛不明显，舌苔白，脉浮紧。辩证的最关键点是病人怕冷较明显，而发烧不甚明显，或是低烧。治疗采用辛温解表，发散风寒。,13,同病异治,1 感冒软胶囊发散风寒，解表之力强，用于风寒感冒之重证；感冒清热颗粒散寒解表之力不及感冒软胶囊，但能兼清里热，宜用于外感风寒内有伏热之证，多用于风寒证感冒初期或轻症。正柴胡饮颗粒主要治疗风寒感冒初期的轻症，但内有伏热的患者不宜应用。体虚有汗的患者慎用感冒软胶囊。,14,同病异治,2 九味羌活颗粒和荆防颗粒均有祛风散寒除湿之功，同可
5、用于外感寒湿表邪。九味羌活颗粒药力较强，兼有清里热之功；荆防颗粒药力较缓。3 感冒软胶囊、葛根汤颗粒、风寒感冒颗粒的方中含麻黄，高血压、心脏病者慎用。,15,同病异治,风热感冒证临床表现可见发热较重，怕冷较轻，有汗不多，头胀痛，四肢痠懒，咳嗽痰黄，咽红肿痛，口干欲饮，舌苔薄黄，脉浮数等。辩证的关键点是发烧，体温较高，怕冷的感觉不是太明显，咽喉、扁桃体红肿而疼痛，口渴想喝水。治疗宜辛凉解表，疏散风热。可以选用的药物有：银翘解毒颗粒、板蓝根颗粒、双黄连口服液，发热较重的可以选用清热解毒颗粒、蓝芩口服液。儿童可以服用小儿感冒颗粒。,16,同病异治,流行性感冒症状与风热感冒相似，临床可见发病快，病情重
6、，高热，寒战，头痛剧烈，肢体酸痛，疲倦无力，舌质红，苔黄，脉浮数有力等症状。治疗宜清热解毒，疏风透表。可选用清热解毒颗粒、抗病毒颗粒、清开灵颗粒等,17,同病异治,1 羚翘解毒丸解毒退热力强，用于风热感冒热象较重者；银翘解毒颗粒为辛凉平剂，较为常用，对于急性扁桃体炎、麻疹、乙型脑炎、腮腺炎初起阶段，表现为风热症状的都可服用；风热感冒颗粒利咽止痛明显，风热咽痛者最宜；桑菊感冒颗粒药力较缓，适用于风热感冒较轻证。,18,同病异治,2 银黄颗粒、双黄连口服液、板蓝根颗粒均有清热解毒之功。双黄连口服液、银黄颗粒清热解毒的力量较强，治疗外感风热毒邪引起的发热，咽喉疼痛；板蓝根颗粒还可作为病毒性疾病的预防
7、用药。,19,同病异治,3 抗病毒颗粒和清热解毒颗粒均可用于病毒性感冒。抗病毒颗粒尤宜于热毒上扰，咽喉肿痛明显者；清热解毒颗粒清热泻火之力强。,20,同病异治,4 注意事项：瓜霜退热灵胶囊不宜久服。孕妇忌服。维C银翘片含对乙酰氨基酚，勿再重复应用西药含有对乙酰氨基的退烧药 清热解毒颗粒：孕妇忌服。抗病毒颗粒：孕妇禁用。,21,同病异治,风寒感冒：恶寒重，发热轻，可以用感冒清热颗粒；风热感冒：发热重，恶寒轻，可以用银翘解毒颗粒、双黄连；暑湿感冒：一般在暑期发生，虚汗，恶心，可以用藿香正气水、保济口服液等；少阳感冒：往来寒热，伴有口苦，不欲饮食等证，代表药小柴胡颗粒；体虚感冒：反复感冒，恶寒重，发
8、热，肢体倦怠，代表药参苏散,22,同病异治,暑湿感冒多因暑季炎热，乘凉饮冷，或裸体露宿，阳气被阴寒所遏，导致外感风寒，内伤湿滞之病。症见恶寒发热，头痛头胀，胸膈痞满，腹痛肠鸣，呕吐腹泻，身乏无力，口淡无味，食欲不振等。辩证要点一是发病季节在夏季，二是表现为头昏胀重，胸闷泛恶。,23,同病异治,治疗采用芳香化浊，和中解表的方法藿香正气软胶囊、保济口服液、十滴水藿香正气软胶囊主要应用于外感风寒，内伤湿滞的暑湿感冒或胃肠型感冒，有恶寒发热，呕吐泄泻等症状，对于暑热感冒、风热感冒或湿热霍乱者是忌服的。可引起过敏反应、心动过速、急性荨麻疹、过敏性药疹等不良反应。,24,同病异治,少阳感冒多因外感风寒后，
