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1、临终关怀 湘乡市人民医院普外科 李胜美,临终关怀（hospice或palliative care）并非是一种治愈方法，而是一种专注 于在患者将要逝世前的几个星期甚至 几个月的时间内，减轻其疾病的症状、延缓疾病发展的医疗护理。,生老病死是人生的自然发展过程，临终是人的生命必经的发展阶段。世界著名文学家莎士比亚曾说：人在临终的时候比他们以往要引人注目。正如夕阳的余晖、乐曲的终了、杯底的美酒一样，留给人的记忆最温馨、最甜蜜、也最久远。让濒死者安详地、舒适地、有尊严而无憾地走到生命终点是临终关怀的意义和最终目的。,濒死和死亡的概念,濒死又称临终，是生命活动的最后阶段死亡（death）传统的死亡概念是指
2、心肺功能的停止。美国布莱克（BLACK）法律辞典将死亡定义为：“血液循环全部停止及由此导致的呼吸，脉搏等身体重要作用的终止。”死亡的社会本质定义：死亡是个体人与社会关系不可逆转的脱离和中断。,死亡的标准,1968年，在世界第22次医学大会上，美国哈佛医学院特设委员会发表报告，提出了新的死亡概念。即脑死亡（brain death），“脑功能不可逆性丧失”作为新的死亡标准，脑死亡即全脑死亡，包括大脑、中脑、小脑和脑干的不可逆死亡。,1无感受性和反应性（unreceptivity and unresponsiticity）对刺激完全无反应，即使剧痛刺激也不能引出反应。,脑死亡的诊断标准,2无运动、无
3、呼吸（no movements or breathing）观察1小时后撤去人工呼吸机3分钟仍无自主呼吸。,3无反射（no reflexes）瞳孔散大、固定，对光反射消失；无吞咽反射；无角膜反射；无咽反射和跟踺反射。,4脑电波平坦（EEG flat）上述四条标准24小时内多次复查后结果无变化，并应当排除两种情况，即体温过低（32.2）和刚服用过巴比妥类药物等中枢神经系统抑制剂的影响，其结果才有意义，即可宣告死亡。,临终的原因,目前人类主要死于循环系统疾病，呼吸系统疾病，癌症。我国1990年开始，癌症死亡率城市居于第一位，农村第二。,临终关怀,定义发展临终关怀的理念临终关怀的组织形式,一、临终关怀
4、的定义,临终关怀(hospice care)又称安宁照顾、终末护理等。指由社会各层次人员组成的团队向临终患者及家属提供的生理、心理和社会等方面的一种全面的支持和照料。,一、临终关怀的定义,目的在于使临终患者的生命质量得以 提高，能够无痛苦、舒适地走完人生 的最后旅途，并使家属的身心得到维 护和增强。,二、临终关怀的发展,现代的临终关怀创始于20世纪60年代，创始人是桑德斯（D.C.Saunders）。1967年桑德斯博士在美国创办“圣克里斯多福临终关怀院”，被誉为“点燃了世界临终关怀运动的灯塔”。,二、临终关怀的发展,1988年7月，我国天津医学院（现天津医科大学）在美籍华人黄天中博士的资助下
5、，成立了中国第一个临终关怀研究中心。,二、临终关怀的发展,中国的临终关怀事业的发展大体经历了三个阶段：理论引进和研究起步阶段宣传普及和专业培训阶段 学术研究和临床实践全面发展阶段,三、临终关怀的理念,以照料为中心 维护人的尊严和权利 提高临终患者生命质量 加强死亡教育以使其接纳死亡提供全面的整体照护,四、临终关怀的组织形式,临终关怀的组织机构 独立的临终关怀院 附设临终关怀病房 居家式临终关怀 癌症患者俱乐部,安乐死,患不治之症的患者在危重濒死状态时，由于精神和躯体的极端痛苦，在患者及 亲友的要求下，经过医生的认可，停止 无望的救治或用人为的方法使患者在无 痛苦状态下渡过死亡阶段而终结生命全
6、过程。分为主动安乐死和被动安乐死两 种。,临终患者的生理评估及护理,临终患者的生理评估肌肉张力丧失 循环功能衰竭 胃肠道蠕动减弱呼吸功能衰竭,知觉改变 意识改变疼痛,临终患者的生理评估及护理,临终患者的身体护理改善呼吸功能减轻疼痛 促进患者舒适 加强营养，增进食欲 减轻感知觉改变的影响 观察病情变化,临终患者的心理评估及护理,临终患者的心理评估：从获知病情到临终整个阶段的心理反应过程总结为五个阶段：否认期（denial）愤怒期（anger）协议期（bargaining）忧郁期（depression）接受期（acceptance）,（一）临终患者的心理评估,否认期（denial）患者不接受所面对