9、病邪停留于少阳经所致。临床可见寒热往来，口苦咽干，胸胁苦满，心烦喜呕，舌边尖红，苔薄白，脉弦等。辩证要点是一会怕冷，一会发烧，往来发作，还有肝经郁滞的特点，如口苦、不欲饮食等。治疗时采用和解少阳法。代表药是小柴胡片。,25,同病异治,药物应用要点：适用于外感兼脾气虚弱。对于肝火偏盛或肝阳上亢者忌服,26,同病异治,体虚感冒是以反复感冒为特征。一般以气虚感冒为多见。病因是由于素体气虚，复感外邪所致。症见恶寒较重，发热，鼻塞流涕，头痛无汗，肢体倦怠乏力，咳嗽咯痰无力，舌质淡，苔薄白，脉浮。辩证要点：平常体质虚弱，反复感冒是最重要的特点。治疗采用益气解表。代表中成药是玉屏风颗粒,27,同病异治,二、
10、咳嗽有寒热之分风寒咳嗽，因风寒之邪外来，肺气郁闭不得宣通，宜用通宣理肺丸、镇咳宁胶囊，宣肺解表，风热咳嗽，因风热犯肺，肺尖清素不能宣降，宜用止咳青果丸或二母宁嗽丸清热化痰止咳。肺热咳嗽者可选用羚羊清肺丸、牛黄蛇胆川贝液,28,同病异治,三、呕吐夏季着凉所致的可选用藿香正气胶囊；因食积内停引起的，选用保和颗粒；因脾胃虚弱产生的，选用香砂六君子丸。,29,同病异治,四、耳鸣、耳聋肝胆火旺-当归龙荟丸伴有头晕目眩、大便秘结、脉弦滑肝肾阴虚-六味地黄丸或左归饮伴有五心烦热、盗汗、舌红、脉细数,30,异病同治,补中益气妇科：子宫脱垂外科：肛门脱出消化科：胃下垂,脾气虚弱，中气下陷，不能升举,补中益气丸,
11、健脾益气，升阳举陷,31,异病同治,龙胆泻肝高血压、急性黄疸型肝炎、急性膀胱炎、带状疱疹头晕目赤，耳鸣耳聋，胁痛口苦，尿赤，湿热带下清利肝胆湿热,32,异病同治,高血压,糖尿病,冠心病,肿瘤,更年期综合征,肾炎,六味地黄滋阴补肾,六味地黄,33,中药的配伍关系,古代医家把各种配伍关系概括为七情 单行（应不属于药物配伍）相须 相使相畏 相杀相恶 相反,34,中药的配伍关系,相须：功用相似的药物配合，可增加疗效。如黄柏与知母可增强滋阴降火作用、二冬膏可增强滋阴润肺、止咳化痰作用。相使：功效有某些共性的药物合用，一药为主，一药为辅，辅药加强主药的作用。黄芪使茯苓，茯苓能增强黄芪补气利尿的作用。,35
12、,中药的配伍关系,相畏：一种药物能抑制另一种药物的毒性或烈性。如生姜能制半夏、天南星的毒，所以半夏、天南星畏生姜。相杀：一种药物能消除另一种药物的毒性反应。绿豆能杀巴豆毒；防风能杀砒霜的毒。,36,中药的配伍关系,相恶：两种药物配合应用后，一种药物可减弱或牵制另一种药物的药效。如莱菔子能减低人参的补气作用，所以人参恶莱菔子。相反：两种药物合用以后可产生不良反应或剧毒作用。如甘草反芫花、甘遂。如十八反、十九畏。,37,中药的配伍禁忌,中药配伍使用后可产生协同、抑制和对抗作用。对抗作用是指两种药物同用后，可能产生对人体有害的作用，即配伍禁忌。如著名的十八反、十九畏等歌诀。,38,“十八反”歌诀,本
13、草明言十八反，半蒌贝蔹及攻乌。藻戟芫遂俱战草，诸参辛芍叛藜芦。,39,川乌、草乌、附子不宜与贝母、半夏、白芨、白蔹、瓜蒌同用。甘草不宜与大戟、甘遂、芫花同用。藜芦不宜与人参、人参叶、西洋参、党参、苦参、丹参、玄参、北沙参、南沙参及细辛、赤芍和白芍同用。,40,“十九畏”歌诀,硫磺原是火中精，朴硝一见便相争。水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧。巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情。丁香莫与郁金见，牙硝难合荆三棱。川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂。官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺。,41,中成药配伍,中成药与中药汤剂配伍中成药与中成药配伍中成药与中药引经配伍中成药与西药配伍,42,中成药与中药汤剂配伍,如肝气郁
14、结合并血虚痛经、月经不调等病症可用中成药逍遥丸配伍中药汤剂当归补血汤，疗效较好,43,中成药与中成药,肾阳虚证可用附子理中丸配伍参茸卫生丸；而功能不同中成药配伍使用可以治疗有合并症疾病，如气血两虚中气下陷所致头昏、乏力、脱肛等可选用复方阿胶浆配伍补中益气丸治疗阳虚夹湿之泄泻时用附子理中丸配伍健脾丸；,44,中成药与中成药,高血压证属肝肾阴虚、风阳上扰者，脑立清与六味地黄丸联合用药脑立清：磁石、代赭石、怀牛膝、珍珠母等，平肝潜阳降逆六味地黄：熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻，滋补肝肾之阴,45,中成药与中成药,药流后出血的常规治疗方案是益母草颗粒和妇血康颗粒联合用药益母草颗粒：收缩子宫，
15、促进子宫腔内残留组织、积血排出妇血康颗粒：活血化瘀、祛瘀止血,46,中成药与中成药,防治心脑血管卒中-牛黄清心丸牛黄解毒丸柏子养心丸变寒凉与温补为平补养心益气而不燥清心凉窜而不寒,47,中成药与中药药引配伍,活络丹、醒消丸、跌打丸、七厘散等可用黄酒送服。藿香正气丸、附子理中丸等可用姜汤送服。六味地黄丸、大补阴丸等可用淡盐水送服。至宝锭用焦三仙煎汤送服。银翘解毒丸用鲜芦根煎汤送服。川芎茶调散用清茶送服。四神丸、更衣丸用米汤送服。,48,中西药配伍,1 注意含有西药成分的中成药抗感冒药：对乙酰氨基酚、马来酸氯苯那敏、维生素C、乙酰水杨酸补益药：维生素E、维生素B、谷维素、硫酸亚铁降压药-珍菊降压片
16、含有盐酸可乐定和氢氯噻嗪,49,中西药配伍,消化用药：碳酸氢钠、氢氧化铝、氧化镁、碳酸镁、甲氧苄氨嘧啶、呋喃唑酮等治糖尿病药：格列本脲（消渴丸、消糖灵胶囊）止咳平喘药：麻黄碱、克仑特罗、氯化铵、马来酸氯苯那敏心脑血管药：维生素C,50,中西药配伍,肝胆用药：碳酸钙、胆酸钠理气、理血药：硫酸亚铁、碳酸钙五官科用药：马来酸氯苯那敏儿科用药：对乙酰氨基酚、氯化铵、维生素D2、葡萄糖酸钙外用药：维生素A、维生素E,51,中西药配伍,2 中西药相互作用机制合理联用药效学协同增效降低西药的不良反应不合理联用降低药物疗效产生或增加不良反应,52,合理联用,甘草与氢化可的松-减少激素用量芍药甘草汤与解痉药麻黄