7、的死亡，认为“不可能”、“弄错了”。有的患者得知自己病重将面临死亡，其心理反应是“不，这不会是我，那不是真的！”,（一）临终患者的心理评估,愤怒期（anger）当病情趋于危重，患者否认无法再持续下去时，常表现为生气与激怒，对任何事情都不合意、不满足，往往将愤怒的情绪向医护人员、朋友、家属等接近他的人发泄,或对医院的制度、治疗等方面表示不满，以弥补内心的不平。,（一）临终患者的心理评估,协议期（bargaining）患者期盼能延长生命，认为许愿或做善事能扭转死亡的命运，提出种种要求。为了尽量延长生命，作出许多承诺作为交换条件，出现“请让我好起来，我一定”的心理。此期患者变得和善，对自己的病情抱有
8、希望，能配合治疗。,（一）临终患者的心理评估,忧郁期（depression）患者已不得不面对所患疾病的现实，身体状况恶化，症状明显，因而产生绝望。此期患者产生强烈的失落感，出现悲伤、退缩、情绪低落、沉默、哭泣等反应，要求与亲朋好友见面，希望有人陪伴照顾。,（一）临终患者的心理评估,接受期（acceptance）这是临终的最后阶段。患者已对自己即将面临死亡有所准备，极度 疲劳衰弱，常处于嗜睡状态，感情减退，表现平静。如有的患者在一切的努力、挣扎之后变得平静，产生“好吧，既然是我，那就去面对吧”的心理，接受即将面临死亡的事实，喜欢独处，睡眠时间增加，情感减退，静等死亡的到来。,（二）临终患者的心理
9、护理,否认期（denial）真诚、忠实，不轻易揭露患者的防卫机制，也不欺骗患者。注意维持患者适当的希望，耐心倾听患者的诉说，因势利导，循循善诱，使患者逐步面对现实。经常陪伴在患者身旁，注意非语言交流技巧的使用使他们感受到护理人员给予的温暖和关怀。,（二）临终患者的心理护理,愤怒期（anger）要有爱心、耐心，认真地倾听患者的倾诉，允许患者以发怒、抱怨、不合作行为来宣泄内心的不满、恐惧，同时应注意预防意外事件的发生。给患者提供表达或发泄内心情感的适宜环境。做好患者家属和朋友的工作，给予患者关爱、理解、同情和宽容。,（二）临终患者的心理护理,协议期(bargaining)积极主动地关心和指导患者，
10、加强护理，尽量满足患者的需要。对于患者提出的各种要求，尽可能地予以答应，以满足患者的心理需求。应鼓励患者说出内心的感受，尊重患者的信仰，积极教育和引导。,（二）临终患者的心理护理,忧郁期(depression)给予患者同情和照顾、鼓励和支持，增强信心。经常陪伴患者，允许其以不同的方式发泄情感。创造舒适环境，鼓励患者保持自我形象和尊严。尽量取得社会方面的支持，给予精神上的安慰。密切观察患者，注意心理疏导和合理的死亡教育，预防患者的自杀倾向。,（二）临终患者的心理护理,接受期(acceptance)主动地帮助患者了却未完成的心愿。尊重患者，不要强迫与其交谈。给予患者安静、舒适的环境，减少外界干扰。
11、加强基础护理，减轻患者的压力。,临终患者家属的护理,临终患者家属的心理行为反应临终曲线：这个曲线的长短和形式决定临终的历程，根据临终患者的病情有可能很快急转直下，也可能慢慢延续很长时间，或时好时坏，起伏波动，时间的长短对家属在照护临终患者的心理反应影响非常大。,临终患者家属的护理,临终患者家属的心理压力个人需要的推迟或放弃 家庭中角色与职务的调整与在适应 压力增加，社会性交流减少,临终患者家属的护理,满足家属照顾患者的需要 鼓励家属表达感情 指导家属对患者生活照顾 协助维持家庭的完整性 满足家属本身生理，心理和社会方面的需求,疼痛的概念,疼痛：“是一种与实质上或潜在的组织损伤相关的独立的情感体
12、验，或者类似的损伤。”疼痛是最常见的癌症相关症状之一，也是患者最恐惧的症状之一。癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的治疗及生活质量，是临终关怀所要面临的重要问题之一。,疼痛的护理措施,1、观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围。2、观察患者生命体征的变化，一旦出现剧烈疼痛，应立即报告医生，同时做好抢救准备。3、指导病人减轻疼痛的方法，具体包括：,（1）疼痛时尽量放松，做深呼吸，以胸式呼吸为主。（2）取舒适的体位，减轻疼痛。（3）局部轻轻按摩，缓解疼痛，但切忌不可用力。（4）饮食应选清淡、易消化食物，不宜过饱，少量多 餐。（5）保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。（6）转移注意力，可看些小说、漫画等分散注意力。（7）保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心 听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，提高痛阈。,