17、与青霉素-细菌性肺炎茵陈蒿汤与利胆药补中益气汤与抗肿瘤药黄连、黄柏、葛根与抗生素丹参注射液、黄芪注射液与低分子右旋糖酐同用，提高心肌梗死的抢救率,53,合理联用,六味地黄与激素逍遥散保肝，可减轻抗痨药肝损害柴胡桂枝汤可减少抗癫痫药的用量及肝损害、嗜睡等副作用氯氮平治疗精神分裂症-流涎，石麦汤（生石膏、炒麦芽）使流涎消失率82.7%碳酸锂治疗白细胞减少，但胃肠道反应大，同时用白芨、姜半夏、茯苓可减少胃肠道反应,54,中药与西药配伍,百令胶囊与依那普利配伍使用，缓解低蛋白血症，使作用增强抗肿瘤氟尿嘧啶、环磷酰胺与中成药强力升白片配伍使用，可减轻抗肿瘤药物降低白细胞的副作用生脉注射液联合奥沙利铂应用
18、抑瘤效果加强、免疫功能提高，毒副反应减少在用链霉素的同时服用骨碎补或含有骨碎补的中药,可减轻或消除链霉素的不良反应,55,不合理使用中成药,1 不辨证用药2 望文生义用药3 剂量过大4 用药时间过长5 中成药之间不合理配伍6 中西药之间不合理配伍,56,不辨证用药,固本咳喘片的主要成分是四君子汤，作用为益气固表，健脾补肾，主要用于脾虚痰盛、肾气不固所致的咳喘，对外感或肺热及阴虚引起的咳喘是禁用的。但是有医生一看可以治疗咳喘，不进行辨证，不管是外感咳喘还是内伤咳喘皆用此药，致使部分患者病情加重。,57,不辨证用药,活络丹由制草乌、制川乌、制附子、羌活之类有毒辛燥之品组成，用于治疗风寒湿痹证，但可
19、使血虚受风所致的关节痛、手足麻木的患者更易伤血分。针对这种病证正确治疗方法是选用正天丸以达疏风活血，养血平肝，通络止痛之效用，或选用加减当归四逆汤治疗产后血虚生风所致痹症。,58,不辨证用药,失眠阴血亏虚引起心失所养，心火偏旺所致的失眠，大便干燥-天王补心丹由心脾两虚所致的头晕心悸，多梦易惊，健忘失眠-归脾丸,59,不辨证用药,针对中风患者，西医往往不分急性期还是恢复期，自始至终施用再造丸、大活络丹之类耗津伤阴的中成药。而中风病人的病因如为肝阳上亢，急性期应使用熄肝风、平肝阳的中药心脑舒通胶囊等，误用再造丸、大活络丹就等于煽动肝阳，火上加油，不可收场。,60,不辨证用药,有病例报道，某患者只因
20、劳累就要求应用较大剂量的生脉注射液，而医生未认真辨证后按照患者要求开方，最终导致药物性肝损害有这样一句顺口溜“发烧用清开灵针，感染用双黄连粉针，心血管病用香丹针”最能说明不辨证用药的情况。,61,不辨证用药,不少患者到药店选择和自己临床症状相符的药物长期服用，如因自认为是“肝火旺”就服用龙胆泻肝丸;腰酸关节痛就购买壮骨关节丸;泌尿系结石就服用排石冲剂，既不知道疗程也不掌握剂量，长期服用引起许多不良反应。,62,不辨证用药,大黄蛰虫丸是由熟大黄、土鳖虫、水蛭、虻虫、蛴螬、干漆组成。功能为活血破瘀，通经消痞。用于瘀血内停，腹部肿块，肌肤甲错，目眶黯黑，潮热羸瘦，经闭不行。为中药破血消癥之峻药，破血
21、之力甚强，善治经闭不通，癥瘕痞块，肌肤甲错等瘀血内停重症。,63,不辨证用药,乳腺增生按中医辨证一般分为肝郁气滞型、冲任失调型、痰瘀互结型、肝肾阴虚型等四种。若乳腺增生病机为气滞血瘀、痰凝上扰，主要的症状为乳房痞疜肿块、结节、肌肤甲错、淤血内阻者，则应用大黄蛰虫丸尚属合理。,64,不辨证用药,病例-高血压 脉络宁1周-头痛难忍-清开灵,头晕肢麻、心烦易怒、失眠舌质红、苔腻稍黄、脉弦滑,养阴活血,扩张血管,清热化痰平肝潜阳,痰热蕴结，肝阳上亢,65,不辨证用药,病例-高血压、上呼吸道感染黄芪注射液-头昏恶心纳呆-菖郁温胆汤 葛根注射液,头昏、周身酸痛、舌质暗、苔黄厚腻、脉弦滑,健脾益气，利湿,实
22、证及阴虚病人忌用,化湿祛痰清热，活血化瘀,66,不辨证用药,藿香正气水-解表化湿、止泻止吐治疗暑湿感冒：中暑头痛、胸满腹痛、呕吐泄泻一产妇因产后饮食不当,自觉上腹部胀满微痛,自服藿香正气水导致大汗淋漓不止。,67,望文生义用药,肾气丸治疗肾炎；肾气丸治疗肾阳不足证症见腰痛脚软，小便不利或反多肥儿丸当成滋补药；为驱蛔消积之品人参再造丸就作为滋补强身药；治疗关节筋骨酸痛，手足四肢麻木，手脚拘挛或中风引起的半身不遂，口眼歪斜等症,68,望文生义用药,羚羊清肺丸、养阴清肺丸、清肺抑火丸肺胃热盛证：-羚羊清肺丸阴虚燥咳证：咽喉干痛，干咳少痰或痰中带血-养阴清肺丸痰热阻肺证：咳嗽，痰黄粘稠，口干咽痛，大便
23、干燥-清肺抑火丸,69,用药剂量过大,中成药致肝损害一名3个月大的婴儿因服用七珍丹死亡。七珍丹的主要成分有麝香、蟾酥、沉香、天麻、全蝎和僵蚕等。一般不用于3月以内的婴儿。说明书注明半月服用一次，但此患儿每日服56粒，共服3月，共计500粒，最终肝功衰竭导致死亡。,70,用药剂量过大,中成药致肝损害服用增生平（含有黄药子成分）开始两周上限剂量服用，第三周超剂量服用，后出现肝损害。,71,用药剂量过大,中成药致肾损害一例5岁儿童，因车祸致颅脑损伤，静滴-七叶皂苷钠注射液，导致急性肾功能衰竭用量为5 mg/日，用药7天累计剂量35 mg药品说明书推荐剂量为3.2 mg/日，患儿所用药品剂量超出了正常
24、剂量，最终导致急性肾功能衰竭。,72,用药剂量过大,中成药致肾损害一名6岁儿童，体重25 kg，因患急性阑尾炎，静滴-七叶皂苷钠注射液，导致肾功能衰竭用量为15 mg/日，用药3天累计剂量45 mg根据其年龄、体重正常剂量应为5 mg/日，超过了正常剂量的3倍，导致肾功能衰竭,73,用药剂量过大,2例小儿超剂量服用六神丸导致过敏性休克小儿中成药不良反应120例分析,74,用药剂量过大,牛黄解毒片：人工牛黄、雄黄、石膏、大黄、黄芩、桔梗、冰片、甘草。用于火热内盛引起咽喉肿痛，牙龈肿痛，口舌生疮，目赤肿痛等病症。说明书中的用法用量为一次3片，一天23次。处方剂量为每次6片，每天3次。,75,用药剂
25、量过大,牛黄解毒片中含有0.033g的雄黄成人每日服用雄黄最大量约为0.3g。中华人民共和国药典2005版：每次不得超过0.050.1g，,76,用药剂量过大,在长期大剂量服用的情况下会导致因砷中毒所引起的不良反应，表现在消化系统、泌尿系统、血液系统、呼吸系统、神经系统、皮肤等等，严重可引起休克，危及患者的生命。,77,用药剂量过大,对照标准：药品说明书及中药注射剂学的用药方法及用药规定统计来源：39例统计结果：11例属于用药剂量大或药液浓度高，比例为28%，其中包括双黄连3例，柴胡2例，川芎嗪、复方丹参、丹参、脉络宁、清开灵、葛根素各1例。,王德才,张玲,李爱珍.中药注射剂致死亡39例文献分
26、析J.药物流行病学杂志,2004,13(2):77.,78,用药剂量过大,河南省20042005年发生中药注射剂不良反应3414例，涉及66个品种。其中超出药品说明书用量占总数的21.38%，儿童超剂量用药占总数的39.76%。,79,用药剂量过大,从我院上报的药物不良反应报表中也可得到印证：从2001年至2005年由中药注射剂引起的不良反应共22起，其中超量使用的有10起，占45%。血栓通注射液说明书中静脉注射用量一次2-5ml，但某些医生一次用量可达到15ml。,80,用药时间过长,中成药致肝损害：由服药时间过长造成肝损害的病例占全部病例的55%。在1例死亡病例：80岁的男性，服补肾益寿胶
27、囊两年，加服哮喘丸两月，抢救无效，死于肝性脑病。补肾益寿胶囊中含有何首乌，何首乌长期应用可致肝损害，该患者年龄较大，肝肾功能已减退，解毒能力降低，长期服药后又合并用药，结果导致死亡。,81,用药时间过长,速效感冒丸致血尿一56岁女性因反复感冒服速效感冒丸4个月，每次2粒，每日34次，其后感身体不适，疲乏无力，尿呈茶水样，无尿痛、尿急等症状。尿常规示：红细胞，白细胞，腹部B超、双肾CT及全身检查皆无异常初步考虑为尿路感染，给予氧氟沙星，中药八正散加减。治疗痊愈一位60岁男性，因头痛、头晕每日服速效感冒丸34粒，连续服用2个月，后发现尿呈茶水色，无尿痛、尿急等症状，停服速效感冒丸后治愈。,82,用
28、药时间过长,复方大青叶片致药物依赖一53岁女性，因头痛，畏寒，怕风，全身不适，伴心慌，曾被本村保健站诊为感冒，先后给予三种抗生素静滴症状好转，但经常反复发作。自服大青叶片6片，每日3次。服药后微汗出，全身舒适，症状缓解。自此每日服用，并逐渐加至每次服8片，连续服用1年每日晨起必须先服大青叶片，如不服药即感畏寒，怕风，心慌，全身肌肉颤抖，不能站立，在室内也必须着棉帽、头巾，生活不能自理，服药后尚能起床及进行轻微的日常活动查体：心率100次/min，EKG示窦性心动过速，其余检查均正常,83,用药时间过长,复方大青叶片致药物依赖初步考虑为更年期综合征，药物依赖。治以调节植物神经药物，小柴胡汤加减,
29、并嘱其逐渐将大青叶片减量，适当户外活动，保持心情舒畅。治疗8 个月后，症状基本消失，停服大青叶片，生活完全自理。,84,中成药之间不合理配伍,重复用药复方丹参滴丸组成：丹参、三七、冰片速效救心丸组成：川芎、冰片可以行气活血，祛瘀止痛。治疗气滞血瘀型冠心病。,85,中成药之间不合理配伍,一张处方中：复方丹参滴丸和速效救心丸在临床应用中使用其中一种即可。含有冰片，冰片不能过量使用，由于冰片药性寒凉，服用量过大易伤人脾胃，导致胃痛胃寒。,86,中成药之间不合理配伍,活血化瘀药重复用脑心通、血栓心脉宁、消栓通络胶囊、心脑康、通心络、丹参滴丸、活血通脉、舒胸胶囊、血塞通丹参、川芎、三七、地龙、水蛭、红花
30、-不仅作用相同，而且里面的配方大同小异。无论是对脑微循环的梗阻或栓塞，冠状动脉的梗塞或狭窄，还是周围血液循环障碍，都具有一定的疏通和改善作用,87,中成药之间不合理配伍,配伍禁忌尿毒清冲剂和金匮肾气丸尿毒清冲剂中含有半夏金匮肾气丸中含有附子违反了中药十八反,88,中成药之间不合理配伍,大活络丹、尪痹冲剂、天麻丸-风寒湿痹证-附子川贝枇杷露、蛇胆川贝液、通宣理肺丸-止咳化痰-川贝、半夏,89,中成药之间不合理配伍,郁金-利胆排石片、胆乐胶囊、胆宁片丁香-六应丸、苏合香丸、妙济丸、紫雪,90,中成药之间不合理配伍,有毒药物叠加大活络丹天麻丸-附子朱砂安神丸天王补心丹-朱砂,91,中成药之间不合理配
31、伍,功效相反附子理中丸-温中散寒，治疗脾胃虚寒所致的胃脘痛、呕吐、腹泻牛黄解毒片-清热解毒，性质寒凉，治疗火热毒邪炽盛于内而上扰清窍者附子理中丸黄连上清丸金匮肾气丸牛黄解毒片,92,中成药之间不合理配伍,一张处方中同时开具仙灵骨葆胶囊感冒清热冲剂Vc银翘片仙灵骨葆胶囊说明书明确说明重症感冒不宜服用。,93,中成药之间不合理配伍,仙灵骨葆胶囊中含有淫羊藿、续断、补骨脂三味温补肾阳的药物。如果感冒期间服用，内热未除，加之补益药，导致“闭门留寇”，感冒不仅不能好转反而加重。,94,不合理联用,含雄黄类的中成药，不能与硫酸盐、硝酸盐、亚硝酸盐及亚铁盐类西药合服含钙较多的中药或中成药，如石膏、龙骨、牡蛎
32、、珍珠、蛤蚧及瓦楞子等，不可与洋地黄类、强心苷类药物合用炭类中药不宜与多酶片、胃蛋白酶联用,95,不合理联用,含钙、镁、铁等金属离子的中药，如石膏、瓦楞子、牡蛎、龙骨、海螵蛸、石决明、赭石、明矾等及其中成药，不能与四环素类抗生素联用 不能与异烟肼联用 不能与左旋多巴联用，,96,不合理联用,含鞣质较多的中药及其中成药，如五倍子、地榆、诃子、石榴皮、大黄等，不可与胃蛋白酶合剂、淀粉酶、多酶片等消化酶类药物联用；不可与维生素Bl合用；不可与西药去痛片、克感敏片等同服；不可与四环素类抗生素及红霉素、利福平、灰黄霉素、制霉菌素、林可霉素、克林霉素、新霉素、氨霉素、氨苄青霉素等同时服用；不可与麻黄碱、黄
33、连素、士的宁、奎宁、利血平及阿托品类药物合用；不可与含金属离子的西药如钙剂、铁剂、氯化钴等合用；不能与对肝脏有一定毒性的西药四环素、利福平、氯丙嗪、异烟肼、无味红霉素等联用；不能与磺胺类西药同服,97,临床药师的工作,收集说明书处方分析不良反应收集及文献整理,98,说明书中常用术语,慎用用药时应小心谨慎，使用药物后应注意观察病情变化，若出现不良反应应立即停药。特别是小儿、老年人、孕妇及心、肝、肾功能低下者，尤应慎重从事，但慎用不等于不能使用。,99,说明书中常用术语,忌用避免使用或最好不用。有些患者在服用某些药物后可能引起明显的副作用。,100,说明书中常用术语,忌用但当病情需要不得不使用某些
34、忌用药物时，应当寻找药理作用类似但不良反应较小的其它药品代替。若非用不可时，则须同时应用能对抗或减弱其副作用的药品，将不安全因素减到最低限度。,101,说明书中常用术语,禁用绝对禁止使用。对禁用药品可以说无任何选择余地。因为患者一旦服用，就会出现严重的不良反应或中毒，如中药巴豆、牵牛、麝香、水蛭等药，孕妇绝对禁用。,102,103,104,忌茶水：复方皂矾丸、乌鸡白凤丸、复方阿胶浆、人参健脾丸、参苓白术丸、痛风定胶囊。不易与感冒类药同时服用：人参健脾丸、参苓白术丸、八珍颗粒、知柏地黄丸、补中益气丸、五子衍宗口服液、六味地黄丸、人参归脾丸,105,106,107,108,109,110,不宜长期使用：防风通圣丸、化痔栓、瓜霜退热灵胶囊儿童禁用：化痔栓睡前或清晨服用的中成药：苁蓉通便口服液、枣仁安神进食时同时服的中成药：人参归脾丸回民忌服的中药：新癀片、霍胆丸、大补阴丸、麝珠明目滴眼液、益气维血颗粒、脑立清胶囊、护肝片,111,低血压者慎用：养血清脑颗粒高血压、心脏病患者慎用：连翘败毒丸高血压慎用：补中益气丸糖尿病慎用：保和颗粒、痰咳净片小儿慎用：雷公藤多甙片、左归丸,112,使用中药一定要遵循中医理论在未弄清楚中西药配伍会出现何种情况时，尽量不在一起服用理解中医，了解中药，合理使用中药,113,
